Dr. Roberto Losa IL CARDIOLOGO DI FRONTE ALLA LEGGE Responsabilità professionale civile, penale e normativa 24 Maggio 2003 Hotel Michelangelo Milano

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1 Dr. Rbert Lsa IL CARDIOLOGO DI FRONTE ALLA LEGGE Respnsabilità prfessinale civile, penale e nrmativa 24 Maggi 2003 Htel Michelangel Milan SOPABROKER SpA - 21, Via Vincenz Mnti Milan MI Telefn Mbile E mail r.lsa@spabrker.cm

2 Dr. Rbert Lsa PERCHÉ, COME E QUANTO ASSICURARSI. LE CARATTERISTICHE DELLA POLIZZA TIPO. Intrduzine La medicina è una scienza in cntinua evluzine. Le difficltà insite nell attività medica sn csì vaste ed imprevedibili che hann, cn il trascrrere del temp, sstituit al medic cndtt l specialista. Nel cas in esame l specialista è il cardilg. Quest cambiament ha, al temp stess, fatt venir men il timre reverenziale che il paziente aveva nei cnfrnti del su medic curante e della classe medica in generale. Oggi, la cultura generale, la divulgazine medica dei media, l accresciuta litigisità civile, l attesa di pter ttenere un risarciment ( sl un pagament) hann fatt in md che i pazienti si rivlgan, sempre più frequentemente, alla magistratura. Tra queste due parti s inserisce un terz: l Assicuratre. Che rul svlge la plizza d assicurazine di Respnsabilità Civile Prfessinale di frnte all errre medic diagnstic terapeutic? La COSCIENZA e la CONOSCENZA del malat È mlt imprtante nel rapprt medic - paziente la cnscenza di quest ultim della sua situazine patlgica e la cnseguente cscienza che il medic sta cercand di fare tutt il pssibile per curare la sua malattia. Nn vgli entrare nel merit del Cnsens Infrmat e di cme, quand e sin a che punt d apprfndiment quest deve essere racclt dal paziente. Certamente è un element di valutazine, in cas di cntrversia giudiziaria, mlt imprtante. Senza il cnsens i medici eviterebber gni pratica innvativa perché giustamente spaventati, dalle pssibili cnseguenze civili e penali che ptrebber lr derivare. Dividiam, per chiarezza, la prblematica penale da quella civile: nella prima è rmai sancit che il sanitari nn può perare senza il cnsens del paziente, di un su legittim rappresentante salv l stat di necessità - altrimenti incrre nel reat di lesini di micidi clps. La COLPA La clpa del medic si può manifestare: 1. Cn la pc avveduta accettazine dell incaric, quand si abbia la cnsapevlezza di nn pssedere l adeguata preparazine per eseguirl (Crte di Cassazine n 2428, 13/05/1992); 2. Cn la negligenza, quand si agisca cn trascuratezza, disattenzine cn inadeguata preparazine (Crte di Cassazine n 2428, 26/03/1990); 3. Cn l imprudenza, quand si agisca temerariamente sperimentalmente senza valutare adeguatamente il rapprt tra rischi e benefici; 4. Cn imperizia, quand si dimstri di nn cnscere le fndamentali nzini e di i- gnrare quegli aggirnamenti clinici, diagnstici e terapeutici già sperimentati e cnslidati nella nrmale prassi medica. La DILIGENZA Per diligenza pssiam intendere due aree ben definite: la prima, è quella della cmpetenza tecnica; la secnda, è quella dell attenzine nelle cure prestate al malat. La prima, il medic la deve pssedere sia genericamente sia riguard alla sua specializzazine; la secnda riguarda, più genericamente, l adempiment delle bbligazini. Naturalmente dal medic ci si aspetta una diligenza particlarmente scruplsa e superire alla media. L ESIGENZA e l articl 2336 del Cdice Civile Abbiam da un lat l esigenza di garantire la tutela del malat, dall altr quella di nn tarpare l iniziativa del medic. Il legislatre del 42 ha sancit cn l articl 2336 C.C. un punt d equilibri tra le due esigenze per nn inibire l attività del prfessinista, timrs d eventuali chiamate in giudizi dal cliente paziente, in cas d insuccess e di nn punire cmprtamenti nn raginati d i- nerti. Da qui cnsegue la distinzine nella clpa grave e nel dl cme sglia per la respnsabilità del medic. La giurisprudenza applica l articl 2336 C.C. in sens restrittiv limitand la respnsabilità per clpa grave, nell ambit della respnsabilità prfessinale, in rapprt al criteri della diligenza rdinaria intendend per tale il cmprtament nel quale sn ravvisabili disattenzine e/ imprudenza. Pssiam affermare che c è respnsabilità nei casi seguenti: Il Cardilg di frnte alla legge / 24/05/03 2/7

