Utilizzo di eco-fast nello screening delle patologie cardiache acute in PS. Dott. Gian A. CIBINEL

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Alfonso Miele
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di insufficienza respiratoria 2 La valutazione clinica è inaccurata nella definizione eziologica 3 L ecografia FAST CRASH integrata (polmone,

2 Utilizzo di eco-fast nello screening delle patologie cardiache acute in PS Dott. Gian A. CIBINEL Direttore S.C. Medicina e Chirurgia d Urgenza A.S.L. TO3 Pinerolo (TO) Key points: 1 In PS una patologia cardiaca è la causa del 20% dei casi di insufficienza circolatoria e del 50% dei casi di insufficienza respiratoria 2 La valutazione clinica è inaccurata nella definizione eziologica 3 L ecografia FAST CRASH integrata (polmone, vasi e cuore) permette di visualizzare direttamente la fisiopatologia nella grande maggioranza dei casi, con elevato impatto diagnostico e terapeutico

3 F A S T C R A S ocused bdominal ssesment with onography for rauma ardiac arrest / failure espiratory arrest / failure cute abdomen and hock H

4 LETTERATURA SCIENTIFICA Emergency US 2500 MEDLINE "Emergency US" literature 2000 Papers Years

5 LETTERATURA SCIENTIFICA Emergency US ANNI LAVORI* * MEDLINE 23/01/2010: emergency ultrasound

6 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA B - FAILURE Ray P, et al. Critical Care 2006;10:R pz > 65 aa Cause di insufficienza respiratoria acuta in DEA Edema polmonare cardiogeno (EPA) 46% Polmonite (CAP) 35% Patologie respiratorie croniche riacutizzate (BCO) 32% Embolia polmonare (EP) 18% Altre cause 15% ARDS/ALI 6% neoplasie maligne 3% asma 2% versamento pleurico 2% pnx 1%

respiratoria il 47% ha due o più cause concomitanti Nel 20% dei casi non sono riconosciuti in DEA una o più cause tra

7 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA B - FAILURE Ray P, et al. Critical Care 2006;10:R pz > 65 aa Tra pazienti di età > 65 anni che si presentano in DEA con insufficienza respiratoria il 47% ha due o più cause concomitanti Nel 20% dei casi non sono riconosciuti in DEA una o più cause tra EPA, CAP e/o EP, il che comporta quasi sempre una terapia inappropriata La mortalità complessiva è del 16%, e risulta più elevata nei pazienti trattati in modo inappropriato (25% vs 11%)

8 INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA C - FAILURE Jones AE, et al. Critical Care Med 2004;32: pz Cause non traumatiche di shock in DEA Shock ipovolemico/distributivo 77% sepsi 43% disidratazione 28% sanguinamento addominale occulto 5% insufficienza surrenalica 1% Shock cardiogeno 15% cardiomiopatie 9% IMA 2% aritmie 2% embolia polmonare 1% aneurisma aortico in rottura 1% Intossicazioni 7%

9 INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA C - FAILURE Jones AE, et al. Critical Care Med 2004;32: pz Nei primi 15 minuti di valutazione in DEA la diagnosi corretta viene posta solo nel 50% dei casi La mortalità risulta elevata, pari al 16% (in studi analoghi variabile dal 18 al 25%)

10 FASTCRASH Effettuata dal medico che cura il paziente Orientata ai problemi volta a ottenere risposte semplici (sì/no) a quesiti emersi nel corso della valutazione clinica (ABCD, anamnesi, esame fisico) Estesa a qualunque sede anatomica capo, collo, torace, addome, arti Semplice e rapida Riproducibile Accurata Ad alto impatto diagnostico-terapeutico

11 F H4 T1r T1l A T2r T2l S T3r H3 T3l T T4r 1 H2 T4l C R A S L1r L1l H

12 LUNG US Lichtenstein D, 1999 Volpicelli M, 2006 Cibinel G, 2008 Apprendimento rapido: 10 esami con supervisione Tempo di indagine nel sospetto EPA: < 5 min Riproducibilità: k Accuratezza: Sn %, Sp 92-98% Impatto diagnostico-terapeutico: 38-54%

13 CUS Cibinel G, Girard P, 2005 Yamaki T, 2009 Apprendimento rapido: 20 esami con supervisione Tempo di indagine nella sospetta malattia trombo-embolica venosa: 5-10 min Riproducibilità: k Accuratezza TVP prossimale: Sn 97%, Sp 98% EP: Sn 50-60%, Sp 100% Impatto diagnostico-terapeutico: 30-55%

