Aggiornamento per l'infermiere: diabete e malattie cardiovascolari. a cura di Dr.ssa Elisa Roca

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1 Aggiornamento per l'infermiere: diabete e malattie cardiovascolari a cura di Dr.ssa Elisa Roca

2 Aggiornamento per l'infermiere: diabete e malattie cardiovascolari a cura di Dr.ssa Elisa Roca La stampa di questo documento e' consentita solo per ragioni di studio personali. La riproduzione e circolazione di tale materiale sia in formato Pdf che eventualmente stampato sono protette da diritti d'autore, e quindi vietate. Copyright Prex S.p.A. Via A.Fava, Milano (MI) - info@prex.it -

3 Indice dei contenuti capitolo 01 Introduzione 1 Introduzione 1 Tipi di diabete 1 Diabete mellito di tipo 1 2 Diabete mellito di tipo 2 2 capitolo 02 Epidemiologia 4 Epidemiologia 4 Epidemiologia: proiezioni 4 Epidemiologia e diagnosi 5 capitolo 03 I fattori di rischio 7 I fattori di rischio 7 capitolo 04 Fisiopatologia del Diabete Mellito 8 Fisiopatologia del Diabete Mellito 8 Disfunzione delle beta cellule 8 Secrezione e funzione insulinica - Fisiologia 9 Alterata secrezione insulinica e insulinoresistenza 9 Alterata secrezione insulinica e insulinoresistenza - Cause 10 Danno endoteliale 10 Microangiopatia diabetica 11 Macroangiopatia diabetica 11 capitolo 05 Diagnosi - Segni e sintomi 13 Diagnosi - Segni e sintomi 13 Diagnosi - La glicemia 14 capitolo 06 Le complicanze 15 Le complicanze 15 Retinopatia diabetica 15 Nefropatia diabetica 16 Neuropatia diabetica 16 Malattie cardiovascolari 16 capitolo 07 Diabete e rischio cardiovascolare 18 Diabete e rischio cardiovascolare 18 capitolo 08 Altri fattori di rischio cardiovascolare 19 Altri fattori di rischio cardiovascolare 19 Obesita' 19 Ipertensione arteriosa 19 Dislipidemia 20 Sindrome metabolica 20 Valutazione del rischio cardiovascolare globale 21 capitolo 09 Screening della malattia cardiovascolare 22 Screening della malattia cardiovascolare 22 Note di trattamento della malattia cardiovascolare 22 capitolo 10 Cenni terapeutici del diabete mellito 23

4 Cenni terapeutici del diabete mellito 23 Cenni terapeutici - Dieta 23 Cenni terapeutici - Attivita' fisica 23 Cenni terapeutici - Cessazione del fumo 24 Cenni terapeutici - Antidiabetici orali 24 Cenni terapeutici - Insulina 25 Conclusione del corso 25

5 capitolo 01 Introduzione Introduzione Il diabete e' una patologia nota fin dai tempi antichi. Il termine deriva dall'antico greco e trova le proprie radici nel verbo diabainein ('attraversare')(1), probabilmente riferito al fluire continuo dell'acqua sotto un ponte, ricordando in questo modo il sintomo piu' comune di questa patologia: leccessiva produzione di urina. Con il trascorrere delle varie ere, fino ad arrivare ai nostri tempi moderni la parola 'diabete' si e' modificata. Nel Medioevo fu 'latinizzata' in diabe'te's e Areteo di Cappadocia ( d.c.) aggiunse l'attributo 'mellito' (dal latino, mel: miele, dolce), poiche' le urine ed il sangue dei pazienti diabetici avevano un sapore dolce, caratteristica che sembra nota forse fin dai tempi dagli antichi Egizi(2). Un'altra caratteristica di questa patologia che ha contribuito a coniarne il nome e' stata il sintomo della sete; infatti, nell'antico Giappone (XVIII) il diabete era chiamato Shoukachi (malattia della sete)(3)( ) Il diabete e' una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e alterata quantita' o funzione dellinsulina e/o dei suoi recettori. Linsulina e' lormone, prodotto dal pancreas, che consente al glucosio lingresso nelle cellule e il suo conseguente utilizzo come fonte energetica. Semplicisticamente, si puo affermare che, quando questo meccanismo e' alterato, il glucosio si accumula nel circolo sanguigno. Bibliografia: 1. Bernoville F., Paolo Beck-Peccoz, Diabetes Mellitus pag 7, Jain Publishers, Ahmed AM; History of diabetes mellitus. Saudi Med J. 23: , Kosaka K; History of medicine and changes in concept of diabetes mellitus in Japan. Diabetes Res Clin Pract. s1-s5, 1994 Tipi di diabete Esistono due tipologie di diabete: - diabete insipido: malattia piuttosto rara, causata da un deficit di secrezione dellormone antidiuretico o all'insensibilita' del rene allormone stesso. E' caratterizzata da poliuria e da diminuita capacita' del rene di concentrare le urine. - diabete mellito (DM) (di tipo 1 e di tipo 2), patologia oggetto di questo corso, caratterizzata da iperglicemia causata da insulino-resistenza (bassa sensibilita' delle cellule all'azione dell'insulina) o insulino-deficienza(1). 1 of 26