3 Dr. Rbert Lsa Grsslana imperizia; Temerarietà sperimentale; Imprudenza, superficialità e disinteresse per il paziente; L analisi deve essere eseguita tenend cnt, cn un criteri tendenzialmente restrittiv in termini di strardinarietà ed eccezinalità della fattispecie in esame, delle cnscenze, dei mezzi tecnici e delle circstanze al mment dell event. Recentemente la Crte di Cassazine ha riaffermat, nella valutazine della respnsabilità prfessinale del medic, la distinzine tra bbligazine di mezzi e di risultat e tra interventi di facile di difficile esecuzine. La clpa nn dipende dalla mancanza di risultat bensì dall assenza di diligenza impiegata. Nn è addebitabile al medic di nn aver guarit, ma è addebitabile l aver agit senza l applicazine delle cnscenze che era legittim aspettarsi a prpsit della sua attività prfessinale. La limitazine di respnsabilità ai casi di dl clpa grave si applica nn a tutti gli atti del medic, ma sl a quelli che trascendan la preparazine prfessinale medica altrimenti il medic rispnde anche per clpa lieve spettand al cliente prvare che l att del medic era di facile esecuzine e che per effett dell pera del medic egli abbia subit un peggirament delle prprie cndizini di salute, salv per il medic in tal cas di prvare di a- vere eseguit la prestazine cn diligenza (Crte di Cassazine n 977, 01/02/1991). Da PAZIENTE MALATO a PAZIENTE SANO Quant sin qui dett va cnsiderat anche riguard alla medicina preventiva, spstand l attenzine dall individu malat al san, la cui aspettativa nn è più la guarigine ma una miglire qualità di vita grazie, appunt, alla prevenzine. Onere della PROVA Cnsiderata la prestazine medica un bbligazine di mezzi è il paziente-creditre che deve prvare di avere subit un dann: deve in altre parle dimstrare che il dann subit è la diretta cnseguenza della cndtta clpsa del medic, della mancata crrispndenza tra le prestazini sanitarie eseguite e quelle tipicamente attese e dvute. Da ciò deriva che il medic debitre deve dimstrare, per essere esente da respnsabilità (cme previst dall articl 1218 C.C.), che l inadempiment si è determinat per una causa a lui nn imputabile. Alcune iptesi di clpa: Errata diagnsi ed errata terapia; Crretta diagnsi ed errata terapia; Crretta diagnsi, crretta terapia ma errata esecuzine della stessa; Inadeguata terapia per errata prgnsi. A quest punt giunge spntanea una dmanda: il giudice s atterrà al principi dell articl 1218 C.C. e, in difett, rigetterà la dmanda d utilizzerà l strument mess a sua dispsizine dall articl 2797 C.C. per cui l nere della prva è cndizinat sulla base del criteri presuntiv indiziante la clpa del medic? Nel secnd cas, si può avere una vera e prpria inversine dell nere della prva. Per finire l attre paziente deve prvare che si è sttpst ad un intervent ad una cura dal quale è derivat un dann, del tutt anmal rispett alla nrmale aleatrietà che da quel cmprtament medic ci si pteva attendere, per cui si può dedurre e presumere la cndtta clpevle del cnvenut medic che l ha effettuat. L SPECIALISTA Il prgress scientific cinvlge il sistema diagnstic in generale, gli interventi sui pazienti, i medicinali e la sperimentazine farmaclgica. Sempre più sggetti partecipan sul pian perativ alla gestine del malat e, nella pratica, il rapprt tra medicina generale e specialistica si è invertit diventand eccezine alla regla. C è, inltre: La tendenza del medic generic di