LA TERAPIA DI BASE DELL IPOSURRENALISMO

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1 UPDATE COME GESTIRE L IPOSURRENALISMO LA TERAPIA DI BASE DELL IPOSURRENALISMO Renato Cozzi SC Endocrinologia Ospedale Niguarda Milano dr.renatocozzi@gmail.com

2 Iposurrenalismo primitivo deficit di glicocorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni prevalenza: 100/milione/anno Incidenza: 5/milione/anno Iposurrenalismo secondario («centrale») deficit di glicocorticoidi prevalenza: /milione Incidenza: 20/milione/anno

3 Iposurrenalismo primitivo Autoimmune (> 50%) Infettivo Micobatteri Batteri (meningococco, Hemophilus influenzae); Micosi; Virale (HIV, herpes simplex, cytomegalovirus) Terapia anticoagulante; DIC Post-chirurgico (surrenectomia bilaterale) Chirurgia oncologica Ipercorticosurrenalismo Nefrectomia radicale Genetico Infiltrativo Metastasi surrenalica bilaterale Linfoma Emocromatosi, amiloidosi Da farmaci Chetoconazolo Mitotane Metirapone

4 Iposurrenalismo secondario Iatrogeno (terapia steroidea per os/im/ev; inalatoria; pomate; cortisonici esogeni) Adenomi ipofisari non funzionanti Malattia di Cushing Craniofaringioma Metastasi ipofisarie Chirurgia ipofisaria, radioterapia Sindrome di Sheean Ipofisiti Malattie granulomatose ESA, trauma cranico Meningite tubercolare Apoplessia ipofisaria

5 Maggiore morbilità Complicazioni cardiovascolari osteoporosi Maggiore mortalità Iposurrenalismo acuto ( /100 paz/anno) Tutte le cause (> 2 volte) Complicanze infettive Malattie respiratorie Neoplasie maligne QOL ridotta/ridotta capacità lavorativa

6 Mortality in Addison disease and DMT2 Addison + diabetes Addison disease Control subjects

7 GC e osteoporosi Glicocorticoidi: Inibiscono gli osteoblasti Stimolano gli osteoclasti Inibiscono assorbimento intestinale di calcio BMD ridotta Correlazione inversa tra dose di GC e BMD/ markers formazione ossea Tipo di GC (long acting vs OHC/CA) Aumento di fratture (6.9% vs 2.7%)

8 Insufficienza surrenalica secondaria: mortalità Aumento: GHD Ipopituitarismo Ipogonadismo Iposurrenalismo (> 7 volte pz giovani) Craniofaringioma

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13 Production rate del cortisolo In passato: mg/m 2 superficie corporea mg/die cortisone acetato mg/die idrocortisone Ora: mg/m 2! dosi più basse!

14 Steroidi e loro potenze relative Durata d azione (ore) Attività Glico corticoide Attività Mineral corticoide Dosaggio disponibile Idrocortisone mg Cortisone acetato mg Prednisone /5 mg Desametasone ,5 mg Betametasone ,5 mg Fludrocortisone ,1 mg

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18 Farmaci e alimenti interferenti con OHC e CA

19 Terapia sostitutiva mineralo-attiva (9α-fludrocortisone) Indispensabile (PA, equilibrio idroelettrolitico) Al mattino Individuale (equilibrio idro-elettrolitico) Dose giornaliera: µg/die, mattino Dosi maggiori (500 µg/die) in bambini, giovani adulti, ultimo trimestre di gravidanza

20 Management dell insufficienza corticosurrenalica primitiva: Questionario 9 items (risposta multipla) Inviato a: Soci SIE Risposte da: 39 Endocrinologi dedicati Altomare Ambrosi Appetecchia Arecco Arnaldi Arosio Arvat Baldelli Balercia Barbaro Barnabei Bertello Be4erle Borre4a Calogero Ciccarelli Corsello Cozzolino Deiana Della Casa Fallo Falorni Furlani Garrapa Gro4oli Lucatello Luci Mannelli Morelli Opocher Pecori Giraldi Peri Reimondo Romanelli Rota Scaroni TremenCno Velardo Zuppi

21 Management dell insufficienza corticosurrenalica primitiva: terapia con idrocortisone A. Nessuno B. Meno del 20% C. Tra il 20 ed il 50% D. Oltre il 50% A B C D

22 Management dell insufficienza corticosurrenalica primitiva: dosi di idrocortisone A mg/die B mg/die C mg/die D mg/die A B C D

23 Idrocortisone a rilascio modificato

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27 ACTH e cortisolo (media±sem) durante HC, PL 1 mese e 12 mesi ACTH (pg/ml) HC PL 1 mese PL 12 mesi ** ( HC * p<0.05 (vs ( 0 ** p<0.05 (vs tempo 0 * * Tempo (min) Tempo (min) Tempi (min) 30 cortisolo (µg/dl) Tempo (min) Tempo (min) Tempo (min)

28 Addison QoL Item 1 Item 2 Item 4 Item 8 Item 25 Item 28 Item 29 HC 3.8± ± ± ± ± ± ±0.3 3 mesi 3.9± ± ± ± ± ± ± mesi 4.4± ± ± ± ± ± ±0.2 Item 1 (I feel good about my health), item 2 (I can keep going during the day without feeling tired), item 4 (I have to struggle to finish jobs), item 8 (I feel rested when I wake up in the morning), item 25 (my ability to work is limited), item 28 (I feel full of energy), item 29 (I feel ( fit physically (%) Addison QoL ( ) durante HC ( ), PL 3 mesi ( ) e 12 mesi 60 "health(items1, 28and29)" 4 "vitality(items2, 8and28)" 1.5 "job(item4and25)" AdisonQoL(%) 20 AdisonQoL(%) 1 AdisonQoL(%) pz 4 pz 3 pz 5 pz 2 pz 1 pz

29 Compliance Circa il 93% dei pazienti ha preferito il PL rispetto HC (14/15 pz dopo 6 mesi, 10/11 pz dopo 12 mesi). Nessun paziente ha finora sospeso la terapia. PL è simile ad HC PL è meglio di HC PL 1 mese PL 3 mesi PL 12 mesi

30 Valutazione della terapia sostitutiva con GC Clinica Benessere, dose di farmaco Peso corporeo, PA QOL Indiretta Elettroliti/osmolarità pl Glicemia Creatinina Emocromo Colesterolo Diretta Cortisolemia (totale/libero), prelievo singolo o multipli Cortisoluria/24 h Cortisolo salivare ACTH

31 ADDIQol Mai Quasi mai Qualche volta Il più delle volte Quasi sempre Sempre Mi sento bene Posso andare avanti tutto il giorno senza stancarmi Le normali attività giornaliere mi stancano Mi devo sforzare per completare il mio lavoro Mi devo forzare per fare le cose Perdo il filo del discorso Dormo bene Quando mi sveglio al mattino mi sento riposato Mi devo alzare la notte per andare in bagno

32 IPOSURRENALISMO CENTRALE

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36 In conclusione Iposurrenalismo Primario (IP) e Secondario (IS): due entità differenti IS richiede dosi di GC minori che IP Attività quotidiana: dose di GC efficace più bassa possibile Fludrocortisone: in IP più largamente e alla dose maggiormente efficace Tailoring della dose Idrocortisone a rilascio modificato: promettente, migliora la compliance del paziente e il profilo metabolico