6 Bibliografia: 1. Kumar Vinay; Fausto Nelson; Abbas Abul K, Cotran Ramzi S, Robbins Stanley L.; Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed, Saunders, , 2005 Diabete mellito di tipo 1 Il diabete mellito di tipo 1 (definito anche 'insulino-dipendente') riguarda circa il 10% delle persone con diabete e in genere insorge nellinfanzia o nelladolescenza. In questa patologia, il pancreas non produce insulina a causa della distruzione delle cellule Beta che producono questo ormone: e' quindi necessario che essa venga iniettata ogni giorno e per tutta la vita. La velocita' di distruzione delle B-cellule e', comunque, piuttosto variabile, per cui linsorgenza della malattia puo' avvenire rapidamente in alcune persone (solitamente nei bambini e negli adolescenti) e piu' lentamente negli adulti (in questi rari casi si parla di una forma particolare, detta LADA La causa del diabete mellito di tipo 1 e' sconosciuta, ma caratteristica e' la presenza nel sangue di anticorpi diretti contro antigeni presenti a livello delle cellule che producono insulina. Questo danno, che il sistema immunitario induce nei confronti delle cellule che producono insulina, potrebbe essere legato a fattori ambientali oppure a fattori genetici. Si potrebbe, quindi, trasmettere una 'predisposizione alla malattia' attraverso i geni che interessano la risposta immunitaria. In corso di una banale risposta del sistema immunitario a comuni agenti infettivi, si scatena anche una reazione anche verso le Beta cellule del pancreas, con la produzione di anticorpi diretti contro di esse (auto-anticorpi). Questa alterata risposta immunitaria causa una progressiva distruzione delle cellule Beta, per cui l'insulina non puo' piu' essere prodotta e si scatena cosi' la malattia diabetica. Per questo motivo, il diabete mellito di tipo 1 viene classificato tra le malattie cosiddette 'autoimmuni', cioe' dovute a una reazione immunitaria diretta contro lorganismo stesso. Tra i possibili agenti scatenanti la risposta immunitaria, sono stati considerati i virus della parotite, il citomegalovirus, i virus Coxackie B, i virus dell'encefalomiocardite. Sono in studio anche altri possibili agenti non infettivi, tra cui sostanze presenti nel latte. Diabete mellito di tipo 2 Il diabete mellito di tipo 2 (definito anche o 'diabete mellito non-insulino-dipendente') e' la forma piu' comune di diabete. La causa e' ancora ignota; il pancreas e' in grado di produrre insulina, ma le cellule dellorganismo non riescono a utilizzarla. In genere, la malattia si manifesta dopo i anni e numerosi fattori di rischio sono stati messi in relazione alla sua insorgenza. Tra questi: - familiarita' per diabete - scarso esercizio fisico - sovrappeso - appartenenza ad alcune etnie. [Approfondimento MODY] [Approfondimento Diabete mellito di tipo 2 e familiarita'] Il diabete di tipo 2 puo' non venire diagnosticato per molti anni in quanto liperglicemia si sviluppa gradualmente. Nelle fasi iniziali i sintomi possono quindi essere sfumati o assenti. Spesso la diagnosi avviene in maniera casuale o in concomitanza di una situazione di stress fisico, quale infezioni o interventi chirurgici (eventi in cui la glicemia tende ad aumentare significativamente e quindi a dare segno di se'). Il rischio di sviluppare la malattia aumenta con leta', con la presenza di obesita' e con la mancanza di attivita' fisica: questa osservazione consente di prevedere strategie di prevenzione 'primaria', cioe' interventi in grado di prevenire linsorgenza della malattia impostando uno stile di vita adeguato che comprenda gli aspetti nutrizionali e lesercizio fisico. 2 of 26

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8 capitolo 02 Epidemiologia Epidemiologia La percentuale di popolazione mondiale affetta da diabete mellito viene stimata intorno al 5%, di cui circa il 90% e' affetta da quello di tipo 2. In Italia la percentuale di individui affetti da tale patologia e' mediamente del 3%. Nel 2002 nei soli USA piuì di 18 milioni di persone sono risultate affette da tale patologia(1). Si calcola che sia malata di diabete mellito una persona ogni 5 di eta' superiore ai 65 anni(2). E' stata rilevata una maggiore prevalenza nel sesso femminile (m: f = 1:1,25). Uno studio sui giovani di anni affetti da diabete mellito di tipo 1 ha registrato una maggiore incidenza nei maschi rispetto alle femmine, forse dovuta a fattori quali gli ormoni sessuali o una diversa esposizione alle tossine ambientali(3). Questa differenza non e' pero' stata confermata da studi successivi(4,5). Si calcola che nel 2005 il diabete mellito interesso' piu' di persone in eta' inferiore ai 20 anni, mentre in eta' superiore ai 60 anni si calcolarono piuì di 12 milioni di casi. In Italia la prevalenza di diabete mellito nelle fasce di eta' inferiori ai 35 anni e' dello 0,5%, al di sopra dei 65 supera il 10%. Il diabete mellito di tipo 1 esordisce in circa la meta' dei casi in eta' inferiore ai 20 anni (proprio per questo in passato veniva chiamato 'diabete giovanile') e piu' frequentemente nel corso della puberta'. Bibliografia: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States, Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA: U.S.; National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 3. Riferimento bibliografico Bruno G, Riferimento bibliografico Grzywa MA, Riferimento bibliografico Altobelli E, 1998 Epidemiologia: proiezioni L'OMS stima che nei prossimi anni ci sara' un fortissimo incremento di prevalenza di diabete mellito negli USA, in Medio Oriente e nel Sud-Est asiatico mentre in Europa l'incremento sara' piu' modesto. Nel 2030 si prevede che piu' di 360 milioni di persone saranno affette da diabete mellito(1). Come si puo' notare da questa tabella (Tab.1), ce' un continuo incremento di questa patologia, che e' aumentato dal 2000 al 2012 del 20-60% circa(2). 4 of 26

9 Tab.1 E stata fatta anche una stima della prevalenza del diabete nei vari Paesi del mondo nei prossimi anni(3). King et coll.(4) hanno definito le proiezioni dellepidemiologia del diabete, basandosi sulla combinazione di dati demografici ed arrivando a definire il numero di persone affette da diabete: millioni nel millioni nel millioni nel Lincremento maggiore di pazienti diabetici avviene tra il 1995 e il 2025 e riguarda lamerica (da 30.7 a 63.5 millioni), i Paesi che si affacciano sul Mediterraneo Orientale (da 13.8 a 42.8 millioni), il Sudest Asiatico (da 27.6 a 79.5 millioni) e i Paesi del Pacifico occidentale (da 26.4 a 56 millioni).(tab.2) Tab.2. Stima della prevalenza di diabetici nel mondo. Modificata da(3).( ) Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico Maiese K, Health Search SIMG, The World Health Report Conquering suffering, enriching humanity. Geneva: World Health Organization Riferimento bibliografico King H, 1998 Epidemiologia e diagnosi La sensibilizzazione verso il diabete mellito e' andata progressivamente aumentando con gli anni come si deduce dal maggior numero di casi diagnosticati nel 20001) rispetto ai Il tasso di diabete e' certamente maggiore, ma e' comunque aumentata anche la capacita' diagnostica(2). E importante conoscere le problematiche cliniche del diabete, proprio per evitare le complicanze spesso drammatiche che si instaurano se questa patologia non viene precocemente diagnosticata e 5 of 26