specializzarsi in md sempre più apprfndit in una determinata branca della medicina; La necessità della specializzazine essend la medicina talmente ampia da rendere la cnscenza generale del tutt inadeguata. Respnsabilità d EQUIPE Il dann subit dal paziente può, in alcuni casi, essere ascritt alla respnsabilità di più persne che pssn appartenere a categrie prfessinali diverse d mgenee (equipe medica). La difficltà cnsiste nella valutazine e nella determinazine delle respnsabilità in funzine ai cmpiti svlti, alla preparazine tecnica delle categrie intervenute ed alla cmpetenza specifica dei singli. Il Cardilg di frnte alla legge / 24/05/03 3/7

4 Dr. Rbert Lsa Nn dimentichiam, infine, che secnd la Crte di Cassazine negli interventi in equipe l bblig d infrmazine, per il cnsens infrmat, incmbe su tutti i partecipanti in base alla lr specifica attività nei cnfrnti del paziente. Cncrs e RESPONSABILITÀ SOLIDALE Nel nstr rdinament, la respnsabilità d equipe è psta a caric del civilmente respnsabile, intendend per tale il prfessinista che rispnde cntrattualmente del fatt degli ausiliari, nel cas dell spedale, l ente in quant cmmittente dei medici che fann parte dell equipe. Talvlta si ammette la respnsabilità slidale del cap dell equipe e dell ente (articl 2049 C.C.). Un esempi: alla respnsabilità ggettiva in cap all ente (quand c è utilizz di macchine dell spedale) si aggiunge quella di chi ha cmmess il fatt. La dispnibilità di nuvi strumenti diagnstici richiede sempre un perid di verifica degli esiti ttenuti che, nn sempre, cnduce ad univci risultati. In stetricia cstituisce case histry la carditcgrafia cn falsi negativi e falsi psitivi: nnstante il fatt sia ampiamente cnsciut in Italia, ma nn sl, mlti cntenzisi sn stati aperti, utilizzand il tracciat carditcgrafic quale element di prva, cn riferiment a danni cerebrali fetali a prpsit di parti cesarei nn eseguiti, d eseguiti cn presunt ritard. (G.B. Serra & G. Girardi, Gynec Agi, n 3, 1998). PERCHÉ assicurarsi Per il medic liber prfessinista, sul prfil psiclgic, dver assumere una decisine nei cnfrnti di un paziente cn il rischi d eventuali ripercussini prfessinali e persnali può creare un ntevle imbarazz ed indecisine sulla scelta terapeutica da seguire. Per limitare quest disagi, c è la cpertura assicurativa di Respnsabilità Civile Prfessinale che svlge una duplice funzine: 1. Garantire al medic assicurat la tutela patrimniale e, quindi, la tranquillità per pter affrntare interventi, diagnsi e terapie; 2. Garantire al paziente terz il risarciment del dann eventualmente subit. Ricrdiam che stiam parland di respnsabilità prfessinale che, secnd il nstr rdinament, presuppne che l assicurat, al mment del fatt sinistr sia reglarmente abilitat ed iscritt al relativ Alb Prfessinale istituit ai sensi di legge e nn sspes per qualsiasi causa dall esercizi dell attività. Le caratteristiche della POLIZZA TIPO per la Respnsabilità Civile Prfessinale OGGETTO La plizza garantisce il risarciment delle smme che il medic assicurat è tenut a pagare, quale civilmente respnsabile ai sensi di legge, per danni invlntariamente caginati ai pazienti-terzi, cmpresi i clienti, per mrte, lesini persnali e per danneggiamenti a cse, in cnseguenza di un fatt accidentale derivante dall esercizi dell attività assicurata, dell studi in cui essa si svlge e d eventuali attività cmplementari e cnnesse. La plizza garantisce anche il fatt delle persne di cui si deve rispndere e, nrmalmente, cmprende anche il risarciment dvut in seguit ad azini di rivalsa dell INPS ai sensi dell articl 14 della legge 12 giugn 1984 n 222. L ambit territriale cui, di nrma, la plizza si riferisce è la Cmunità Ecnmica Eurpea (CE- E). Deve essere precisata l attività, la specializzazine e se questa è svlta: 1. Intramuraria; 2. Extramuraria; 3. Sl privatamente. CHI NON È TERZO