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1 Valutare le iniziative per la sicurezza dei pazienti: schema per la certificazione di buone pratiche per la Gestione del Rischio Clinico (GRC) della Regione Toscana 1. INTRODUZIONE Questo documento contiene le finalità e le indicazioni operative per aderire al modello di certificazione di buone pratiche messo a punto dal Centro per la Gestione del Rischio Clinico della Regione Toscana. Lo schema è ispirato ad iniziative simili realizzate da istituti di accreditamento e di valutazione internazionali (Healthcare Commission e National Health Services Litigation Authorithy (NHSLA) britanniche, CNORIS scozzese, Joint Commission International). La presente proposta va incontro sia all opportunità di valorizzare e rendere pubblici i risultati delle strutture che s impegnano per la sicurezza dei pazienti, che alla necessità di contenere i costi assicurativi, mediante l attestazione dei livelli di prestazione raggiunti dalle organizzazioni sanitarie nella gestione del rischio clinico. Tale proposta segue ed integra l applicazione dei requisiti per la gestione del rischio clinico stabiliti per l Accreditamento Istituzionale. 2. FINALITÀ Gli standard ed il processo di certificazione sono finalizzati a: offrire una cornice strutturata per focalizzare gli sforzi di gestione del rischio clinico nelle organizzazioni sanitarie; favorire lo sviluppo teorico e pratico della cultura della sicurezza; riconoscere, valorizzare e dare visibilità alle strutture sanitarie che si impegnano nel miglioramento della sicurezza dei pazienti; motivare gli operatori allo sviluppo, all implementazione ed alla valutazione di soluzioni di migliormaneto della sicurezza e della qualità; ridurre il contenzioso mediante la riduzione degli eventi avversi e la prevenzione del ripetersi delle condizioni che li hanno favoriti; supportare le organizzazioni sanitarie nella gestione degli eventi avversi e del contenzioso;

2 assicurare gli stakeholder sul livello di sicurezza raggiunto dall organizzazione sanitaria. L adesione agli standard previsti da tale modello consente alle organizzazioni sanitarie di sottoporsi al processo di certificazione delle iniziative per la GRC. 3. STANDARD E AREE Gli standard definiti dal modello sono organizzati per adesso in 3 aree: 1. Attività cliniche e assistenziali 2. Sviluppo sistema GRC 3. Formazione e performance degli operatori Ogni area contiene un certo numero di standard, che non è da intendersi come definitivo, ma come base di riferimento relativa alle inziative promosse fino ad oggi all interno del SSR. L adesione agli standard di ciascuna dipende dai livelli di responsabilità all interno dell azienda: gli standard di Attività cliniche e assistenziali sono di responsabilità dei manager di area clinica (Direttori di UO, Coordinatori infermieristici e tecnici sanitari); gli standard di Sviluppo del sistema GRC sono di reponsabilità del personale formalmente impegnato nella Gestione del Rischio Clinico (Clinical Risk Manager, Responsabile Osservatorio Medico-legale, Gruppo di lavoro aziendale GRC, Facilitatori e Direttori di UO); gli standard di Formazione e performance degli operatori sono di resposnabilità del management aziendale (Direttore Generale, Direttore Sanitario e Direttore Amministrativo). Gli standard in grassetto fanno riferimento alle iniziative già avviate nell ambito del sistema GRC. Gli standard sottolineati sono collegati alle campagne per la sicurezza dei pazienti. Gli standard in corsivo fanno riferimento ad iniziative in corso di sviluppo, mentre quelli in carattere normale richiamano l attenzione a progetti futuri. Gli standard (e le buone pratiche correlate) derivano da raccomandazioni elaborate da società scientifiche o dallo stesso centro gestione rischio clinico (risultato finale delle campagne di informazione o di altre attività di ricerca). La loro definizione come standard regionale per la certificazione volontaria è subordinata alla approvazione da parte del Consiglio Sanitario Regionale.