10 controllata con una corretta terapia. Infatti, sono stati documentati circa : - 70 mila casi di infarto del miocardio - 18 mila casi di ictus cerebri - 20 mila casi di insufficienza renale mila casi di amputazione degli arti inferiori - 18 mila decessi per mancato controllo della malattia. In Italia(3), la prevalenza di questa malattia nella popolazione generale e' di circa il 3 %; le forme non diagnosticate sono circa il 1-2% ed e' possibile valutare una prevalenza di diabete dopo i 65 anni nel % dei casi. In Italia il diabete mellito di tipo 2 e' presente nel 95% dei casi e quello di tipo 1 nel 5 % dei casi. Bibliografia: 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey Data. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Riferimento bibliografico Mokdad AH, Annali AMD of 26

11 capitolo 03 I fattori di rischio I fattori di rischio Diversi sono i fattori di rischio che possono favorire la comparsa di questa patologia ed e' importante conoscerli, perche' alcuni possono essere ridotti grazie alla prevenzione. Tra i fattori di rischio si riscontrano(1): - Predisposizione genetica - Obesita' (BMI maggiore o uguale a 25 kg/m per il DM2) - Inattivita' fisica - Eta' Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico American Diabetes Association, of 26

12 capitolo 04 Fisiopatologia del Diabete Mellito Fisiopatologia del Diabete Mellito Disfunzione delle beta cellule L'insulina e' prodotta dalle cellule Beta del pancreas endocrino e anatomicamente si trovano nelle cosiddette Isole di Langherans. I principali meccanismi che regolano la massa Beta-cellulare sono: - apoptosi: una particolare forma di morte cellulare programmata - replicazione: mitosi di cellule Beta pre-esistenti - neogenesi: formazione di nuove cellule Beta dai precursori. La massa Beta-cellulare, in termini di volume e dimensioni, dipende dall'equilibrio fra fenomeni di replicazione/neogenesi da un lato e fenomeni apoptotici dallaltro(1). Quanto a lungo sopravviva una cellula Beta nelluomo non e' noto, ma si comincia a pensare che la 'spettanza di vita' normale possa essere di alcuni anni (da 2 a 5). Peraltro, e' ben noto come nei primi anni di vita la massa Beta-cellulare aumenti notevolmente, grazie a marcati fenomeni replicativi e di neogenesi. Successivamente, si raggiunge una sorta di equilibrio, che viene poi mantenuto, di solito, durante la vita adulta.con lavanzare delleta', i fenomeni apoptotici tendono a prevalere su quelli rigenerativi, e la massa cellulare si riduce leggermente. In caso di necessita' (ad es. riduzione della sensibilita' allinsulina, gravidanza), le cellule Beta sono in grado di adattarsi alle nuove circostanze. In particolare: - in caso di sovrappeso/obesita', linsulino-resistenza che ne deriva viene compensata da un accentuato tasso di replicazione, neogenesi e dallaumento di dimensioni delle singole cellule Beta. Tale meccanismo tende a esaurirsi progressivamente negli anni e a causare la comparsa di diabete mellito. 8 of 26

13 - in caso di diabete mellito di tipo 2 la riduzione della massa Beta-cellulare che caratterizza la malattia e' dovuta principalmente allaumento dei fenomeni apoptotici e ad azione tossica diretta (lipo e glucotossicita'). Viene mantenuto un certo tasso di fenomeni replicativi. Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico Rhodes CJ, 2005 Secrezione e funzione insulinica - Fisiologia Il glucosio rappresenta la piu' importante fonte di energia per le cellule del nostro organismo e proprio per questo, oltre ad essere utilizzato immediatamente, viene anche immagazzinato in riserve di glicogeno. Il glucosio, dunque, dal sangue (nel quale viene disciolto dopo il processo di digestione degli alimenti) deve essere trasportato all'interno delle cellule per essere utilizzato e immagazzinato. L'insulina e' il principale ormone che regola l'ingresso del glucosio dal sangue nelle cellule (principalmente le cellule muscolari e adipose). La gran parte dei carboidrati nel cibo viene convertita entro un paio di ore in glucosio. L'insulina e' prodotta dalle cellule o del pancreas come esatta risposta all'innalzamento dei livelli di glucosio nel sangue (per esempio dopo un pasto). Le cellule Beta del pancreas sono infatti stimolate dagli alti valori di glicemia e inibite dai valori bassi. Il deficit di secrezione insulinica o l'insensibilita' alla sua azione sono proprio i due meccanismi principali attraverso cui si instaura il diabete mellito. Alterata secrezione insulinica e insulinoresistenza Se la disponibilita' di insulina e' insufficiente (deficit di insulina) o se le cellule rispondono inadeguatamente ad essa (insulinoresistenza) o se l'insulina prodotta e' difettosa, il glucosio non puo' essere efficacemente utilizzato dal nostro organismo: la conseguenza di cio' e' uno stato di carenza di glucosio nei tessuti con elevati valori nel torrente sanguigno. INSULINORESISTENZA La ridotta capacita' dell'insulina di agire in maniera efficace sui tessuti bersaglio (muscoli e fegato) e' la caratteristica principale del diabete mellito di tipo 2 e viene chiamata [Approfondimento Insulinoresistenza]. Nelle fasi iniziali si parla di resistenza 'relativa' in quanto, nel momento in cui si instaura una insulinoresistenza, si ha inizialmente un aumento compensatorio di secrezione di insulina (iperinsulinemia) da parte delle cellule o pancreatiche. Questi livelli sovrafisiologici di insulinemia provocano una normalizzazione della glicemia. La patologia ha comunque un decorso ingravescente che porta all'insufficienza di questo meccanismo di compenso (per progressiva disfunzione delle cellule o pancreatiche). La resistenza cronica all'insulina e' definita come un fabbisogno giornaliero di insulina superiore a 200 Ui per parecchi giorni in assenza di infezione o chetoacidosi. DISFUNZIONE Beta CELLULE Come visto nello specifico capitolo, nella patogenesi del progressivo deficit della secrezione insulinica hanno un ruolo determinante la necrosi e l'apoptosi della cellule Beta, alle quali concorrono la dislipidemia (lipotossicita') e la iperglicemia cronica (glucotossicita'), attraverso meccanismi biochimici complessi. 9 of 26