Polmonite Atelectasia Contusione Infarto Neoplasia linee A - rare linee B - assenza di artefatti Artefatti linee B multiple

14 B-FAILURE FASTCRASH DISPNEA con desaturazione ABCD storia-eo ECOtorace Interfaccia fluida VERSAMENTO Trasudato Essudato Emotorace interfaccia gassosa FISSA NO sliding lung point Pneumotorace MOBILE sliding interfaccia solida CONSOLIDAMENTO Polmonite Atelectasia Contusione Infarto Neoplasia linee A - rare linee B - assenza di artefatti Artefatti linee B multiple INTERSTIZIO NORMALE Embolia polmonare BCO riacutizzata SINDROME INTERSTIZIALE DIFFUSA FOCALE Edema polmonare Interstiziopatie Polmonite Contusione

C-FAILURE FASTCRASH ECG SHOCK ABCD storia-eo RxTorace ECO-VCI LUME COLLASSATO LUME VARIABILE LUME DISTESO variazioni minime-nulle variazioni significative variazioni minime-nulle SHOCK IPOVOLEMICO-

15 C-FAILURE FASTCRASH ECG SHOCK ABCD storia-eo RxTorace ECO-VCI LUME COLLASSATO LUME VARIABILE LUME DISTESO variazioni minime-nulle variazioni significative variazioni minime-nulle SHOCK IPOVOLEMICO- DISTRIBUTIVO SHOCK DI NATURA INDEFINITA SHOCK CARDIOGENO TAMPONAMENTO - PNX ECOtorace fluido in pleura ECOaddome fluido in peritoneo, AAA riempimento arresto perdite ECOcuore VS VD compromessi tamponamento ECOtorace gas o fluido in pleura riperfusione rimozione ostacoli al circolo supporto inotropo

16 STATO VOLEMICO PROBLEMA DI VOLUME Intravascolare periferico Intravascolare periferico Extravascolare centrale ECOGRAFIA CARDIACA VCI vuota VCI piena

17 STATO VOLEMICO PROBLEMA DI VOLUME Intravascolare periferico Intravascolare periferico Extravascolare centrale ECOGRAFIA CARDIACA VCI vuota VCI piena ECOGRAFIA POLMONARE Polmone bagnato

18 STATO VOLEMICO Volume periferico INTRA VASCOLARE Volume centrale INTRA VASCOLARE Volume EXTRA VASCOLARE Precarico destro Precarico sinistro Edema polmonare e periferico

VCI vuota VCI non vuota POLMONE bagnato IPOPERFUSIONE NON

19 INSUFFICIENZA CARDIACA ACUTA sospetta INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ECO VCI ECO polm VCI vuota VCI non vuota POLMONE bagnato IPOPERFUSIONE NON CARDIOGENA POLMONE asciutto DISFUNZIONE NON CARDIOGENA ECOcuore

B-FAILURE FASTCRASH ECG DISPNEA con desaturazione ABCD storia-eo RxT ECOtorace impegno interstiziale ECOcuore VENTRICOLO Sn IPOCINETICO dissinergia assente dissinergia presente VENTRICOLO Sn

20 B-FAILURE FASTCRASH ECG DISPNEA con desaturazione ABCD storia-eo RxT ECOtorace impegno interstiziale ECOcuore VENTRICOLO Sn IPOCINETICO dissinergia assente dissinergia presente VENTRICOLO Sn IPERTROFICO VALVOLE CALCIFICHE / IPOMOBILI aorta + VS mitrale + AS ipertrofico dilatato DISFUNZIONE SISTOLICA miopatica DISFUNZIONE SISTOLICA ischemica DISFUNZIONE DIASTOLICA OSTACOLO EFFLUSSO stenosi Ao OSTACOLO AFFLUSSO stenosi M terapia farmacologica mirata sulla fisiopatologia (pre/post-carico e inotropismo)

21 F SHOCK A S T C R A S ABCDE 123 H

AVANZATO STATO POST-ARRESTO TAMPONAMENTO CARDIACO ECOtorace fluido in pleura ECOaddome fluido in peritoneo, AAA ECOt

22 C-FAILURE FASTCRASH ECG SHOCK ABCD storia-eo RxTorace ECOcuore CAVITA VS VD VERSAMENTO NORMALI/RIDOTTE DILATATI PERICARDICO ± ipercinesia ± ipo-acinesia ± collasso cavità dx SHOCK IPOVOLEMICO- DISTRIBUTIVO o PNX SHOCK CARDIOGENO SHOCK SETTICO AVANZATO STATO POST-ARRESTO TAMPONAMENTO CARDIACO ECOtorace fluido in pleura ECOaddome fluido in peritoneo, AAA ECOt drenaggio pleurico chirurgia in emergenza riperfusione ECOvene TVP accesso venoso - fluidi e farmaci e.v. ECOc drenaggio pericardico ECOv