3 Area Standard Buona pratica 1.1 Sicurezza nell uso dei farmaci STU Farmamemo 1.2 Controllo infezioni Igiene mani Terapia antibiotica 1.3 Identificazione dei pazienti 1.4 Prevenzione delle cadute 1.Attività cliniche e assistenziali 1.5 Sicurezza nell uso del sangue 1.6 Percorsi speciali per persone vulnerabili 1.7 Prevenzione dei suicidi 1.8 Gestione della cartella clinica 1.9 Consenso informato 1.10 Empowerment del paziente 1.11 Prevenzione delle violenze a danno di pazienti e operatori 2. Sviluppo sistema GRC 3 Formazione e performance degli operatori 2.1 Segnalazione volontaria dei quasi eventi e degli eventi senza danno (Incident reporting) 2.2 Segnalazione degli eventi con danno (Eventi sentinella) 2.3 Analisi dei rischi 2.4 Gestione azioni di miglioramento 2.5 Diffusione delle lezioni apprese 2.6 Comunicazione e supporto ai pazienti vittima di eventi avversi 2.7 Supporto ai clinici responsabili di un errore 3.1 Certificazione Clinical Risk Manager 3.2 Attore equivalente Audit M&M RCA

4 4. ARTICOLAZIONE DEGLI STANDARD Gli standard sono articolati in schede tecniche. La scheda tecnica contiene: il razionale dello standard; i relativi requisiti minimi; i risultati che le organizzazioni sono tenute a dimostrare per attestare l adesione allo standard oggetto di valutazione ed il livello di prestazione raggiunto; gli atti, la normativa e la bibliografia di riferimento. Nel caso di standard che contengono una serie di buone pratiche, è definita una scheda tecnica per ciascuna buona pratica, per cui l organizzazione può anche richiedere la certificazione di ogni singola buona pratica separatamente. Le schede tecniche sono identificate da un codice, in cui il primo numero indica l area, il secondo lo standard e l eventuale terzo numero la buona pratica in cui è sottoarticolato lo standard. Per adesso le schede tecniche sono disponibili solo per gli standard in grassetto e sottolineati. 5. LIVELLI DI PRESTAZIONE Il progresso di un organizzazione attraverso gli standard segue una sequenza logica suddivisa in tre livelli di prestazione: 1) Deliberazione=sviluppo di politiche e procedure per la GRC. 2) Attuazione=implementazione di politiche e procedure per la GRC; 3) Valutazione=monitoraggio dei risultati raggiunti e conseguente revisione delle politiche e delle procedure precedenti. Nelle schede tecniche sono descritti i requisiti minimi necessari per dimostrare il raggiungimento di ciascuno dei tre livelli da parte delle organizzazioni che si sottopongono al processo di valutazione. Le organizzazioni che si sottopongono al processo di certificazione devono avere raggiunto il livello IL PROCESSO DI VALUTAZIONE Un organizzazione che intende sottoporsi alla valutazione è tenuta a fare richiesta con almeno tre mesi di anticipo, specificando quali standard vuole sottoporre a verifica ed il relativo livello di prestazione raggiunto. La valutazione sarà dapprima effettuata da un auditor interno (Clinical Risk Manager), che effettuerà una verifica del raggiungimento di ciascuno dei tre livelli di prestazione nelle strutture che hanno adottato gli standard e le buone pratiche, mediante osservazioni sul campo ed incontri con gli operatori per rilevare l effettiva deliberazione, applicazione e