14 Alterata secrezione insulinica e insulinoresistenza - Cause Le cause piu' comuni sono rappresentate dall'obesita' e da anticorpi antinsulina di tipo IgG. La conseguenza piu' importante e' il mancato controllo della glicemia. Inoltre: - Difetti post-recettoriali Si ritiene che l'insulinoresistenza posse essere anche dovuta a difetti post-recettoriali. Per la precisione sembra coinvolto il gene IRS-1, indispensabile per la sintesi delle proteine IRS coinvolte in una serie di vie metaboliche che promuovono l'ingresso del glucosio nelle cellule. - Mutazioni genetiche Esistono forme di insulinoresistenza causate anche da mutazioni genetiche del recettore insulinico (sono gravissime malattie pediatriche chiamate leprecaunismo e sindrome di Rabson-Mendenhall caratterizzate da una fortissima resistenza all'insulina) o delle proteine coinvolte nella via di trasduzione del segnale dell'insulina. La gravita' di questi difetti genetici puo' variare dall'iperinsulinemia, alla modesta iperglicemia, all'insulinoresistenza estrema. - Insulina ed anticorpi In quasi tutti i pazienti diabetici, entro i 60 giorni dall'inizio della terapia insulinica, si sviluppano anticorpi. Si pensa che il loro legame all'insulina sia la causa piu' importante di severa resistenza, ma la correlazione fra il titolo anticorpale e la resistenza non e' sempre stretta. [Approfondimento Insulinoresistenza e ormoni ] Danno endoteliale Liperglicemia cronica provoca un danno endoteliale e quindi alterazioni micro e macro vascolari. Diverse sono le ipotesi relative ai meccanismi molecolari responsabili. [Approfondimento Danno endoteliale e meccanismi molecolari - 1 ] [Approfondimento Danno endoteliale e meccanismi molecolari - 2 ] [Approfondimento Danno endoteliale e meccanismi molecolari - 3] 10 of 26

15 [Approfondimento Danno endoteliale e meccanismi molecolari - 4] Dunque, liperglicemia causa un danno dellendotelio (parete interna delle arterie), con conseguente formazione della placca aterosclerotica che determina ostruzione ed irrigidimento delle arterie. Lalterazione della permeabilita' di parete del vaso arterioso (conseguenza del danno endoteliale), i processi infiammatori con rilascio di citochine e fattori di crescita, l'aumento dei processi coagulativi (processi conseguenti ad un tentativo di riparazione del vaso), la glicosilazione proteica (conseguente allaumento della glicemia) sono tutti fattori che concorrono alla formazione della placca aterosclerotica. Microangiopatia diabetica Liperglicemia cronica e' quindi strettamente associata ad alterazioni micro e macro vascolari. La MICROANGIOPATIA DIABETICA e' unimportante complicanza che interessa i piccoli vasi di diversi organi e si puo' presentare, a lungo termine, nei soggetti affetti da diabete mellito con controllo non ottimale. Le complicanze microvascolari prevalgono nel diabete mellito di tipo 1. Si tratta di un complesso di lesioni specifiche dei capillari dei diabetici con ispessimento della membrana basale (deposito di materiale ialino) e alterata funzione. Le sedi maggiormente colpite sono: - la retina > retinopatia diabetica - il rene > nefropatia diabetica - il sistema nervoso periferico e autonomo > neuropatia diabetica Macroangiopatia diabetica La macroangiopatia diabetica e' una degenerazione aterosclerotica delle pareti delle arterie di medio e grande calibro che tende a presentarsi piu' precocemente e con quadri clinici di maggiore gravita' rispetto alla popolazione normale. E' particolarmente frequente nel diabete mellito di tipo 2. Le alterazioni anatomo-patologiche interessano: - l'aorta - le arterie coronarie - le arterie cerebrali - le arterie renali - le arterie degli arti inferiori Istologicamente, la macroangiopatia puo' essere definita come una forma di ateromatosi ma precoce e diffusa, con frequente interessamento plurisegmentare delle arterie di medio calibro distali. E' presente anche [Approfondimento Arteriolosclerosi ialina] La presenza di macroangiopatia provoca la comparsa delle complicanze cliniche del diabete, quali: - cardiopatia ischemica (angina, infarto miocardico) - vasculopatia cerebrale (TIA, ictus) - insufficienza arteriosa periferica (arteriopatia obliterante, claudicatio intermittens, ischemia acuta, gangrena, piede diabetico). 11 of 26

16 Assumono particolare importanza, oltre al controllo glicemico e alla durata della malattia, dei fattori aggravanti tra i quali si possono ricordare: lobesita', lpertensione arteriosa, il fumo, e la dislipidemia (in particolare ipercolesterolemia con aumento delle LDL). 12 of 26

17 capitolo 05 Diagnosi - Segni e sintomi Diagnosi - Segni e sintomi La sintomatologia di insorgenza della malattia dipende dal tipo di diabete. Nel caso del diabete mellito tipo 1 di solito si assiste a un esordio acuto, spesso in relazione a un episodio febbrile, con sete (polidipsia), importante aumento della quantita' di urine (poliuria), astenia, perdita di peso, pelle secca, aumentata frequenza di infezioni. Spesso il quadro di esordio e' drammatico, con il coma chetoacidosico. Nel diabete mellito tipo 2, invece, la sintomatologia e' piu' sfumata e solitamente non consente una diagnosi rapida. L'iperglicemia puo' rimanere misconosciuta per parecchio tempo. Fra i sintomi e i segni si riscontrano: - poliuria - polidipsia - polifagia paradossa (il paziente mangia molto ma dimagrisce) - nausea e vomito - astenia e cefalea - prurito e micosi cutanee - parestesie - ulcere cutanee - disfunzione erettile Altrettanto importante e' riuscire a riconoscere tempestivamente i sintomi della ipoglicemia nei pazienti in terapia farmacologica. L'ipoglicemi'a e' una condizione caratterizzata da sintomi e segni abbastanza tipici,che ne consentono molto spesso la pronta diagnosi. La sintomatologia e' causata dal rilascio di una serie di ormoni, che dopo la comparsa di un generale senso di debolezza dovuto alla sofferenza del sistema nervoso centrale, stimolano il corpo a reagire. Si osserva cosi' la comparsa di sintomi come: - tremori - palpitazioni - senso di fame intensa - pallore - sudorazione e sensazione di calore - scialorrea - nausea - vomito - dispepsia fino ad arrivare a reazioni piu' complesse quali: - letargia - confusione mentale - convulsioni - coma ipoglicemico. E' importante riusicre ad identificare tempestivamente queste alterazioni, per poter prontamente 13 of 26

