Gestione del Paziente Critico

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1 Gestione del Paziente Critico Risk Management Problematiche Medico-legali EMS Mission Primaria Gestione efficiente dei pazienti critici Riduzione della mortalità Riduzione degli esiti invalidanti Contenimento dei costi 1

2 Gestione del Paziente Critico Rapido approccio: Triage Gestione generale: Identificazione e gerarchizzazione delle priorità Valutazione/Stabilizzazione ABC -di base - avanzata Gestione specialistica Standard Internazionali Approfondimento diagnostico strumentale Stabilizzazione specifica Gestione del paziente critico Analisi dell errore Identificazione: discostamento dagli standard di gestione ottimale Percorso Errore gestionale Evento negativo Cause: cattiva applicazione od inadeguatezza delle procedure di realizzazione degli standard di gestione 2

3 Gestione del paziente critico Analisi dell errore Regole generali di gestione sanitaria - Metodologia operativa Regole generali di gestione organizzativa - Lavoro di squadra Esempi applicativi - Dolore toracico - Trauma maggiore Gestione del Paziente Critico Triage d accesso Pazienti Critici Identificazione Arresto Funzioni Vitali BLS Alterazione Funzioni Vitali Ispezione/AVPU Interrogatorio: Rischio di Morte/Invalidità Problema Principale Priorità Correlate 3

4 Gestione del paziente critico Metodologia operativa Elezione Rapidità irrilevante Emergenza Rapidità essenziale Valutazione: anamnestica, obiettiva, strumentale Diagnosi Terapia Identificazione Valutazione /Stabilizzazione Step by Step Priorità Procedurali Predeterminate Algoritmi Valutazione Gestione del paziente critico Metodologia operativa Emergenza Finalità: Esclusione/Identificazione del rischio Finalità: Trattamento salvavita Stabilizzazione Elezione Finalità: Diagnosi Terapia definitive 4

5 Valutazione Gestione del paziente critico Metodologia operativa Emergenza Partenza: patologie più rischiose Diagnosi Elezione Partenza: patologie più frequenti Gestione del paziente critico Metodologia operativa Valutazione/Stabilizzazione Emergenza Eccesso Procedurale: non ammesso Ordine Procedurale: rigido e predeterminato regolato da algoritmi Diagnosi/Terapia Elezione Eccesso Procedurale: ammesso Ordine Procedurale: flessibile 5

6 Gestione del paziente critico Metodologia operativa Emergenza Indicazioni alle procedure diagnostiche: Sensibilità e specificità in ordine al quesito Durata Allontanamento dall area protetta Elezione Indicazioni alle procedure diagnostiche: Sensibilità e specificità in ordine al quesito Gestione del paziente critico Metodologia operativa Emergenza Valutazione delle procedure diagnostiche: Correttezza pragmatica in ordine ai processi decisionali richiesti Elezione Valutazione delle procedure diagnostiche: Correttezza oggettiva in ordine alla patologia indagata 6

7 Gestione dei Servizi d Emergenza (Risorse comuni per pazienti critici e non) Valutazione Cod. Rossi Gialli Finalità: Esclusione/Identificazione del rischio Finalità: Trattamento salvavita Stabilizzazione Cod. Verdi Bianchi Impostazione diagnostico/terapeutica essenziale Riferimento a servizi di elezione Gestione dei Servizi di Emergenza (Risorse comuni per pazienti critici e non) Valutazione/Stabilizzazione Cod. Rossi Gialli Eccesso Procedurale: non ammesso Ordine Procedurale: rigido e predeterminato regolato da algoritmi Diagnosi/Terapia Cod. Verdi Bianchi Eccesso Procedurale: non ammesso Trattamento regolato da algoritmi 7

8 Gestione dei Servizi di Emergenza (Risorse comuni per pazienti critici e non) Situazione ottimale Risorse sufficienti per la gestione ottimale di tutti i pazienti Cod. Rosso Cod. Giallo Cod. Verde Triage standard Cod. Bianco Gestione dei Servizi di Emergenza (Risorse comuni per pazienti critici e non) Situazione critica Risorse insufficienti per la gestione ottimale di tutti i pazienti Cod. Rosso Cod. Giallo Cod. Verde Triage standard Cod. Bianco 8

9 Gestione dei Servizi di Emergenza (Risorse comuni per pazienti critici e non) Megaemergenza Risorse insufficienti per la gestione ottimale di tutti i pazienti critici Cod. Rosso Cod. Giallo Cod. Verde Modifica Triage Cod. Bianco Gestione dei Servizi di Emergenza (Risorse comuni per pazienti critici e non) Catastrofe Risorse insufficienti per la gestione sanitaria dei problemi acuti Cod. Rosso Cod. Giallo Cod. Verde Modifica Triage Cod. Bianco 9