5 valutazione dei requisiti previsti nelle schede tecniche. Al termine della valutazione alla struttura verrà rilasciato un attestato che documenta l effettiva adesione agli standard e buone pratiche prese in esame. Tale attestato verrà pubblicizzato all interno ed all esterno della struttura. Quindi, qualora superato questo primo step di valutazione, un secondo auditor esterno effettuerà un analisi della documentazione prodotta dall organizzazione nella domanda di valutazione e dei controlli sul campo per avere un riscontro di quanto indicato nei documenti. Al termine della seconda valutazione all organizzazione verrà rilasciato un documento che certifica il raggiungimento o meno del livello di prestazione valutato su ciascuno standard. A garanzia della terzietà della seconda valutazione, è necessario che gli auditor esterni siano soggetti indipendenti esterni all organizzazione, adeguatamente preparati e possibilmente accreditati a svolgere tale funzione. 7. AMBITO DI APPLICAZIONE (azienda o struttura sanitaria) Le organizzazioni sanitarie che possono richiedere la valutazione sono: A=aziende sanitarie; P=presidi ospedalieri o territoriali; S=strutture dipartimentali o specialistiche. Alcuni standard hanno un ambito di applicazione esclusivo, mentre altri sono validi per tutti gli ambiti di appplicazione. In entrambi casi ciò è specificato nella relativa scheda tecnica. N.B.: Di seguito alcuni esempi di standard e buone pratiche per le quali si può richiedere la certificazione volontaria. Altre sono in corso di elaborazione.

6 Scheda tecnica Area 1 Standard 1.1 Buona pratica Ambito di applicazione Attività clinica e assistenziale Sicurezza nell uso dei farmaci Scheda Terapeutica Uuica Struttura La scheda terapeutica unica (STU) è uno strumento di comunicazione interna che integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati. La scheda terapeutica unica è parte integrante della cartella clinica ed evita la trascrizione della terapia su altre moduli. La scheda terapeutica unica è il documento utilizzato dai medici per effettuare prescrizioni, dai farmacisti per preparare il farmaco nei processi terapeutici che lo prevedono, dall infermiereper effettuare la somministrazione Di contenuto 1. Per ogni prescrizione risulta chiaro e comprensibile a. Il nome chimico o commerciale del farmaco b. La forma farmaceutica prescritta (compresse, fiale ecc) c. Il dosaggio per singola somministrazione (mg, g, ecc) d. Il numero di somministrazioni per die e. La via di somministrazione 2. E identificabile il medico che ha prescritto i farmaci in uso Lettera datata firmata di autorizzazione all uso della STU del responsabile della struttura e sua comunicazione agli operatori

7 somministrazione. La STU per assolvere alla sua funzione di chiarezza deve rispondere ai requisiti di contenuto e grafici prevista dal quaderno del centro GRC farmaci in uso 3. E rilevabile se ogni dose prescritta è stata effettivamente somministrata 4. Nel caso che una dose prescritta non sia stata somministrata è specificato il motivo della mancata somministrazione 5. E identificabile chi ha somministrato la terapia 6. E rilevabile ed identificabile la data delle sospensione delle terapie effettuate durante il ricovero ed eventualmente sospese 7. E identificabile il medico che ha sospeso la terapia 8. Se vengono utilizzate delle abbreviazioni o dei simboli per la prescrizione e/o per la somministrazione di farmaci esiste una legenda dove viene esplicitato il significato dei simboli utilizzati 9. Esiste completa rintracciabilità ed evidenza delle terapie effettivamente somministrate durante tutta la durata della degenza 10. Esiste in reparto un registro in cui sono archiviate le sigle e le firme di medici ed infermieri autorizzati a prescrivere e somministrare le terapie Grafici 1. Scelta font ad alta leggibilità e condensed 2. Utilizzo di un corpo minimo del carattere di 8 p 3. Dimensione minime campi come da quaderno GRC Quaderni delle campagne per la sicurezza del paziente. Scheda terapeutica unica. Regione Toscana. Il responsabile del reparto può dimostrare: - il personale è stato formato all uso della STU con un breve corso con firma di presenza dei partecipanti; - è disponbile in reparto ill vademecum relativo all uso della STU; - ad ogni paziente ricoverato corrisponde la STU come unico strumenti di prescrizione, programmazione e somministrazione; - esatta corrispondenza della STU ai requisiti previsti. Presenza di una STU per ogni paziente ricoverato correttamente compilata secondo le indicazioni del vademecum Presenza in reparto del registro delle firme e delle sigle degli operatori.