EP 1 FASTCRASH SINDROMI Circolatorie indicative per EP arresto cardiaco - shock - sincope NO ECOcuore cuore polmonare acuto SI NO EP EP reperto normale o alterazioni non

23 EP 1 FASTCRASH SINDROMI Circolatorie indicative per EP arresto cardiaco - shock - sincope NO ECOcuore cuore polmonare acuto SI NO EP EP reperto normale o alterazioni non rilevanti patologie gravi di miocardio - valvole - pericardio compromissione emodinamica non cardiogena compromissione emodinamica cardiogena riperfusione farmacologica o meccanica

EP 2 FASTCRASH SINDROMI Respiratorie indicative per EP

ECOtorace Consolidamenti periferici BASSA probabilit à

gravi di miocardio - valvole - pericardio ECOcuore altro

24 EP 2 FASTCRASH SINDROMI Respiratorie indicative per EP dispnea - emottisi - dolore toracico No impegno interstiziale ECOtorace Consolidamenti periferici BASSA probabilit à CLINICA MEDIA o ALTA D-D POS NEG ECOven e TVP NEG patologie gravi di miocardio - valvole - pericardio ECOcuore altro Cuore polm. acuto (McConnell +) Trombi in transito POS NO EP NEG TCspirale POS EP

MECCANICA COORDINATA ARRESTO IRREVERSIBILE ARRESTO REVERSIBILE

25 ALS1 FASTCRASH PEA - asistolia - FV/TV refrattaria ABCD 1 e 2 ECOcuore ASSENZA DI ATTIVITA MECCANICA per oltre 30 ATTIVITA MECCANICA COORDINATA ARRESTO IRREVERSIBILE ARRESTO REVERSIBILE stop rianimazione proseguimento rianimazione ricerca e rimozione cause reversibili

NORMALI/RIDOTTE VS VD DILATATI VERSAMENTO

drenaggio pleurico chirurgia in emergenza

26 ALS2 FASTCRASH PEA - asistolia - FV/TV refrattaria ABCD 1 e 2 ECOcuore CAVITA NORMALI/RIDOTTE VS VD DILATATI VERSAMENTO PERICARDICO IPOVOLEMIA / PNX TROMBOEMBOLIA TAMPONAMENTO ECOtorace fluido in pleura ECOaddome fluido in peritoneo, AAA ECOt drenaggio pleurico chirurgia in emergenza riperfusione ECOvene TVP accesso venoso - fluidi e farmaci e.v. ECOc drenaggio pericardico ECOv

28 F A L S S Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato Algortimo BLS se appropriato Monitor-defibrillatore T FV/TV Valutazion e ritmo +/- polso Non-FV/TV C R A S H 1 Shock J bifas 360 J mono RCP 2 min 30:2 ECO dal 7 ciclo Durante RCP Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive Garantire accesso endovenoso Adrenalina 1 mg ogni 4 min Considerare amiodarone, atropina / pacing, NaHCO3 Correggere le cause reversibili: Ipossia Ipovolemia Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche Ipotermia Tromboembolia polmonare e coronarica Pneumotorace iperteso Tamponamento cardiaco Tossici RCP 2 min 30:2 ECO dal 1 ciclo

shock ipovolemico / distributivo Per differenziare tra le diverse cause di shock cardiogeno Per

29 F A S T C R A S H PERIARRESTO Per differenziare tra polmone asciutto e bagnato nell insufficienza respiratoria grave Per valutare lo stato di riempimento vascolare nello shock e individuare subito lo shock ipovolemico / distributivo Per differenziare tra le diverse cause di shock cardiogeno Per supportare procedure invasive Per valutare la risposta ai trattamenti Per prevenire l arresto cardiorespiratorio

le cause reversibili di arresto cardiaco (pnx, tamponamento, ipovolemia, embolia

30 F A S T C R A S ARRESTO Per sapere se il cuore è fermo e stimare la prognosi Per differenziare tra PEA e pseudo-pea (o dissociazione elettro-meccanica) Per individuare le cause reversibili di arresto cardiaco (pnx, tamponamento, ipovolemia, embolia polmonare) Per supportare procedure invasive salvavita Per ricercare le complicazioni della RCP H

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