Osservatorio. La gestione ospedaliera dell insufficienza respiratoria acuta: il ruolo dello pneumologo e dell Unità di Terapia Intensiva Respiratoria

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1 Osservatorio Vol. 100, N. 4, Aprile 2009 Pagg La gestione ospedaliera dell insufficienza respiratoria acuta: il ruolo dello pneumologo e dell Unità di Terapia Intensiva Respiratoria Raffaele Scala Riassunto. L insufficienza respiratoria acuta (IRA) costituisce una delle più frequenti e gravi urgenze della medicina moderna che può richiedere il ricorso alla ventilazione meccanica e l attento monitoraggio dello stato del paziente. Con l avvento della ventilazione meccanica non-invasiva e il crescente interesse dello pneumologo per la cura del paziente critico respiratorio, si sono diffuse in Italia numerose Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR), strutture specialistiche intermedie in termini di intensità assistenziale tra le Unità di Terapia Intensiva Generale e il reparto ordinario. In questo articolo vengono analizzati gli aspetti culturali, scientifici e organizzativi relativi al ruolo centrale svolto dallo pneumologo che lavora nelle UTIR, per la gestione ospedaliera multidisciplinare dell IRA. Parole chiave. Insufficienza respiratoria acuta, intubazione endotracheale, pneumologia, Unità di Terapia Intensiva Generale, Unità di Terapia Intensiva Respiratoria, ventilazione non-invasiva. Summary. Hospital management of acute respiratory failure: the role of the pulmonologist and of the Respiratory Intensive Care Unit. Acute respiratory failure (ARF) is one of the most common and severe urgencies of the modern medicine which may require the application of mechanical ventilation and a careful monitoring of the patient s conditions. With the popularity of non-invasive ventilation and the interest of the pulmonologist for the care of the respiratory critical patient, in Italy there has been the spreading of Respiratory Intensive Care Units (RICU), which are as intermediate specialist structures in terms of intensity of care between the General Intensive Care Unit and the ordinary ward. In this article, the author analysed the cultural, scientific and organizational aspects of the central role played by the pulmonologist who s working in the RICU in the complex intra-hospital multi-disciplinary management of ARF. Key words. Acute respiratory failure, endotracheal intubation, General Intensive Care Unit, non-invasive ventilation, pulmonology, Respiratory Intensive Care Unit. Lo pneumologo e l insufficienza respiratoria acuta Il ruolo dello pneumologo nella gestione del paziente ammesso in ospedale per insufficienza respiratoria acuta (IRA) o insufficienza respiratoria acuta su cronica (IRAC) è di primo piano per i seguenti motivi. ❶ Lo pneumologo è un conoscitore della fisiologia, delle alterazioni fisiopatologiche, delle noxae patogene che agiscono sull apparato respiratorio, e quindi del trattamento dello scompenso dell organo di cui si occupa nella pratica clinica quotidiana, così come fa il nefrologo con la terapia dialitica dell insufficienza renale, il cardiologo con le tecniche interventistiche nelle sindromi coronariche acute, il gastroenterologo per le complicanze della cirrosi epatica e la pancreatite grave, il neurologo per l ictus acuto 1. UO Pneumologia, UTSIR e Endoscopia Toracica, Ospedale S. Donato, AUSL 8 Arezzo. Pervenuto il 22 settembre 2008.