8 Scheda tecnica Area 1 Standard 1.2 Buona pratica Ambito di applicazione Attività clinica e assistenziale Sicurezza nell uso dei farmaci Farmamemo Azienda Il farmamemo è la soluzione per la prevenzione dei rischi nei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale. Il farmamemo è costituito da un tesserino identificativo del paziente in TAO e da un diario per annotare i valori dell INR e la dose del farmaco da assumere quotidianamente. Il tesserino è un documento d identificazione del paziente in TAO. Sia nell acquisto di un farmaco che durante una visita, il paziente mostra il farma-memo al farmacista o al medico, in modo tale da metterli al corrente della terapia in corso. Il diario consente al paziente di annotare il valore dell INR ed il range terapeutico, la dose di anticoagulante assunta quotidianamente e la data dei prelievi programmati. Il diario contiene inoltre una sezione infomativa, con la descrizione della funzione della TAO, delle modalità di assunzione e controllo nel tempo dell andamento della terapia, dei comportamenti da tenere per prevenire i rischi di emorragia o di trombosi. L organizzazione sanitaria predispone il percorso del paziente in TAO, garantendo la gestione sicura della terapia sia che la responsabilità venga affidata al medico di famiglia, che al medico del centro di sorveglianza. Raccomandazione TAO Il farmamemo viene consegnato ai pazienti in ospedale o dal medico di famiglia al momento della prescrizione della TAO o della revisione clinica delle condizioni del paziente. Al momento della consegna il medico comunica al paziente o ai suoi familiari le informazioni fondamentali sulla TAO e le modalità d uso del farmamemo. Il medico dispone di una cartella clinica del paziente in cui registra l andamento della terapia. L organizzazione garantisce l esecuzione degli esami del sangue per il test INR e la consegna della risposta scritta entro 24 ore al paziente ed al medico responsabile. Il medico responsabile aggiorna il dosaggio per scritto a seguito della risposta del test INR, facendo riferimento all andamento della terapia. Il medico si rende disponibile a fornire ulteriori spiegazioni e supporto nel caso in cui il paziente trovi delle difficoltà nella gestione della TAO. Il materiale informativo sul farmamemo è distribuito agli ambulatori dei medici che seguono i pazienti in TAO ed alle farmacie L organizzazione ha definito una procedura che regolamenta il percorso del paziente in TAO, inclusa la consegna del farmamemo e l educazione del paziente I soggetti coinvolti nel percorso del paziente in TAO sono nelle condizioni di poter eseguire le attività previste dalla procedura L organizzazione valuta l efficacia del farmamemo nel ridurre i rischi di eventi avversi connessi alla TAO e nel migliorare la qualità della vita dei pazienti.

9 Scheda tecnica Area 1 Standard 2.1 Buona pratica Ambito di applicazione Attività clinica e assistenziale Controllo infezioni Le mani pulite Gli studi internazionali individuano nel corretto lavaggio delle mani uno degli elementi fondamentali nel controllo delle infezioni ospedaliere. Per il corretto lavaggio delle mani è necessario realizzare in maniera congiunta una serie di azioni: definizione di una procedura aziendale per il lavaggio delle mani; introduzione del gel alcolico per il lavaggio delle mani senza acqua; realizzazione di una campagna di formazione ed informazione a operatori e pubblico. Queste azioni per assolvere alla loro funzione devono rispondere ad una serie di 1. Definizione di una procedura aziendale per il lavaggio delle mani che sia condivisa con tutti gli operatori sanitari, che sia coerente con le indicazioni fornite dalle linee guida internazionali (OMS, CDC di Atlanta), che indichi in maniera specifica quando è necessario utilizzare acqua e sapone e quando invece si può utilizzare il gel alcolico senza risciacquo. 2. Introduzione di un gel per il lavaggio delle mani che abbia le seguenti caratteristiche: - Attività antibatterica: concentrazione alcolica tra 60 e 70% - Tipo di formulazione galenica: formulazioni che non necessitavano diluizione e scelta del gel rispetto alle Delibera aziendale per una procedura sul lavaggio della mani Delibera aziendale per definizione di programmi di formazione e comunicazione continua

