I bisogni assistenziali del paziente nefropatico in fase avanzata

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1 I bisogni assistenziali del paziente nefropatico in fase avanzata Paura dialisi Ambiente sicuro Ansia famiglia autonomia fragilità Mobilità ascolto potassio solitudine Fav cvc Politerapie Continuità assistenziale Respirare Peso acqua Dolore Dieta trapianto igiene comorbilità 1

2 Bisogno di respirare e mantenere la funzione cardio-circolatoria In caso di scompenso cardiocircolatorio e/o edema polmonare acuto: Se paziente dializzato: Gestione dell urgenza Dialisi immediata Se paziente non dializzato: Gestione dell urgenza Somministrazione terapia specifica Valutazione inizio trattamento dialitico 2

3 Bisogno di igiene e cura della cute Attraverso l igiene quotidiana si possono rilevare varie problematiche: Lesioni da pressione Prurito Lesioni da grattamento Secchezza cutanea Ematomi petecchie ecchimosi Cute fragile e sottile Ulcere diabetiche Ulcere vascolari 3

4 Bisogno di mobilizzazione Mobilizzazione precoce Attenzione ai traumi da carrozzina/spostamenti Il 20% dei pazienti dializzati sono amputati agli arti inferiori Consulenza fisiatrica e fisioterapisti 4

5 Bisogno di alimentazione: Il regime alimentare da adottare in dialisi è pressochè «libero» ma controllato. Alimentarsi a sufficienza: spesso durante la dialisi l appetito diminuisce è importante mantenere un adeguato numero di calorie. Il fosforo : insieme al calcio se in eccesso può essere nocivo causando depositi in vari organi.il valore ottimale della fosforemia è 2,7-4,5 mg/dl.bisogna limitare il consumo di : formaggi-legumi secchi- frutta oleosa- alimenti conservati -insaccati-bibite gassate e a base di cola. 5

6 Il potassio:ha un ruolo chiave nella regolazione del ritmo cardiaco. Non superare l introito di mg al giorno.il potassio si trova soprattutto nei legumi,verdure,patate, pomodori,caffè,the, cioccolato,pasta e pane integrale. Il sodio: richiama e trattiene acqua.non superare i 5g di sale al giorno. I liquidi:vanno introdotti con molta moderazione a seconda della funzionalità renale residua. Ricordiamoci che l acqua è contenuta anche negli alimenti: un piatto di pasta di 100g equivale ad 1 bicchiere da 100 g. 1 frutto da 150g equivale a 125g di acqua!! Le proteine: bisogna introdurre adeguate quantità di proteine ad alta qualità (carne rossa e bianca - pesce-uova) attenzione ai legumi. Gli zuccheri : porre attenzione se vi è diabete. 6

7 Il paziente uremico sviluppa malnutrizione.spesso avverte nausea, vomito, inappetenza. E possibile intengrare una dieta con : Integratori specifici per pazienti con insufficienza renale Nutrizione parenterale con formulazioni specifica E importantissimo il coinvolgimento dei famigliari. La dieta per il nostro paziente è una terapia!!! 7

8 Le terapie Il paziente nefropatico deve assumere un innumerevole quantità di terapie: Eritropoietine Ferro Chelanti del fosforo Chelanti del potassio vitamina D paratormone Ipotensivi Antidolorifici Ipoglicemizzanti Anticoagulanti.. 8

9 Quando???: IN CONTINUAZIONE.Esempi di somministrazione giornaliera di alcuni farmaci che il paziente deve assumere giornalmente. Mattino: calcio carbonato(appena prima della colazione) Renvela (subito dopo o durante la colazone) Foznol (va triturato ed assunto subito dopo o durante la colazione) Metà mattina: bicarbonato di sodio Pranzo:Mimpara(dopo pranzo) Calcio carbonato(appena prima del pranzo) Riopan (durante o dopo il pranzo) Metà pomeriggio:bicarbonato di sodio Cena: Prima di coricarsi: calcitriolo 9

10 Bisogno di conservazione patrimonio vascolare: senza accesso adeguato è impossibile eseguire terapia dialitica Gli accessi vascolari possono essere: Fav o CVC o catetere peritoneale Cosa NON fare sul braccio della Fav: Non rilevare Pa Non eseguire prelievi ematici e terapia infusionale Non posizionare aghi cannula ne Picc o Midline Se necessario posizionare Cvp usare accessi vascolari controlaterali o fare prelievi sul dorso della mano della fav

11 Conservazione patrimonio vascolare Cosa FARE sul braccio della fav: Togliere le fascette di medicazione post dialisi il giorno dopo la seduta. In caso di sanguinamento della fav, mantenere premuto per 5 con garze sterili senza comprimere eccessivamente Se emorragia continua contattare nefrologo 11