18 intervenire. Diagnosi - La glicemia Per confermare un sospetto clinico di diabete mellito, e' necessario che sia soddisfatto uno dei seguenti criteri definiti dall'oms(1) : La positivita' a uno dei suddetti test va confermata con l'esecuzione di almeno un altro dei due rimanenti, questo per porre con certezza pressoche' assoluta diagnosi di diabete mellito. Esistono, inoltre, situazioni cliniche in cui la glicemia non supera i livelli stabiliti per la diagnosi di diabete, ma che comunque non costituiscono una condizione di normalita'. In questi casi si parla di: Si parla in questi casi di 'pre-diabete', che stanno comunque ad indicare un elevato rischio di sviluppare la malattia diabetica anche se non rappresentano una situazione di malattia. Spesso sono associati a sovrappeso, dislipidemia e/o ipertensione e si accompagnano a un maggior rischio di eventi cardiovascolari. Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico American Diabetes Association, 2009 IFG glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dl IGT glicemia a 2 ore dal carico orale di 75 g di glucosio compresa tra 140 e 200 mg/dl 14 of 26

19 capitolo 06 Le complicanze Le complicanze Il diabete mellito puo' determinare complicanze acute o croniche. Le complicanze acute sono piu' frequenti nel diabete tipo 1 e sono in relazione alla carenza pressoche' totale di insulina. In questi casi il paziente puo' andare incontro a coma chetoacidosico, dovuto ad accumulo di prodotti del metabolismo alterato, i chetoni, che causano perdita di coscienza, disidratazione e gravi alterazioni ematiche. Nel diabete tipo 2 le complicanze acute sono piuttosto rare, mentre sono molto frequenti le complicanze croniche che coinvolgono, come si e' visto, diversi organi e tessuti, tra cui gli occhi, i reni, il cuore, i vasi sanguigni e i nervi periferici. Retinopatia diabetica Con il termine di retinopatia diabetica si intende quella patologia oculare che si riscontra nella grande maggioranza nei soggetti affetti da diabete mellito, in particolare del tipo 1 (insulino-dipendente). La possibilita' di sviluppare danni alla retina e alle altre strutture oculari e' circa venti volte maggiore nei soggetti affetti dalla patologia. La retinopatia diabetica e' causata da un danno a carico dei piccoli vasi sanguigni che irrorano la retina. I sintomi sono caratterizzati da alterazioni del visus con perdita delle facolta' visive che possono progredire fino alla completa cecita'. Il meccanismo patogenetico che sta alla base delle retinopatia diabetica e' la microangiopatia. I danni alle pareti dei vasi sanguigni provocano la riduzione di apporto ematico (e quindi di ossigeno) ad alcune zone della retina. Queste zone tendono a diventare ischemiche con la dismissione di fattori di crescita vascolari che, proliferando in modo incontrollato, danneggiano il tessuto retinico stesso. La retinopatia diabetica puo' essere distinta in due differenti stadi evolutivi, sulla base della presenza o meno di vasi neoformati: - [Approfondimento Retinopatia non proliferativa o semplice ] - [Approfondimento Retinopatia proliferativa] La retinopatia diabetica puo' andare incontro a complicanze: - Acute: emorragie e distacco di retina - Croniche: progressivo calo del visus fino alla cecita', glaucoma e cataratta. 15 of 26

20 Nefropatia diabetica La nefropatia diabetica e' una frequente causa di danno renale e si colloca al secondo posto come causa di insufficienza renale terminale. Come indicato dal nome, e' causata dalle alterazioni fisiopatologiche connesse con il diabete (piu' frequentemente diabete non insulino dipendente, anche se non si hanno dati definitivi). La nefropatia diabetica rappresenta una malattia in costante aumento, dato l'altissimo tasso di crescita della malattia diabetica. La nefropatia diabetica puo' coinvolgere il rene a livello glomerulare (la manifestazione classica in questo caso e' la Glomerulosclerosi Nodulare o malattia di Kimmelstiel-Wilson) e a livello midollare (Necrosi Papillare Acuta). - [Approfondimento Nefropatia diabetica - Glomerulosclerosi ] - [Approfondimento Nefropatia diabetica - Necrosi papillare acuta] - [Approfondimento Nefropatia diabetica - Pielonefrite acuta] Neuropatia diabetica La neuropatia diabetica e' una delle complicanze piu' frequenti e secondo l'organizzazione Mondiale della Sanita' si manifesta nel 50% dei diabetici. Puo' causare perdita di sensibilita', dolore e danni agli arti, con necessita' di amputazione nei casi piu' gravi. Puo' comportare disfunzioni del cuore, degli occhi, dello stomaco ed e' una delle principali cause di impotenza maschile. Nel dettaglio: - [Approfondimento Neuropatia diabetica - Sistema nervoso periferico] - [Approfondimento Neuropatia diabetica - Sistema nervoso autonomo ] La patogenesi e' mista ed e' legata alla microangiopatia e a danni metabolici diretti (alterazioni della mielina). Malattie cardiovascolari Come gia' riportato nel capitolo della macroangiopatia, il diabete espone al rischio di sviluppare malattie cardiovascolari che e' dalle 2 alle 4 volte piu' alto nelle persone con diabete che nel resto della popolazione. Come vedremo estesamente nel capitolo successivo, questo induce a considerare il rischio cardiovascolare nel diabetico, pari a quello assegnato a un paziente che ha gia' avuto un evento cardiovascolare. Si ricorda che la presenza di macroangiopatia e' responsabile della comparsa di : - cardiopatia ischemica (angina, infarto miocardico) - vasculopatia cerebrale (TIA, ictus) - insufficienza arteriosa periferica (arteriopatia obliterante, claudicatio intermittens, ischemia acuta, gangrena, piede diabetico). Particolare menzione merita il cosiddetto piede diabetico. Le alterazioni della struttura dei vasi sanguigni (con conseguente ischemia) e dei nervi periferici possono causare atrofia ed ulcerazioni (perdita della sensibilita' dolorifica), soprattutto del piede, a causa dei carichi che sopporta. Il quadro 16 of 26