Nn sn cnsiderati terzi: Il cniuge, i genitri, i figli dell assicurat e qualsiasi altr parente d affine cn lui cnvivente; Se l assicurat nn è una persna fisica il legale rappresentante, il sci a respnsabilità illimitata, l amministratre e le persne che si trvin cn lr in rapprti di parentela cme al punt precedente; Limitatamente ai danni a cse, tutti quelli che, indipendentemente dall esistenza di un qualsiasi rapprt cn l assicurat, subiscan il dann in ccasine della lr partecipazine all attività assicurata. LE ESCLUSIONI E LE CONDIZIONI PARTICOLARI I cntratti di respnsabilità civile prevedn alcune esclusini standard che nn c interessan ai fini di quest analisi: furt, cse detenute, circlazine di veicli a mtre, interruzini d attività e di servizi, guerre, insurrezini, ter- Il Cardilg di frnte alla legge / 24/05/03 4/7

5 Dr. Rbert Lsa remti ed eventi catastrfali, inquinament, trasfrmazini dell atm. In cas di sinistr altri sarann gli elementi che dvrann essere cnsiderati per valutare l effettiva cpertura assicurativa e, più precisamente: La Descrizine del Rischi che deve essere la più attinente e precisa pssibile rispett all attività svlta dall assicurat; Le Esclusini che pssn limitare la garanzia specifica dell attività prfessinale; Le Cndizini Particlari che pssn essere indispensabili in funzine delle attività cmplementari svlte. Ad esempi: a) Impieg d apparecchiature a raggi X per scpi diagnstici; b) Impieg d apparecchiature a raggi X per scpi diagnstici e terapeutici (per medici anche radilgi; c) Us d apparecchi per la diatermia e l elettrterapia; d) Effettuazine di piccli interventi di chirurgia ambulatriale, anche quand la specializzazine esercitata nn li preveda; e) Lesini di natura estetica e fisinmica cnseguenti ad interventi di chirurgia nn estetica; f) Interventi di chirurgia riparatrice di lesini funzinali infrtunistiche restauratrice di cicatrici pst-peratrie; g) Impieg di catetere; h) Attività di primari. VALIDITÀ TEMPORALE Da mlti anni è pssibile assicurarsi all ester (LPS) vver si può ricrrere attravers i Llyd s Crrispndent a cperture sul mercat lndinese. In questi casi è imprtante cnscere e cmprendere la differenza tra la classica cpertura italiana e quella nrmalmente prestata da questi mercati. Nella valutazine della plizza è un aspett mlt imprtante, sprattutt, quand si sta cnsiderand di cambiare assicuratre. Le plizze di Respnsabilità Civile pssn essere sggette a due regimi: passare da un all altr può tradursi in mancanza di cpertura assicurativa. CLAIM MADE: GARANZIA IN BASE ALLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO L'assicurazine vale per le richieste di risarciment presentate all assicurat per la prima vlta durante il perid d'efficacia dell'assicurazine stessa. È una frmula assicurativa, di cncezine anglsassne, per la quale sn acclte le richieste di risarciment presentate durante il perid di validità della plizza indipendentemente da quand il dann si è riginat. La richiesta di risarciment deve pervenire durante la vigenza della plizza. LOSSES OCCURRING: GARANZIA IN BASE ALLA DATA D ACCADIMENTO DEL SINISTRO L assicurazine vale per i danni avvenuti durante il perid d efficacia dell'assicurazine, purché denunciati entr (due) anni dalla cessazine del cntratt. È una frmula assicurativa, di derivazine inglese, utilizzata nrmalmente dal mercat italian, per la quale si risarciscn i danni ccrsi durante il perid di validità della plizza e, denunciati, nei termini previsti dal cntratt (da due a cinque anni). GESTIONE DELLE VERTENZE SPESE LEGALI È un element mlt delicat. Slitamente la clausla recita: La scietà (cmpagnia d assicurazine) assume, fin a quand ne ha interesse, la gestine delle vertenze tant in sede stragiudiziale che giudiziale, sia civile sia penale, in nme dell assicurat, designand - ve ccrra - legali tecnici ed avvalendsi