2 R. Scala: La gestione ospedaliera dell IRA: il ruolo dello pneumologo e dell UTIR 189 ❷ La dimostrazione su larga scala dell impatto favorevole delle cure pneumologiche sull outcome e sulle risorse ospedaliere relative al trattamento dello scompenso grave delle malattie respiratorie croniche 2,3 ; ❸ il governo clinico della nuova cultura pneumologica evoluta in grado da poter dare risposte concrete all esigenze della dilagante epidemia delle malattie respiratorie croniche (BPCO e non solo) mediante l istituzione di una rete assistenziale per il paziente respiratorio cronicamente critico che si avvale di supporti efficaci sia in ospedale che a domicilio (O 2 terapia a lungo termine, ventilazione meccanica domiciliare, riduzione volumetrica polmonare, riabilitazione polmonare, telepneumologia) 4-9 ; ❹ il bagaglio culturale dello pneumologo che include la pneumologia interventistica, strumento di cruciale importanza sia ai fini diagnostici (BAL, spazzolato protetto e biopsie transbronchiali nella diagnostica differenziale delle pneumopatie infiltrative diffuse, polmoniti in immunocompromessi, polmoniti nosocomiali etc.), sia ai fini terapeutici (toilette bronchiale, disostruzione delle grosse vie aeree, assistenza all intubazione e alla tracheotomia) nella gestione del paziente respiratorio critico, in sinergia con la intensivologia respiratoria 10 ; ❺ la diffusione delle Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) quali aree specialistiche dove lo pneumologo studia e tratta l insufficienza acuta dell apparato respiratorio 11. Lo pneumologo e le UTIR L IRA, specie quella che si verifica nei pazienti con malattie respiratorie croniche quali la BPCO, rappresenta una delle più frequenti emergenze mediche, insieme alle urgenze cardiovascolari e ai gravi traumatismi. Sebbene la maggior parte degli scompensi acuti nella BPCO possa essere risolta con il solo impiego della terapia medica convenzionale (O 2 terapia e farmaci), in una percentuale che giunge fino al 35-40% dei casi si rende necessario l uso della ventilazione meccanica (VM) 1,6,11. Il ricorso alla VM appare sempre più frequente in considerazione del prolungamento della storia naturale delle malattie respiratorie croniche, ottenuto negli ultimi decenni grazie all ampliamento dell armamentario terapeutico pneumologico disponibile. Fino a circa anni fa, la VM era erogata esclusivamente in modo invasivo mediante intubazione endotracheale (IET) all interno delle Unità di Terapia Intensive Generali (UTIG) indipendentemente dalla causa dell IRA, dalla tipologia della disfunzione alla base (medica, traumatica, chirurgica), dal tipo di prestazione medica specialistica richiesta e dall intensità di assistenza infermieristica necessaria. Per tale motivo storico, il peso del trattamento delle riacutizzazioni severe della patologia respiratoria cronica è tradizionalmente ricaduto solo sugli anestesisti-rianimatori, tra l altro già molto impegnati in molteplici attività e spesso alle prese con il problema annoso della sempre più limitata disponibilità di posti-letto. Ne consegue che la gestione esclusiva dell IRA e soprattutto dell IRAC esclusivamente nelle UTIG, indipendentemente dal livello di criticità del paziente, comporta uno spreco di risorse preziose allocate per l area critica per i seguenti motivi 1,11 : ❶ le UTIG assorbono circa il 20-25% delle risorse destinate all assistenza ospedaliera, in quanto il costo delle cure erogate in UTIG è di 3,8 volte più elevato di quelle erogate in un reparto di degenza ordinaria; ❷ una percentuale rilevante (variabile dal 40% al 80%) dei pazienti con BPCO in IRAC ammessi in UTIG non necessita della VM, ma richiede solo un rigoroso monitoraggio clinico-funzionale, per cui l ammissione di tali pazienti in UTIG appare inutilmente dispendiosa; ❸ la degenza in UTIG di malati respiratori cronici in VM è spesso prolungata per le frequenti complicanze (specialmente infettive) a cui tali pazienti sono esposti e per le serie, frequenti, difficoltà incontrate nello svezzamento dalla VM invasiva (VMI), per cui un posto-letto prezioso viene spesso a lungo occupato da un paziente con pneumopatia cronica. Tutti questi fattori contribuiscono, da un lato, alla cronica scarsa disponibilità di posti-letto in UTIG e, dall altro, agli elevati costi di gestione in UTIG per buona parte dei pazienti respiratori 12. La soluzione moderna al problema assistenziale-economico sanitario dell IRA è stata raggiunta prima nel Nord America e poi in Europa e, quindi, anche in Italia con la istituzione e la diffusione delle UTIR, soprattutto sotto l impulso della popolarità crescente della ventilazione meccanica non-invasiva (NIV) 1,11,13,14. Secondo la definizione dell Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO), per UTIR si intende un area specializzata per il monitoraggio e il trattamento dei pazienti affetti da IRA da causa primitivamente respiratoria, e/o da IRAC, dove vengono impiegate tecniche di monitoraggio prevalentemente non invasive e dove viene preferenzialmente, ma non esclusivamente, impiegata la ventilazione non invasiva (NIV). In UTIR trovano accoglienza anche pazienti in fase di prolungato e/o difficile svezzamento dalla VMI provenienti dalle UTIG e pazienti già svezzati dalla VMI, ma portatori di cannula tracheale della quale va valutata la possibilità di rimozione e che necessitano di monitoraggio e/o di interventi intensivi 1 (tabella 1 a pagina seguente). Sotto il profilo dell intensità di cure e di risorse, l UTIR si pone ad un livello intermedio tra l UTIG che si fa carico di pazienti particolarmente critici e pertanto necessitanti spesso di un supporto multiorgano [es. ventilazione artificiale, nutrizione artificiale, supporto emodinamico, dialisi etc. ( estremo massimo )] e il reparto di degenza ordinaria dove è garantito solo un supporto minimo a pazienti prevalentemente autosufficienti ( estremo minimo ).