12 Conservazione patrimonio vascolare cvc Controllare medicazione di eventuale CVC sia provvisorio che tunnellizzato : Deve essere in ordine, pulita, non sposizionata.(pap 19) se presenza di secrezioni arrossamenti o dolenzia avvisare tempestivamente nefrologo Il CVC se non adeguatamente gestito può essere causa di importanti setticemie La gestione del CVC è solitamente di competenza dell infermiere di dialisi ( in reparto è possibile l utilizzo della terza via del Cvc provvisorio ) 12

13 Bisogno di eliminazione urinaria intestinale Il paziente nefropatico è spesso anurico. Il catetere vescicale viene posizionato solo in particolari condizioni se diuresi conservata. Importante il bilancio idrico Il bisogno di eliminazione urinaria viene sopperito dal trattamento dialitico Utilizzo di diuretici per incrementare la diuresi Paziente suscettibile a infezioni intestinali( clostridium..) 13

14 Bisogno di procedure diagnostiche: In caso in cui si debba procedere ad effettuare un esame tomografico o comunque con mezzo di contrasto eliminato attraverso le vie urinarie,si rende necessario al termine dell esame effettuare una dialisi per la rimozione del mezzo stesso. In caso di esecuzione di endoscopie quali colonscopie sottoporre il paziente ad una preparazione con introito di liquidi/lassativi controllato. In caso di preparazione per esami con utilizzo di mdc, se il paziente non è in trattamento dialitico,procedere con somministrazione di terapia infusiva idratante e flumicil. 14

15 DOLORE Il dolore nel paziente uremico può essere causato dalle comorbilità, dalle complicanze dell irc, dalla malattia renale primitiva e nel caso del trattamento dialitico, dalla procedura di dialisi Commorbilità : Manifestazioni ischemiche a livello della mano e del piede difficoltà nella deambulazione Cardiopatia ischemica Osteoartrosi del rachide, delle anche o delle ginocchia Osteoporosi Neuropatia periferica Neoplasie 15

16 Complicanze dell uremia avanzata * Calcificazioni dei tessuti molli * Osteite fibrosa * Osteomalacia * Amiloidosi: tunnel carpale cisti ossee spondiliti fratture patologiche * Calcifilassi prurito cronico * Malessere associato alla seduta dialitica (crampi- cefalea ) * Squilibrio elettrolitico che può sfociare in confusione mentale disorientamento 16

17 Lo strumento utilizzato per la valutazione del dolore è la scala numerica Viene sottoposta al paziente durante la fase acuta del dolore e dopo somministrazione della terapia La terapia sempre su prescrizione medica consiste nel cercare di arginare la sintomatologia in modo personalizzato a seconda delle commorbilità. possiamo sintetizzare il nostro schema terapeutico così: Paracetamolo (se anuria) FANS con moderazione paracetamolo + Codeina Tramadolo-ossicodone (targin) Fentanil-morfina 17

18 Aspetti psicologici. Il paziente nefropatico è un paziente complesso,cronico e complicato. La sua patologia lo porta a : Perdita di una funzione essenziale alla sopravvivenza Perdita del ruolo famigliare,sociale e lavorativo Dipendenza da una macchina e dagli operatori sanitari spesso per tutta la vita Senso di impotenza Paura della morte Difficoltà nel programmare il futuro 18

19 Infatti il paziente esprime questo disagio attraverso: - sintomi fisici: prurito, dolore, ipotensione, insonnia - Sintomi comportamentali, che vanno dalla passività al rifiuto, al negativismo, al bisogno di controllare, fino a forme di aggressività ; quest'ultima nei casi estremi può portare l'abbandono volontario del trattamento dialitico. - Problemi a livello di compliance: infatti senza una motivazione i pazienti non rispettano più la dieta, non controllano l'incremento di peso interdialitico, l'assunzione di liquidi, e farmaci. - Problemi a livello di adattamento, con comparsa di ansietà, depressione, angoscia, sentimenti di abbandono. Una tappa preponderante per attenuare queste problematiche ai pazienti è garantire un ciclo di continuità assistenziale sempre migliore. I pazienti,sempre più anziani e malati hanno bisogno di una rete di assistenza sul territorio che comprenda la famiglia, il medico di base,il medico palliativista, l assistenza domiciliare i gruppi di volontariato, il dietista,lo psicologo. 19

20 e a volte questo nostro caro paziente chiede anche in modo esplicito di lasciarlo andare..semplicemente chiede basta ma, a volte siamo noi operatori a non essere pronti a dire basta. 20