10 funzione devono rispondere ad una serie di requisiti previsti dal quaderno GRC necessitavano diluizione e scelta del gel rispetto alle soluzioni poiché quest ultime tendono a gocciolare. - Assenza di un altro agente disinfettante - Presenza di sostanze emollienti ed idratanti - Assenza di effetti collaterali per l uomo e di effetti tossici per l ambiente - Appartenenza alla categoria infiammabile nella classificazione delle sostanze pericolose (escludere le categorie facilmente infiammabile e altamente infiammabile ) - Autorizzazione Ministeriale come Presidio Medicochirurgico 3. Campagna di formazione: le figure coinvolte nella formazione sono l infermiere epidemiologo, un medico infettivologo un farmacista I principali contenuti del corso sono: informazioni sulla campagna sulle infezioni ospedaliere (comune a tutte le aziende);epidemiologia delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali; aspetti microbiologici delle infezioni; fonti di infezione; procedure ( preparate da ogni singola azienda); illustrazione delle caratteristiche del prodotto alcolico e modalità d uso del gel nella effettuazione della frizione alcolica delle mani; vantaggi dell uso di preparazioni alcoliche; prova del gel da parte dei partecipanti al corso; il corso va realizzato prima dell introduzione del gel e deve coinvolgere tutto il personale dei reparti 4. Campagna di informazione E necessario utilizzare per la comunicazione una serie di materiali differenti: Il materiale informativo per gli operatori, per i visitatori e pazienti deve essere consegnato agli operatori dei reparti interessati e collocato nei posti di maggiore visibilità. Il manifesto di sensibilizzazione per il pubblico è da affiggere in punti strategici dell ospedale. Il materiale informativo per il pubblico, può essere posizionato su un totem o altri tipi di espositori già presenti nella struttura Utilizzo del gel lavamani in ogni reparto Personale dei reparti formato all utilizzo del gel e al lavaggio delle mani Introduzione dei materiali informativi per operatori e pazienti in ogni reparto Presenza di una procedura aziendale sul lavaggio delle mani

11 Quaderni delle campagne per la sicurezza del paziente. Le Mani Pulite. Regione Toscana. Presenza del gel lavamani in ogni reparto e utilizzo costante Presenza di un piano di formazione continuo sul lavaggio delle mani Presenza di un piano di comunicazione sul lavaggio delle mani Scheda tecnica Area 1 Standard 1.2 Buona pratica Ambito di applicazione Attività clinica e assistenziale Controllo infezioni Uso corretto degli antibiotici Circa il 50% dei pazienti ricoverati in Per promuovere un uso corretto degli

12 Ospedale esegue almeno un trattamento antibiotico. L'uso continuo di questi farmaci in ambiente ospedaliero favorisce l'insorgenza di resistenze batteriche. La loro comparsa e l'esito non soddisfacente della terapia è spesso conseguenza di comportamenti terapeutici non corretti. All'aumento delle resistenze può accompagnarsi un aumento delle infezioni ospedaliere. Gli obiettivi primari di una somministrazione corretta degli antibiotici sono quelli di garantire in ogni caso al paziente il trattamento più sicuro ed efficace, di contenere l'insorgere di resistenze, di qualificare i costi. antibiotici e abbattere l'incidenza delle infezioni, è necessario che in ogni organizzazione ci sia: 1) il confronto fra infettivologo e microbiologo per la scelta e la periodica revisione degli antibiotici da testare negli antibiogrammi 2) la periodica revisione, tramite audit clinici, dei casi più complessi 3) il parere da parte dell infettivologo, e la eventuale consulenza del microbiologo, nei confronti della antibioticoterapia di frontiera (casi multiresistenti, ripetuti cluster epidemici in determinati reparti etc), in un confronto professionale sull osservanza di protocolli terapeutici approvati. 4) l utilizzazione di alcuni antibiotici su specifica indicazione degli specialisti in terapia antiinfettiva. 5) Organizzazione di progetti formativi con ECM, nell ambito dei programmi di aggiornamento previsti nelle varie aziende ed aree vaste, inerenti la terapia anti-infettiva. Definizione di una procedura aziendale che segua le indicazioni definite a livello regionale dalla CTF Organizzazione delle attività relative all utilizzo degli antbiotici sulla base della procedura deliberata Realizzazione di formazione ad hoc sulla terapia antiinfettiva Indirizzo della CTR per una maggior appropriatezza d uso dei chemioterapici antibatterici 6 settembre 2006 Verifica realizzazione formazione ed adeguamento della organizzazione alla nuova procedura. Scheda tecnica 1.3 Area 1 Standard 1.3 Buona pratica 2.4 Ambito di applicazione Attività clinica e assistenziale Identificazione dei pazienti Struttura Il problema della non corretta identificazione del paziente non riguarda solo l ambito chirurgico Per migliorare la sicurezza del paziente ogni organizzazione deve:

13 paziente non riguarda solo l ambito chirurgico, ma ne coinvolge anche molti altri e diverse situazioni di assistenza. Ad esempio: la persona sbagliata chiamata per la visita (o viene chiamato il nome giusto ma risponde la persona sbagliata); i risultati comunicati per telefono riguardano un altra persona; il farmaco è somministrato alla persona sbagliata; la trasfusione è fatta sulla persona sbagliata; ecc. Fattori che contribuiscono agli errori legati alla non corretta identificazione del paziente riguardano (JCAHO, 2001): il trattamento di casi di emergenza (19%), caratteristiche particolari del paziente (16%), particolare pressione temporale nel realizzare una procedura(13%), coinvolgimento di più operatori nella gestione di un caso (13%) e realizzazione di più casi in una stessa seduta chirurgica (10%). Un analisi successiva di questi casi evidenzia il ruolo fondamentale del fallimento nella comunicazione (sia orale che scritta) fra gli operatori (JCAHO, 2004). E quindi fondamentale introdurre nelle aziende ospedaliere sistemi di identificazione dle paziente sicuri basati sul coinvolgimento diretto degli operatori, sull adozione di pratiche organizzative organizzazione deve: - elaborare e condividere indicazioni e modalità e strumenti a supporto dell identificazione corretta del paziente - promuovere l empowerment di operatori e pazienti nel partecipare in maniera attiva alla corretta identificazione. - introdurre braccialetti identificativi nelle aree dell ospedale a maggiore rischio di mismatching relativi al paziente. Definizione di una procedura per la corretta identificazione del paziente e adozione di strumenti che garantiscano la identificazione univoca del paziente Utilizzo in ciascuna unità organizzativa di una procedura e di strumenti che garantiscano la corretta identificazione del paziente Documenti prodotti nella Campagna GRC 2006 su identificazione del paziente Verifica presenza procedura e strumenti all interno di ciascun reparto

14 Scheda tecnica 1.4 Area 2 Standard 2.4 Buona pratica Ambito di applicazione Attività clinica e assistenziale Prevenzione delle cadute Le cadute dei pazienti durante l assistenza sanitaria sono tra le prime cause di sinistri Scale di valutazione dei pazienti a rischio di d t d l t tt t it i li

15 sanitaria sono tra le prime cause di sinistri denunciati a carico delle aziende del SSR della Toscana (elaborazione dati GRC). Autorevoli studi a livello internazionale (WHO, 2004; Quality + Safety Council, 2005; NPSA, 2005) richiamano l attenzione del management e del personale delle strutture sanitarie alla gestione del rischio di cadute dei pazienti, per cui esistono raccomandazioni e strumenti validati da un punto di vista scientifico, efficaci nel ridurre l incidenza delle cadute ed utili per supportare la gestione del paziente a seguito dell evento avverso. cadute per ospedale e strutture territoriali Checklist per la valutazione degli ambienti e dei presidi Rilevazione, analisi e gestione della caduta L organizzazione ha definito un piano per la prevenzione delle cadute dei pazienti. Gli strumenti per la prevenzione delle cadute sono impiegati sistematicamente da personale adeguatamente formato e responsabilizzato. WHO, 2004 Quality + Safety Council, 2005 NPSA, 2005 C è un monitoraggio costante dell andamento, delle cause e della gestione delle cadute. Scheda tecnica 2.1 Area 2 Standard 2.1 Buona pratica Ambito di applicazione Sviluppo del sistema di gestione del rischio clinico Segnalazione volontaria dei quasi eventi e degli eventi senza danno (Incident reporting)