3 190 Recenti Progressi in Medicina, 100, 4, 2009 Tabella 1. Attività svolte in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria. Monitoraggio cardio-respiratorio preferenzialmente, anche se non esclusivamente, non-invasivo Ventilazione meccanica preferenzialmente, anche se non esclusivamente, non-invasiva Svezzamento prolungato o difficile dalla ventilazione meccanica invasiva Decannulazione di pazienti tracheostomizzati dopo svezzamento dalla ventilazione meccanica Di conseguenza, l UTIR ha necessità assistenziali, soprattutto in termini di nursing (rapporto numerico infermiere/paziente), di grado intermedio tra l UTIG e il reparto ordinario. Lo scopo è di razionalizzare le spese e ottimizzare la qualità della risposta clinico-assistenziale per i pazienti respiratori intermedi, evitando da un lato un inutile e dispendiosa sovrassistenza in UTIG e dall altro una pericolosa sottoassistenza nel reparto ordinario. La figura 1 illustra l andamento del binomio severità del paziente e intensità di assistenza tra i diversi luoghi di cura dell IRA. Il tutto ha ricadute pratiche positive non solo in termini economici (ridotta necessità di ricovero in UTIG), ma anche in termini umani (gestione di pazienti critici in ambiente semi-aperto, con maggiori contatti con i familiari), oltre che in termini di visibilità per l ospedale in cui viene istituita tale struttura specialistica 1,11,12. Crescente rapporto numerico infermiere/paziente UTIG UTIR REPARTO ORDINARIO Sovrassistenza Sottoassistenza Decrescente severità della Insufficienza Respiratoria Acuta Figura 1. Binomio intensità assistenziale-severità dell insufficienza respiratoria acuta nell UTIG, nell UTIR e nel reparto ordinario. I rettangoli simboleggiano i posti letto, mentre i triangoli simboleggiano gli infermieri. Recentemente, allo scopo di ottimizzare ulteriormente la complessa triade: intensità di cura-severità dell IRA-risorse economiche, l European Respiratory Society (ERS) e l AIPO hanno individuato, nel contesto delle UTIR, tre diversi livelli di intensità di cura Unità di Monitoraggio Respiratorio, Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria, Unità di Terapia Intensiva Respiratoria in ba- se alla complessità e alla entità delle risorse umane (personale sanitario: medico e infermieristico), tecnologiche (ventilatori, monitor, broncoscopio, emogasanalizzatore etc.) e alla criticità del paziente (acidosi respiratoria, livello del sensorio, concomitante disfunzione di altri organi) 1,11 [tabella 2 alla pagina seguente]. Lo pneumologo e la ventilazione meccanica non invasiva nel paziente con IRA grave La diffusione della NIV come modalità di supporto ventilatorio in pazienti con IRA da cause varie ha preso piede oltre che nelle UTIG, nelle UTIR e in pneumologia anche in altri luoghi di cura: Pronto soccorso (PS) e Dipartimento di emergenza-urgenza (DEU), reparto ordinario, Unità di Terapia Intensiva Coronarica (UTIC) 13,14. Secondo i dati della letteratura, il tasso di efficacia della NIV nell IRA (espressa come ricorso a IET e mortalità) nei vari setting di applicazione è estremamente variabile e dipende dalla combinazione di due fattori: da un lato, l addestramento e l esperienza del team medico-infermieristico, dall altro il quadro fisiopatologico e la severità della patologia di base dell IRA. Pertanto, quando all interno di un ospedale o di una rete di ospedali si vuole elaborare una strategia razionale di assistenza per il paziente respiratorio critico, incluso l impiego della NIV, non si può prescindere dalla valutazione bilanciata di questi due elementi cruciali. Quanto al primo punto, è evidente dalla letteratura scientifica che esiste un divario spesso anche molto ampio tra i risultati ottenuti nei trial randomizzati e controllati condotti su casistiche selezionate da parte di pochi Centri con alto