di tutti i diritti ed azini spettanti all assicurat stess. Sn a caric della scietà le spese sstenute per resistere all azine prmssa cntr l assicurat, entr il limite di un imprt pari al quart del massimale stabilit in plizza per il dann cui si riferisce la dmanda. Qualra la smma dvuta al danneggiat superi dett massimale, le spese sn ripartite tra scietà ed assicurat in prprzine del rispettiv interesse. La scietà nn ricnsce peraltr spese incntrate dall assicurat per legali tecnici che nn sn da lei designati e, nn rispnde di multe d ammende né delle spese di giustizia penale. Ma ptrebbe essere sensibilmente miglirata inserend: TRANSAZIONE DEL DANNO A parziale derga ed in aggiunta alle Cndizini Generali si cnviene che qualra nel crs d istruttrie prcedimenti penali a Il Cardilg di frnte alla legge / 24/05/03 5/7

6 Dr. Rbert Lsa caric degli amministratri e/ dei dipendenti dell assicurat, a seguit d eventi rientranti nella garanzia, l assicurat medesim ravvisi una raginevle pprtunità di arrivare ad una transazine cn le parti lese, lr aventi causa, la scietà interverrà nelle relative trattative ed assumerà a prpri caric un imprt pari al 70% della smma che sarà definitivamente cncrdata per il risarciment transattiv del dann, senza attendere la cnclusine dell istruttria del prcediment. Resta altresì stabilit che, qualra, malgrad tale transazine, sia ugualmente prnunciata sentenza definitiva di cndanna penale dell imputat, l imprt del risarciment cme spra transattivamente cncrdat, sarà assunt integralmente a caric della scietà la quale rimbrserà pertant all assicurat la quta parte del 30% da lei già pagata. SPESE LEGALI A cndizine che la garanzia assicurativa è perante, la scietà garantisce gni spesa giudiziale per la tutela degli interessi dell assicurat fin ad esauriment del giudizi in crs. In cas di tacitazine delle parti lese, la garanzia è prestata fin ad esauriment del giudizi in crs all att della tacitazine, in sede penale, anche se la tacitazine avviene in istruttria, la garanzia è prestata fin al termine del prim grad di giudizi. COME assicurarsi Bene, tant, senza limiti (cn massimali illimitati) e senza esclusini di srta. La realtà è diversa. Gli assicuratri sn mlt preccupati: cme abbiam vist nell intrduzine il numer di pendenze giudiziarie (penali e civili) è in aument cnsiderevle e la glbalizzazine sta prtand cn sé anche l assimilazine di tecniche giuridiche prprie d altri rdinamenti. Il cntratt assicurativ è sempre un prdtt stic per i nn addetti ai lavri. Abbiam vist quanti elementi entran in gic nell analisi, nella predispsizine e nella verifica di una plizza d assicurazine. Abbiam capit che il rul e la capacità di trattativa delle parti sn elementi essenziali per ttenere, men difficilmente, ciò che l assicuratre preferisce nn cncedere. Abbiam intuit cme il rul del cnsulente assicurativ (brker) sia veramente imprtante: Per la scelta della cmpagnia; Per la ricerca e l aggirnament del prdtt assicurativ più mdern e cmplet in relazine, anche, alla specializzazine del medic (nn tutte le specializzazini hann l stess grad di rischi e di litigisità); Per la gestine degli eventuali sinistri mettend a dispsizine del medic la sua e- sperienza, i cnsulenti e cncrdand, nell interesse del medic-cliente-assicurat la prcedura ed i termini di difesa. Prprrei all A.N.C.E. la cstituzine di una Cmmissine di Studi che, cn l ausili di una valida e capace scietà di brkeraggi, ptesse studiare una cnvenzine per i prpri iscritti. Abbiam vist che l assicuratre assume, fin a quand ne ha interesse, la gestine delle vertenze tant in sede stragiudiziale che giudiziale, sia civile sia penale, in nme dell assicurat, designand - ve ccrra - legali tecnici ed avvalendsi di tutti i diritti ed azini spettanti all assicurat stess. Ma siam sicuri che gli interessi sempre cincidn? E, quand