16 Il sistema di incident reporting raccoglie le segnalazioni volontarie degli operatori sanitari sugli eventi avversi senza danno ed i quasi eventi. Il sistema si basa sulla raccolta delle segnalazioni da parte di un facilitatore in ciascuna unità operativa. Il sistema ha l obiettivo di far emergere le criticità ed i rischi che caratterizzano i specifici contesti locali. Il flusso delle segnalazioni è gestito a livello informativo. L analisi della segnalazione da parte del facilitatore è seguita da una delle seguenti azioni: archiviazione, discussione in una rassegna di mortalità e morbilità, analisi attraverso l organizzazione di un audit clinico (vedi schede relative) La segnalazione dei quasi eventi e degli eventi senza danno deve essere: - volontaria, - confidenziale, - gestita dal facilitare attraverso le schede di segnalazione e di pre-analisi e fornendo sempre un feedback a chi segnala - realizzata da qualsiasi operatore sanitario - gestita attraverso il sistema informativo elaborato a livello regionale e distribuito a tutte le aziende sanitarie toscane L organizzazione ha definito un piano per l introduzione dle sistema di segnalazione volontaria in ciascuna unità operativa In ciascuna unità operativa è stato individuato un facilitatore di riferimento per la raccolta delle segnalazioni, sono state introdotte le schede di segnalazione, il personale è stato formato su cosa è come partecipare al sistema di segnalazione volontaria. Periodicamente le segnalazioni raccolte sono analizzate e valutate dal facilitatore. Definizione di azioni di coordinamento e sviluppo delle attività di gestione del rischio clinico (delibera n. 225 del 03/04/2006 Procedura IR definita dal centro GRC WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems Si valuta l effettiva effettuazione delle segnalazioni e l analisi delle stesse

17 Scheda tecnica 2.2 Area 2 Standard 2.2 Buona pratica Ambito di applicazione Sviluppo sistema di gestione del rischio clinico Segnalazione degli eventi con danno (Eventi sentinella) La segnalazione di eventi con danno coinvolge direttamente il referente per la gestione del rischio clinico ed il medico legale aziendale. La direzione aziendale o il facilitatore che ricevono questa segnalazione coinvolgono direttamente il medico legale e il referente per la gestione del rischio clinico. Insieme queste due figure analizzano l evento con l obiettivo di individuare criticità e ipotesi di miglioramento. Questo processo si svolge in maniera indipendente ed autonoma dagli eventuali accertamenti legali che possono essere intrapresi dalla direzione aziendale e dalla magistratura e che sono invece indirizzati ad individuare le responsabilità individuali. Alla raccolta degli eventi sentinella segue un analisi attraverso il metodo della RCA (vedi scheda relativa). Per ogni segnalazione di evento sentinella: - sono coinvolti il clinical risk manager ed il medico legale - è realizzato un approfondimento attraverso l applicazione del metodo RCA - l analisi realizzata è finalizzata al miglioramento organizzativo - il processo di gestione dell evento segue la procedura definita a livello regionale L organizzazione ha definito una procedura per la gestione degli eventi sentinella in ottica di gestione dle rischio clinico L organizzazione applica la procedura definita ogni volta che si realizza un evento con danno Definizione procedura per eventi sentinella da parte del centro regionale GRC Definizione gestione eventi sentinella attraverso circolare da parte del centro GRC WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems Si verifica l effettiva realizzazione dell analisi degli eventi attraverso i documenti prodotti a seguito dell applicazione della RCA