livello di esperienza di NIV e i dati provenienti dalla cosiddetta real world, cioè dalla attività clinica quotidiana routinaria ottenuti da tutti i Centri che impiegano questa tecnica ventilatoria. Ripercorrendo la propria esperienza sulla NIV nell ultimo decennio del novecento, Chevrolet et al. 15 hanno verificato in modo inequivocabile un abbattimento del tempo di nursing necessario per un appropriato uso della NIV nell IRA, specie nelle riacutizzazioni di BPCO. Successivamente, in un periodo di 8 anni di impiego della NIV, il team di una singola UTIR 16 ha riportato, nel secondo quadriennio di attività, lo stesso tasso di successo di quello registrato nel primo quadriennio, pur gestendo pazienti più gravi in termine di ph. Più di recente, in uno studio osservazionale, Lopez-Campos et al. 17 hanno riscontrato come il tasso di fallimento della NIV praticata al di fuori della UTIG era strettamente correlato con un uso inadeguato della tecnica ed era significativamente maggiore (tale da dover interrompere prematuramente lo studio) in reparti medici non esperti in NIV versus una struttura pneumologica dove il personale aveva acquisito adeguata esperienza (uso del ventilatore e dei circuiti; gestione della maschera e delle perdite aeree; rapporto con il paziente in NIV; ossigenoterapia controllata).

4 R. Scala: La gestione ospedaliera dell IRA: il ruolo dello pneumologo e dell UTIR 191 Tabella 2. Classificazione delle Unità di Terapia Intensiva Respiratoria secondo il livello di intensità di cura. CRITERI MAGGIORI UTIR UTIIR UMR Rapporto infermiere/paziente per turno lavorativo Ogni letto provvisto di Trattamento > 1:3 1:3 o 1:4 1:5 o 1:6 Monitor polifunzionali* Ventilatori meccanici da terapia intensiva Insufficienza respiratoria mono-organo o insufficienza di più organi Monitor polifunzionali* Ventilatori meccanici per ventilazione non invasiva con disponibilità di ventilatori da terapia invasiva Insufficienza respiratoria (insufficienza mono-organo) Monitor polifunzionali* Ventilatori meccanici per VM non invasiva Insufficienza respiratoria (insufficienza mono-organo) Medico di guardia 24 ore/24 ore (esclusivamente dedicato) Disponibile immediatamente (non esclusivamente dedicato) Su chiamata (all interno dell ospedale) Ventilazione meccanica Personale medico Invasiva e non-invasiva se necessario Non-invasiva, invasiva se necessario Non-invasiva La responsabilità deve essere affidata ad un pneumologo esperto in ventilazione meccanica CRITERI MINORI Broncoscopio All interno dell Unità All interno dell Unità All interno o all esterno dell Unità Emogasanalizzatore All interno dell Unità All interno dell Unità All interno o all esterno dell Unità Tutti i criteri maggiori e almeno 1 dei criteri minori devono essere soddisfatti per poter includere una Unità in un livello. *Ossimetria, ECG, PA non invasiva, frequenza respiratoria. UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria; UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria; UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio. Per la NIV esiste, come per ogni nuova metodica diagnostica o di trattamento in medicina, una curva di apprendimento che si fonda su elementi di bagaglio culturale, di aspetti tecnici e di esperienza sul campo, oltre che sulla programmazione di un training e di un aggiornamento continuo coinvolgente tutto il team. Il secondo punto che condiziona chi fa cosa e come nella moderna visione di politica sanitaria olistica multi-disciplinare è il tipo e la severità dell IRA. A tale riguardo, è opportuno differenziare due diverse entità fisiopatologiche: l IRAC ipercapnica nelle malattie respiratorie croniche e l IRA ipossiemica pura da insufficienza polmonare 13,14, Inoltre, non bisogna mai dimenticare che la NIV può essere applicata con una delle seguenti tre diverse finalità: ❶ come supporto