cessa l interesse? Quant csta la gestine di una vertenza penale? (di quella civile l assicuratre se ne fa sempre caric e, slitamente, il quart del massimale è sufficiente per cprire le spese legali). Per questi mtivi riteng che sia indispensabile sttscrivere una cpertura di TUTELA GIUDI- ZIARIA cn un cngru massimale. Il premi di queste plizze è asslutamente spprtabile ed il massimale cmperat deve essere il più e- levat pssibile. Plizza di TUTELA GIUDIZIARIA per il medic liber prfessinista e nn La Scietà assicura il rischi delle seguenti spese che si reser necessarie per la tutela dei diritti dell'assicurat per il rischi dell assistenza stragiudiziale e giudiziale che si renda necessaria a tutela dei sui diritti, cnseguente ad un sinistr rientrante in garanzia a causa di fatti eventi cnnessi all'esercizi dell attività prfessinale di medic. Sn cmprese: Le spese d assistenza stragiudiziale; Gli neri per l'intervent di un legale e di un perit d uffici (CTU); Gli neri per l'intervent di un cnsulente tecnic di parte; Il Cardilg di frnte alla legge / 24/05/03 6/7

7 Dr. Rbert Lsa Le spese di giustizia in cas di cndanna penale; Le spese liquidate a favre di cntrparte in cas di sccmbenza; Le spese cnseguenti ad una transazine autrizzata dalla Scietà; Le spese d accertamenti su sggetti, prprietà, mdalità e successine dei sinistri; Le spese d indagini per la ricerca di prve a difesa; Le spese per la redazine di denunce, querele, dmande all'autrità Giudiziaria. Abbiam due pssibilità: Opzine A: quand il medic sia sttpst a prcediment penale per delitt clps per cntravvenzine; Opzine B: quand il medic a) Sia sttpst a prcediment penale per delitt clps per cntravvenzine; b) Sia sttpst a prcediment penale per delitt dls, purché sia prscilt asslt cn decisine passata in giudicat, ferm restand l bblig per l Assicurat di denunciare il sinistr nel mment in cui ha inizi il prcediment penale. In tali iptesi, la Scietà rimbrserà le spese di difesa sstenute quand la sentenza passerà in giudicat. Sn esclusi i casi d estinzine del reat per qualsiasi causa; c) Debba sstenere cntrversie di diritt civile di natura cntrattuale nascenti dal prpri cntratt di lavr dipendente anche cn Ente Pubblic. È cmpresa anche l eventuale azine di rivalsa che il datre di lavr intende esercitare nei sui cnfrnti, per ttenere il risarciment di quant pagat a terzi. QUANTO assicurarsi Cred che tutti i medici sian già assicurati cn il prpri assicuratre di fiducia, ma, mi sia cnsentita una similitudine, siam certi che sia un specialista?, è un brav assicuratre generic? Mlte di queste plizze hann durata decennale. Cme disdirle? Occrre pensare ad un Secnd Rischi (in altre parle ad una plizza che sta spra a quella in essere) ttenend, in quest md, un massimale imprtante ad un premi cntenut, megli, ad un premi equ. Cnclusine Dvremm cercare d ttenere una mediazine intelligente tra gli interessi delle parti in causa: pazienti medici assicuratri. I medici devn ricrdarsi che l assicurazine è una traslazine dei rischi su un altr sggett ma che, in cas di respnsabilità e di sccmbenza, dvrann tenere a lr caric una parte del dann prvcat. I pazienti, megli gli avvcati che li assistn, si devn rendere cnt che se andiam vers il sistema american i csti assicurativi lieviterann a dismisura ed i singli prfessinisti, cme in USA, nn sarann più in grad di pagare i premi e, dunque, di esercitare la libera prfessine. Gli assicuratri, che hann alla base del lr mestiere la mutualità e pssn cntare sulle casistiche dei sinistri ccrsi, devn farsi caric di un bblig mrale e civile: cn l aiut di tutte le categrie interessate (medici, media, assciazini dei cnsumatri, Tribunale del malat) prtare a cnscenza della cllettività i punti di rttura del sistema per cnsentire, al sistema stess, di nn perire. Il Cardilg di frnte alla legge / 24/05/03 7/7