10 PS Modello Monospecialistico Gestione Specialistica Ospedale Territorio Gestione generale: - avanzata -di base La gestione del Pronto Soccorso si basa sulla figura dello Emergency Physician, in possesso di tutte le abilità richieste per il trattamento autonomo dei pazienti critici PS Modello Polispecialistico Gestione Specialistica Ospedale Territorio Gestione generale: - avanzata -di base Le abilità richieste per la gestione generale dei pazienti critici vengono ottenute in Pronto Soccorso attraverso la presenza o l immediato intervento di specialisti diversi 10

11 Pronto Soccorso Lavoro In Team Leadership Nei servizi di Pronto Soccorso, proprio per le loro caratteristiche organizzative intrinseche, è frequente l evenienza del lavoro in team; questo comporta di per sé ovvi ed innegabili problemi organizzativi non certo trascurabili; a questi si aggiungono quelli ben più gravi relativi alla gestione della leadership Leadership La responsabilità del paziente è del medico di Pronto Soccorso che sarà il primo chiamato a rispondere in caso di errore La decisione ultima spetta al responsabile del paziente 11

12 Leadership Il Pronto Soccorso è una struttura che lavora ai limiti delle capacità operative, caratterizzata da: - Un input imprevedibile ed incontrollabile - Un output spesso lento e difficoltoso La ridistribuzione continua delle risorse sulla base della quantità e qualità dell afflusso (Triage medico Interno) è competenza e responsabilità del Medico di Pronto Soccorso Non è accettabile la costituzione in Pronto Soccorso di Leadership estemporanee che ne acquisiscano le risorse senza tener conto della situazione generale del momento Leadership 12

13 Leadership La discrepanza fra leadership gestionale ed organizzativa e leadership culturale e tecnica è fonte di conflittualità irrisolvibili Triage d Accesso Dolore Toracico Criteri di accesso: Tutti i dolori non traumatici dalla punta del naso all ombelico (torace, braccia, epigastrio spalle, dorso, collo, mandibole), acuti, non motivati da cause banali evidenti* * Odontalgie, periartrite scapoloomerale, Herpes Zoster, traumatismi ecc. evidenziabili con sicurezza per la presenza di segni di flogosi locale, impotenza funzionale, informazioni anamnestiche suggestive certe. 13

14 Triage d Accesso Dolore Toracico Funzioni vitali alterate Dispnea Perdita di conoscenza Mal di denti Colecistite, Ulcera Periartrite Età > 40 anni F.R.: cardiopatia ischemica F.R.: embolia polmonare F.R.: dissezione aortica Sintomatologia tipica Stato di sofferenza Possibile coesistenza Linee Guida Sanitarie Dolore Toracico 1 O2 terapia Vena Monitor Valutazione funzioni Vitali Alterazione funzioni vitali: Linee Guida Specifiche Anamnesi: SAMPLE OPQRST Esame Obiettivo Mirato SCA e simulatori mortali: Rottura aortica, Embolia polmonare Pericardite, Pneumotorace Simulatori mortali: Linee Guida Specifiche SCA Valutazione: Eleggibilità terapia riperfusionale Standard bioumorali, enzimi cardiaci Coagulazione - ECG 12 derivazioni Rx Torace Stabilizzazione: Ossigeno Aspirina Nitroglicerina - Morfina 10 minuti 14

15 Linee Guida Sanitarie Dolore Toracico 2 ECG 12 derivazioni ST > 2mm (2 der. cont.) BBS nuovo Tiperacute ST prime precordiali ST > 0,5mm (2 der. cont.) T inv. simm. in + der. prec. mod. din. ST-T ST < 0,5mm (2 der. cont.) T inv. App. in R dom. ECG normale Terapia riperfusionale Aspirina Eparina Beta bloccanti Nitrati Aspirina Eparina Inib. Glicoprot. IIb IIIa* Betabloccanti Nitrati Chest Pain Unit Stratificazione del rischio Emergency Room Trauma Team Trauma Center Territorio Triage Emergency Room Trauma Center BTLS 118 ATLS Pronto Soccorso Trauma Team 15

16 Triage d Accesso Pronto Soccorso Trauma Center Trasporti Primari del 118 Completamento della gestione Generale prevista sul territorio (PhTLS/BTLS) Trasporti Secondari del 118 Completamento della gestione Generale in PS periferico (ATLS) PS TC Triage Interno Pronto Soccorso Trauma Center Alterazione Funzioni Vitali Rischio per Tipologia Lesioni Dinamica Fragilità Paziente Attivazione Immediata Sistematica Primary Survey Trasferimento Attivazione Sistematica Primary Survey Passaggio concordato Attivazione facoltativa Primary e Secondary Survey Passaggio facoltativo e concordato 16