ventilatorio di tipo preventivo nelle fasi precoci dell IRA allo scopo di evitare IET quando questa ancora non è necessaria; ❷ come supporto ventilatorio di tipo alternativo all IET nelle fasi più avanzate dell IRA grave, purché sia rapidamente disponibile la VMI, in caso di fallimento; ❸ come unica forma di supporto ventilatorio in pazienti non candidati ad IET per patologia endstage e/o rifiuto da parte del paziente e/o dei familiari Come noto dai dati della letteratura, l IRA ipercapnica è maggiormente responsiva alla NIV rispetto all IRA ipossiemica. I principali studi con esito positivo sull efficacia della NIV sono stati compiuti in UTIR e in UTIG 13,14,18,24. Gli unici due studi controllati compiuti in DEU/PS hanno dato esito negativo 25,26. Un unico studio controllato effettuato nel reparto ordinario di pneumologia 27 ha dimostrato che la NIV può essere efficace in questo setting solo nei pazienti con acidosi respiratoria lieve (ph compreso tra 7,35 e 7,30). Le linee guida delle maggiori società scientifiche pneumologiche 1,13,14 raccomandano l uso della NIV a pressione positiva in pazienti con esacerbazione acuta di BPCO quando (in assenza di controindicazioni) persiste acidosi respiratoria (ph <7,35) nonostante l ottimizzazione del trattamento farmacologico e l ossigenoterapia controllata.

5 192 Recenti Progressi in Medicina, 100, 4, 2009 Inoltre, viene raccomandato che la NIV sia applicata in un ambiente controllato (UTIR o UTIG) quando il ph è <7,30 e in UTIG con possibilità di rapida IET quando il ph è <7,25. Poiché il tempo di applicazione della NIV necessario per ristabilire un quadro di compenso respiratorio varia dai 3 ai 6 giorni 21, il luogo di cura ottimale dell IRAC ipercapnica (specie da BPCO riacutizzata) può variare da uno dei tre livelli di UTIR alla UTIG, dipendendo dal livello di gravità (figura 2). Il DEU/PS non rappresenta un setting idoneo in considerazione del fatto che, per definizione, il tempo di stazionamento del paziente, è in genere, breve (<6-12 ore). La gestione del paziente in un reparto ordinario di pneumologia con annessa una UTIR ha il vantaggio di poter razionalizzare i posti-letto secondo criteri di intensità di cura per specialità con un intervento omogeneo in step-down o stepup da parte dello stesso personale infermieristico ben addestrato alla metodica, presente 24 ore su 24 e con la costante disponibilità dello pneumologo esperto in intensivologia respiratoria. Da sottolineare che l impiego della NIV come alternativa alla VM convenzionale in paziente con IRAC grave, ad esempio in presenza di grave alterazione del sensorio (i.e. coma ipercapnico), va riservato alle UTIG e solo a quelle UTIR con alta esperienza, ove si dispone della NIV a pressione positiva o con polmone d acciaio, e a patto che venga garantita una rapida accessibilità alla IET Per quanto riguarda l IRA ipossiemica, il tasso di successo della NIV dipende soprattutto dall eziologia [tasso di IET minore nell edema polmonare cardiogenico (EPAC) e nelle contusioni polmonari e maggiore nelle polmoniti acquisite in comunità e nell acute lung injury/acute respiratory distress syndrome (ALI/ARDS)] e dal grado di ossigenazione (espresso come rapporto PaO 2 /FiO 2 ) dopo 1 ora di NIV 34,35. Gravità Intervento ph > 7.35 ph Luogo di cura Degenza ordinaria UMR Strategia terapeutica Terapia medica Terapia Medica + NIV ph <7,30 con sensorio integro, stabilità emodinamica UTIIR Terapia medica + NIV ph < 7.25 e/o Alterazione grave del sensorio, Fatica muscolare, instabilità emodinamica, MOF UTIR se non MOF UTIG se MOF Terapia medica + VMI o NIV Figura 2. Stratificazione della strategia terapeutica e del luogo di intensità di cura in relazione alla severità di insufficienza respiratoria acuta