18 Scheda tecnica 2.3 Area 2 Standard Buona pratica Ambito di applicazione Sviluppo sistema di gestione del rischio clinico Analisi dei rischi Rassegna di Mortalità e Morbidità Le criticità ed i rischi emersi in un organizzazione possono essere analizzati attraverso una discussione interdisciplinare che si realizza tra i professionisti che lavorano in una stessa realtà. In particolare la rassegna di mortalità e morbidità è una revisione tra pari, interdisciplinare ed interprofessionale mirata all analisi periodica dei casi clinici critici con l obiettivo di individuare comportamenti e pratiche che possono migliorare la gestione delle criticità e diminuire livelli di rischio. Il documento di sintesi relativo alla rassegna in cui si elencano i nomi dei partecipanti ed il problema affrontato è gestito a livello informativo. L adozione della rassegna di moratlità e morbidità come mezzo di analsi di rischi in un organizzazione deve rispondere ad alcuni requisiti: deve essere promossa dai Direttori di struttura con il supporto dei facilitatori In ciascuna struttura semplice o complessa deve essere realizzata almeno una volta al mese. è da intendersi come revisione tra pari, interdisciplinare e interprofessionale è da includersi nel piano di formazione aziendale e prevede l assegnazione di crediti ECM a tutti i partecipanti. ha carattere formale che non comporta la stesura di alcun documento conclusivo ma solo quello relativo all attestazione di presenza dei partecipanti e la definizione del problema affrontato è un intervento di miglioramento e strumento organizzativo orientato alla riduzione della rischiosità aziendale e rappresenta elemento significativo nella contrattazione del premio assicurativo. Delibera aziendale che accoglie la delibera regionale 6604 del 22 novembre 2005 Realizzazione in ogni unità operativa di una rassegna di mortalità e morbidità al mese con produzione di un documento dove è inclusa la raccolta firme dei partecipanti e il problema discusso delibera regionale 6604 del 22 novembre 2005 formato M&M elaborato dal centro GRC Documenti che certificano la realizzazione degli incontri e attestare l effettiva realizzazione degli incontri

19 Scheda tecnica 2.3 Area 2 Standard Buona pratica Ambito di applicazione Sviluppo sistema di gestione del rischio clinico Analisi dei rischi Audit clinico GRC Le criticità ed i rischi emersi in un organizzazione possono essere analizzati attraverso una discussione interdisciplinare che si realizza tra i professionisti che sono stati direttamente coinvolti in un caso particolarmente critico. In particolare l audit clinico GRC è una revisione tra pari, interdisciplinare ed interprofessionale mirata all analisi di un singolo caso clinico con l obiettivo di individuare azioni di miglioramento che riguardano i diversi aspetti del sistema: tecnologia persone ed organizzazione. Il report di allerta viene gestito a livello informativo. L adozione della pratica dell audit clinico GRC come mezzo di analisi di rischi in un organizzazione deve rispondere ad alcuni requisiti: deve essere promosso dai facilitatori con il supporto del gruppo di lavoro e del Referente della gestione del rischio clinico devono essere realizzati almeno tre audit l anno in ciascuna struttura semplice o complessa, coinvolgendo in almeno un terzo dei casi un medico di medicina generale Sono tenuti a partecipare tutti gli operatori direttamente coinvolti nella gestione del caso, oltre ad eventuali esperti anche esterni è da intendersi come revisione tra pari, interdisciplinare e interprofessionale L audit clinico GRC è un momento di approfondimento e confronto strutturato, realizzato con il supporto di tecniche specifiche Deve concludersi con un alert report è da includersi nel piano di formazione aziendale e prevede l assegnazione di crediti ECM a tutti i partecipanti. è un intervento di miglioramento e strumento organizzativo orientato alla riduzione della rischiosità aziendale e rappresenta elemento significativo nella contrattazione del premio assicurativo. Delibera aziendale che accoglie la delibera regionale 6604 del 22 novembre 2005 Realizzazione in ogni unità operativa di tre audit clinici GRC all anno con elaborazione di un alert report finale (redatto secondo le indicazioni del centro GRC) Documenti che certificano la realizzazione degli incontri e

20 delibera regionale 6604 del 22 novembre 2005 formati alert report elaborati dal centro GRC attestare l effettiva realizzazione degli incontri

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