21 clinico puo' evolvere drammaticamente fino a rendere necessaria l'amputazione degli arti e statisticamente costituisce la prima causa di amputazione degli arti inferiori di origine non traumatica. 17 of 26

22 capitolo 07 Diabete e rischio cardiovascolare Diabete e rischio cardiovascolare Il diabete mellito di tipo II e' un fattore di rischio indipendente per le patologie macrovascolari. Alcuni studi(1 )dimostrano che diabete mellito di tipo 2 aumenta di 4 volte il rischio di CAD. Le alterazioni cardiovascolari risultano responsabili dell80% delle morti di pazienti diabetici. Tra questi decessi: - il 75% e' causato da aterosclerosi coronarica - il 25% da vasculopatia cerebrale o periferica. Inoltre, il 50% dei soggetti con diabete di tipo 2 allesordio hanno una preesistente aterosclerosi coronarica. [Approfondimento Diabete e rischio cardiovascolare - Gli studi clinici ] Si stima che i diabetici presentino un rischio di eventi cardiovascolari pari a quelli della popolazione non diabetica cardiopatica, anche se non tutte le evidenze sono concordi su questo punto (cosiddetto rischio equivalente). Tale equivalenza e' modulata da: - eta' - sesso (maggiore rischio nelle donne diabetiche) - durata di malattia - contemporanea presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare (familiarita' per coronaropatia o morte improvvisa, attivita fisica, fumo, peso corporeo e distribuzione del grasso corporeo, durata di diabete, controllo glicemico, pressione arteriosa, microalbuminuria, lipidi plasmatici) [Approfondimento Glicemia - Obiettivo terapeutico ] Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico American Diabetes Association, of 26

23 capitolo 08 Altri fattori di rischio cardiovascolare Altri fattori di rischio cardiovascolare Il diabete mellito non e' lunico fattore di rischio cardiovascolare: - [Approfondimento Fattori di rischio cardiovascolari non modificabili ] - [Approfondimento Fattori di rischio cardiovascolari modificabili ] - [Approfondimento Fattori di rischio cardiovascolari emergenti] In questo capitolo prenderemo in considerazione brevemente lobesita', lipertensione arteriosa, la dislipidemia e la sindome metabolica, che sono tra i piu' comuni fattori di rischio di danno cardiovascolare. Obesita' Lobesita' e' una problematica spesso sottovalutata che in realta' e' molto comune in gran parte del mondo; infatti, si stima che sul nostro pianeta ci siano 1.1 bilioni di persone obese(1,2). E noto che lobesita' aumenta linsulinoresistenza e accelera linsorgenza del diabete mellito tipo 2. Nei paesi occidentali, quasi il 90% dei casi di diabete tipo 2 puo' essere attribuito allaumento di peso. Si stima che i due terzi dei diabetici tipo 2 adulti abbiano un [Approfondimento BMI] > 27kg/m(2), con tutte le problematiche correlate al sovrappeso(3) che ne possono derivare. Laumento di peso comporta laumento del rischio cardiovascolare anche perche', oltre al diabete, spesso sono associati iperlipemia ed ipertensione. E stato dimostrato che un aumento di 5 unita' del BMI puo' aumentare la mortalita' per CHD del 30%. Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico Centers for disease control and prevention 2. Riferimento bibliografico NIDDKD, Riferimento bibliografico Davies M, 2004 Ipertensione arteriosa Lipertensione arteriosa e' una comorbilita' comune del diabete mellito e aumenta il rischio di patologia cardiovascolare e di complicanze microvascolari. La concomitante presenza di diabete mellito ed ipertensione arteriosa si associa ad una maggior rigidita' della parete arteriosa con conseguente maggior incremento di pressione sistolica e differenziale (come nell invecchiamento) e le arterie presentano un rimodellamento piu' accentuato. La mortalita' per diabete mellito e' circa il doppio rispetto alla popolazione generale sana, ma incrementa a 7.2 volte quando e' presente anche l ipertensione arteriosa. [Approfondimento Diabete e fattori di rischio cardiovascolare - Studio MRIFT] 19 of 26

24 La pressione arteriosa deve essere misurata a ogni visita. - Valori di pressione sistolica > 130 mmhg o diastolica > 80 mmhg devono essere confermati in un giorno differente nellarco di un mese. - La pressione arteriosa deve essere misurata ogni 3 mesi nei pazienti in trattamento antipertensivo e ogni 4-8 settimane durante la fase di definizione della dose efficace per il raggiungimento degli obiettivi terapeutici. - Il monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore andrebbe considerato nei pazienti con sospetta ipertensione da 'camice bianco' e nei soggetti resistenti al trattamento antipertensivo. [Approfondimento Ipertensione arteriosa - Obiettivi terapeutici] Dislipidemia Lalterazione lipidica piu comune e piu tipica del diabete mellito e' rappresentata dallipertrigliceridemia, che si associa ad altre alterazioni (strettamente correlate dal punto di vista fisiopatologico), quali diminuzione del colesterolo HDL, aumento delle LDL e HDL piu piccole e dense, aumento delle lipoproteine ricche in trigliceridi in fase postprandiale (la cosiddetta 'dislipidemia diabetica'), che sicuramente contribuisce allaumentato rischio cardiovascolare caratteristico dei diabetici. Laumento del colesterolo LDL rimane il principale fattore lipidico di rischio cardiovascolare anche nel paziente diabetico. E' importante ricordare che il controllo del profilo lipidico completo (colesterolo totale, colesterolo HDL e trigliceridi) deve essere effettuato almeno annualmente e a intervalli di tempo piu' ravvicinati in caso di mancato raggiungimento dellobiettivo terapeutico. [Approfondimento Dislipidemia - Obiettivi terapeutici] Sindrome metabolica La sindrome metabolica e' caratterizzata da: - alterazioni del metabolismo glucidico (iperinsulinemia, IGT e diabete mellito) - sovrappeso - accumulo di grasso viscerale - dislipidemia (ipertrigliceridemia associata a bassi livelli di HDL ed alla presenza di LDL piccole e dense) - ipertensione arteriosa Questa alterazione viene descritta tramite differenti definizioni e le Linee Guida Italiane della SID riassumono i criteri diagnostici delle principali Societa' Scientifiche(1,2,3,4,5). Si tratta di un insieme di fattori di rischio maggiori che sembra maggiormente comune nei soggetti con cardiopatia ischemica che presentano, come carattere distintivo, una struttura corporea con aumento della circonferenza addominale. L'obesita' addominale puo' essere valutata tramite la misurazione della circonferenza addominale e, sebbene la TAC dia risultati molto piu' precisi ed accurati, questa non viene spesso utilizzata per ovvi 20 of 26