ipercapnica. UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio; UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria; UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria; NIV: ventilazione meccanica noninvasiva; VMI: ventilazione meccanica invasiva; MOF: Insufficienza multi-organo. L entità fisiopatologica con maggiore responsività alla NIV è senza dubbio l EPAC, in cui il tempo di applicazione della NIV necessario per ristabilire un quadro di compenso cardio-respiratorio varia dalle 2 alle 6 ore 21. La peculiarità dell EPAC è che numerosi RCT hanno dimostrato che, soprattutto nei soggetti non ipercapnici, la semplice CPAP (Continuous positive airways pressure) senza ventilatore, erogata con maschera o con elmetto, è altrettanto efficace in termini di mortalità e di ricorso ad IET rispetto alla NIV, con importanti ricadute economiche, di addestramento del personale e di semplicità di gestione 20, Vale però la pena sottolineare le controindicazioni alla NIV (tabella 3). Quindi appare razionale che al di là delle controindicazioni indicate e in presenza di team con adeguata esperienza, il paziente con EPAC possa essere inizialmente trattato con tempestività mediante CPAP al PS/DEU, riservando i casi più complessi e quelli in cui sono presenti concomitanti comorbilità respiratorie croniche (pazienti misti) alle cure dell UTIR o dell UTIG, mediante l applicazione della NIV. Tabella 3. Controindicazioni all uso della ventilazione non-invasiva. Arresto cardiaco Arresto respiratorio o gasping Aritmie cardiache instabili Instabilità emodinamica severa Sindrome coronarica acuta Compromissione grave del sensorio (Glasgow Coma Scale< 10 o Kelly Score >3) Mancanza di protezione delle vie aeree Tosse inefficace con ristagno significativo di secrezioni tracheo-bronchiali Rischio elevato di aspirazione Emorragia del tratto gastrointestinale superiore Recente chirurgia o trauma facciale Deformità facciale tale da compromettere l aderenza dell interfaccia Ostruzione delle vie aeree superiori Incapacità di cooperare Totalmente diverso è il caso dell IRA ipossiemica pura grave, in cui pur essendo stati pubblicati RCT con risultati incoraggianti ottenuti con la NIV da parte di Centri esperti, in pazienti immunodepressi, trapiantati e emolinfopatici, e nelle fasi precoci di ALI/ARDS non esistono ancora raccomandazioni chiare emanate dalle Società scientifiche 19, Stesso discorso vale per le polmoniti comunitarie gravi, in cui un RCT ha dimostrato la superiorità della NIV rispetto alla sola terapia medica nel ridurre il tasso di IET e la mortalità, ma limitatamente a coloro che erano affetti anche da BPCO 43. Pertanto, allo stato attuale, un trial di NIV può essere eseguito in casi selezionati di pazienti con IRA in ambiente ad alta intensità assistenziale (UTIR a più alto livello di cura o UTIG), in cui l IET endotracheale può essere eseguita, in caso di necessità, senza ritardi.

6 R. Scala: La gestione ospedaliera dell IRA: il ruolo dello pneumologo e dell UTIR 193 Conclusioni Lo pneumologo che opera in UTIR ricopre un ruolo chiave nella complessa e delicata gestione del paziente che viene ammesso in ospedale per IRA grave. L implementazione condivisa di procedure di intervento di chi fa cosa e come è auspicabile all interno di una rete di assistenza ospedaliera, tenendo presente che i dati della letteratura raccomandano che il fulcro essenziale per il trattamento dell IRA è lo specialista dell organo scompensato, a patto che vengano allocate adeguate risorse umane e tecnologiche. Bibliografia 1. Corrado A, Ambrosino N, Cavalli A, Gorini M, Navalesi P. Confalonieri M, et al. Unità di Terapia Intensiva Respiratoria: update. Rass Patol App Respir 2004; 19: Roberts CM, Barnes S, Lowe D, Pearson MG; Clinical Effectiveness Evaluation Unit, Royal College of Physicians; Audit Subcommittee of the British Thoracic Society. 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