25 motivi di ottimizzazione dei costi e delle risorse(6). I soggetti con sindrome metabolica hanno anche una prevalenza piu' elevata di microalbuminuria, ipertrofia del ventricolo sinistro e alterazioni vascolari rispetto ai soggetti senza questa sindrome. Esiste sicuramente una relazione tra la sindrome metabolica e il rischio cardiovascolare, attribuibile alle aumentate e precoci alterazioni aterosclerotiche. A questo proposito viene riportata una immagine di uno studio condotto per valutare la relazione tra mortalita' da eventi cardiovascolari e sindrome metabolica(7) (Fig.1). Fig.1. Il tasso di malattie cardiovascolari e di morte (per qualsiasi causa) risultano aumentate nei pazienti con sindrome metabolica anche in assenza di alterazioni cardiovascolari di partenza o di diabete. Modificata da(7). Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico AMD-SID, Riferimento bibliografico Alberti KG, Riferimento bibliografico Grundy SM, Riferimento bibliografico Alberti KG, Riferimento bibliografico Alexander CM, Riferimento bibliografico NIH, Riferimento bibliografico Lakka HM, 2002 Valutazione del rischio cardiovascolare globale - I pazienti diabetici con evidenza clinica o strumentale di complicanze cardiovascolari sono da considerarsi a rischio cardiovascolare elevato. - I pazienti diabetici senza evidenza clinica o strumentale di complicanze cardiovascolari sono da considerarsi a rischio cardiovascolare elevato in base alleta' (> 40 anni) e alla presenza di uno o piu' fattori di rischio cardiovascolare. - I pazienti diabetici senza fattori di rischio aggiuntivi ne' evidenza clinica o strumentale di complicanze cardiovascolari possono essere considerati a rischio cardiovascolare moderato. Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico AMD-SID, of 26

26 capitolo 09 Screening della malattia cardiovascolare Screening della malattia cardiovascolare Oltre a quanto riportato nei capitoli dei singoli fattori di rischio, si ricorda che: Tutte le persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio, devono eseguire annualmente: - esame dei polsi periferici e ricerca di soffi vascolari - ECG basale - determinazione dellindice caviglia-braccio (se normale puo' essere rivalutato a distanza di 3-5 anni) Nei pazienti diabetici con rischio cardiovascolare elevato e' utile eseguire anche i seguenti esami strumentali (da ripetersi ogni 1-3 anni, a seconda dei risultati ottenuti): - ecocolordoppler carotideo - ecocolordoppler degli arti inferiori - test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ecografia da stress, questi ultimi di pertinenza specialistica). Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico AMD-SID, 2010 Note di trattamento della malattia cardiovascolare I pazienti diabetici con malattia cardiovascolare in atto o con livelli elevati dei fattori di rischio devono essere sottoposti a idoneo trattamento fino al raggiungimento dei valori ottimali di tutti i fattori di rischio cardiovascolare (quindi terapia antipertensiva, dislipidemica, come riportato nei singoli capitoli e qui ripresi): [Approfondimento Glicemia - Obiettivo terapeutico ] [Approfondimento Ipertensione arteriosa - Obiettivi terapeutici] [Approfondimento Dislipidemia - Obiettivi terapeutici] Inoltre: - Nei diabetici con pregresso infarto miocardico o sottoposti a intervento di rivascolarizzazione coronarica deve essere preso in considerazione il trattamento con un beta-bloccante, indipendentemente dai valori pressori, se non controindicato. - In relazione all'eta', alla presenza di fattori di rischio cardiovascolare oltre al diabete e a pregressi eventi cardiovascolari, deve essere valutata l'opportunita' di terapia antiaggregante. 22 of 26

27 capitolo 10 Cenni terapeutici del diabete mellito Cenni terapeutici del diabete mellito Le linee guida per attuare una razionale terapia in caso di diabete mellito non complicato prevedono l'adozione da parte del paziente di uno stile di vita (dieta ed esercizio fisico) adeguato e funzionale al trattamento farmacologico impostato. Molti studi hanno evidenziato l'importanza del cambiamento dello stile di vita nelle persone affette da diabete mellito(1). E' interessante evidenziare che l'allattamento al seno sembra ridurre la possibilita' di sviluppare il diabete da adulti(2). I diabetici tipo 1 hanno necessita' di regolare in maniera piu' stretta la terapia insulinica allapporto dietetico e allattivita' fisica, mentre per i diabetici tipo 2, che in genere sono anche sovrappeso o francamente obesi, assume maggior importanza un adeguato stile di vita che comprenda riduzione dellapporto calorico, soprattutto dai grassi, e aumento dellattivita' fisica per migliorare glicemia, dislipidemia e livelli della pressione arteriosa. Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico Knowler WC, Riferimento bibliografico Stuebe AM, 2005 Cenni terapeutici - Dieta La dieta del soggetto con diabete ha lobiettivo di ridurre il rischio di complicanze del diabete e di malattie cardiovascolari attraverso il mantenimento di valori di glucosio e lipidi plasmatici e dei livelli della pressione arteriosa il piu' possibile vicini alla normalita'. La modificazione dello stile di vita con una riduzione dell'apporto calorico e un aumento della attivita' fisica consentono di ottenere il calo ponderale che e' raccomandato per tutti i pazienti diabetici in sovrappeso. CarboidratiLa maggioranza degl studi osservazionali suggerisce che una dieta ricca in fibre e in alimenti a basso indice glicemico e' protettiva nei confronti del rischio di diabete tipo 2 e dovrebbero essere compresi: frutta, vegetali, cereali, latte scremato. Non ci sono attualmente evidenze per consigliare diete a basso contenuto di carboidrati (quantitativo inferiore ai 130 g/giorno). Nella scelta dei carboidrati e' fondamentale considerare sempre l'indice glicemico (cibi a basso indice glicemico possono contribuire al miglioramento del controllo glicemico). Acidi grassi Molti studi ed evidenze cliniche indicano che gli acidi grassi saturi aumentano il rischio di diabete tipo 2, mentre la parziale sostituzione di questi con acidi grassi insaturi (poli e monoinsaturi) lo riduce(2). Il consumo di pesce mostrerebbe un effetto protettivo nei confronti del diabete di tipo 2. L'alcool va assunto in quantita' modesta se il paziente e' ben compensato; e' assolutamente sconsigliato nei pazienti in sovrappeso, con livelli di glicemia non ottimali nonostante la terapia, nei pazienti con ipertrigliceridemia. Un regime dietetico in cui i rapporti tra carboidrati, proteine, acidi grassi saturi e insaturi siano ben controllati e' fondamentale affinche' la terapia farmacologica riesca a controllare efficacemente la glicemia. Bibliografia: 1. Riferimento bibliografico AMD-SID, Raccomandazioni nutrizionali basate sullevidenza per la terapia e la prevenzione del diabete mellito. Il Diabete 2005;17: Cenni terapeutici - Attivita' fisica 23 of 26

28 Unattivita' fisica di tipo aerobico e di grado moderato per almeno 150 minuti a settimana oppure di tipo piu' intenso per 90 minuti a settimana e' raccomandata per migliorare il controllo glicemico e mantenere il peso corporeo(1). Dovrebbe essere distribuita in almeno tre volte a settimana e con non piu' di due giorni consecutivi senza attivita'. Come per la popolazione generale si consiglia di non fumare, e a tale scopo dovrebbe essere prevista una forma di sostegno alla cessazione del fumo come facente parte del trattamento del diabete. Il Diabetes Prevention Program, (DPP, letteralmente il programma di pervenzione del diabete) ha dimostrato che un modesto esercizio fisico giova soprattutto al diabete mellito di tipo 2 nella maggioranza dei casi(2). L'obiettivo da raccomandare e' quello di eseguire attivita' fisica della durata di circa 30 min per 5 giorni alla settimana A meno che non sia controindicato per la coesistenza di altre patologie, l'esercizio: - riduce l'intolleranza al glucosio - migliora la sensibilita' all'insulina - diminuisce i fattori di rischio cardiovascolari. L'effetto positivo lo si riscontra in entrambi i sessi e a qualunque eta' e quindi medici e infermieri devono esortare i pazienti in sovrappeso o sedentari ad adottare queste modificazioni dello stile di vita. Bibliografia: 1.Riferimento bibliografico AMD-SID, Riferimento bibliografico Ackermann RT, 2008 Cenni terapeutici - Cessazione del fumo Gli operatori sanitari devono consigliare a tutte le persone con diabete la sospensione del fumo di sigaretta. - Il semplice invito a smettere di fumare da parte del medico ha un effetto modesto con un tasso di sospensione compreso tra il 2,5 e 14,7%. - Interventi educativi piu' intensivi riescono a ottenere tassi di sospensione tra il 19 e il 38%. Possono essere considerate la terapia sostitutiva nicotinica o altre terapie farmacologiche (vareniclina) e l'utilizzo del counseling alla sospensione del fumo. Cenni terapeutici - Antidiabetici orali Sono disponibili 4 categorie di ipoglicemizzanti orali: 1. Insulino-stimolanti: il meccanismo di azione consiste nella stimolazione della secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas, naturalmente solo nei casi in cui il pancreas sia ancora in grado di produrre insulina. - sulfaniluree - composti non-sulfanilureici: glinidi (repaglinide, nateglinide) 2. Insulino-sensibilizzanti: agiscono potenziando la ricezione del segnale insulinico in periferia - biguanidi: metformina - tiazolidindioni: rosiglitazone, pioglitazone 24 of 26

29 3. Inibitori delle a-glicosidasi intestinali: riducono l'incremento dei valori glicemici post-prandiali - acarbosio, miglitolo 4. Farmaci agenti sull'asse delle incretine: inibiscono la secrezione di glucagone, aumentano la secrezione di insulina, rallentano lo svuotamento gastrico (rendendo piu' 'soft' la curva glicemica postprandiale). - incretino-mimetici (exenatide) - inibitori della dipeptidil-peptidasi IV Cenni terapeutici - Insulina La terapia insulinica e' indicata: - nel diabete mellito di tipo 1, caratterizzato dalla carenza assoluta di insulina - nel diabete mellito di tipo 2 resistente alla terapia dietetica e agli antidiabetici orali Oggi si usano insuline umane ricavate per sostituzione aminoacidica dell'insulina suina o prodotte da ceppi di Escherichia coli con opportuni inserimenti genetici. Esistono diversi tipi di preparazioni insuliniche classificate solitamente in base alla loro durata d'azione La somministrazione di insulina avviene mediante iniezione nel tessuto sottocutaneo (preferibilmente dell'addome). Lo schema terapeutico piu' vantaggioso prevede: - tre iniezioni di insulina regolare (rapida) da somministrare prima dei pasti - prima di cena o prima di coricarsi un'insulina ad azione intermedia per coprire il fabbisogno notturno. Altri protocolli prevedono un'iniezione quotidiana di un analogo dell'insulina (glargine o detemir), che copre il fabbisogno basale, ed iniezioni ai pasti di insulina ad azione rapida o ultrarapida. Le insuline ad azione rapida permettono infatti un piu' efficace controllo della glicemia postprandiale ma risultano meno efficaci nel mantenimento della glicemia nel corso dell'intera giornata. La somministrazione puo' avvenire mediante l'uso di un microinfusore che eroga insulina ad azione ultrarapida in maniera continua e modulata per le 24 ore. All'occorrenza (cioe' principalmente ai pasti ma anche per correggere eventuali iperglicemie) l'apparecchio eroga un bolo, cioe' una dose unica, regolabile in base alle necessita' terapeutiche contingenti. Le varie preparazioni servono a rendere piu' flessibile la terapia insulinica, adattandola alle differenti richieste metaboliche dei pazienti. Conclusione del corso 25 of 26

30 Il corso si conclude qui. Ora puoi dare l'esame per i crediti ECM. 26 of 26

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