Diagnostica di presenza dei parametri acuti semplice, veloce e precisa D-dimero, Troponina T e NT-proBNP

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1 Diagnostica di presenza dei parametri acuti semplice, veloce e precisa D-dimero, Troponina T e NT-proBNP

2 Sistema POC cobas h 232 Semplice, veloce e preciso Trombosi, embolia polmonare? Roche CARDIAC D-dimero Indicazione esclusione di una trombosi venosa profonda e/o di un embolia polmonare Durata della determinazione 8 minuti (campione: sangue intero venoso eparinizzato) Cut-off 0,5 µg/ml Vantaggio specifico esclusione di inutili ricoveri ospedalieri pronta diagnostica sicurezza per il paziente e per il medico Alta corrispondenza dei valori delle determinazioni cobas h 232 con i metodi di laboratorio completamente automatizzati 1 Determinazione comparativa Roche CARDIAC D-dimero misurata su sistema POC cobas h 232 vs. Tina-quant D-dimero D-dimero (cobas h 232) µg/ml 2,5 2 1,5 1 0, ,5 1 1,5 2 2,5 D-dimero (Tina-quant) µg/ml metodi di laboratorio completamente automatizzati Coefficiente di correlazione = 0,91 0,95 Deviazione media = 0 7%

3 Infarto cardiaco? Roche CARDIAC Troponina T quantitativa Indicazione diagnosi dell infarto miocardico acuto e presenza di lievi danni miocardici Durata della determinazione 12 minuti (campione: sangue intero venoso eparinizzato) Cut-off probabilità bassa: < 50 ng/l probabilità media: ng/l probabilità alta: > 100 ng/l Vantaggio specifico valutazione del rischio e inizio della terapia importante strumento decisionale per il ricovero del paziente Possibilità di valutare il decorso (confronto con le misurazioni successive) valutazione dell entità del danno Alta corrispondenza dei valori delle determinazioni cobas h 232 con i metodi di laboratorio completamente automatizzati 1 Determinazione comparativa Roche CARDIAC Troponina T quantitativa misurata con sistema POC cobas h 232 vs. Elecsys Troponina T Troponina T (cobas h 232) ng/ml 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, ,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Troponina T (Elecsys) ng/ml metodi di laboratorio completamente automatizzati Coefficiente di correlazione = 0,94 Deviazione media = 2%

4 Insufficienza cardiaca? Roche CARDIAC NT-proBNP Indicazione esclusione di disfunzione ventricolare sinistra diagnosi precoce in pazienti con insufficienza cardiaca valutazione del livello di gravità della insufficienza cardiaca per la prognosi e il monitoraggio Durata della determinazione 12 minuti (campione: sangue intero venoso eparinizzato) Cut-off esclusione di un insufficienza cardiaca non acuta: <125 pg/ml esclusione di un insufficienza cardiaca acuta: < 300 pg/ml stratificazione dipendente dall età: < 50 anni > 450 pg/ml anni > 900 pg/ml > 75 anni > 1800 pg/ml Vantaggio specifico pronta diagnostica Alta corrispondenza dei valori delle determinazioni cobas h 232 con i metodi di laboratorio completamente automatizzati 1 Determinazione comparativa Roche CARDIAC NT-proBNP misurata con sistema POC cobas h 232 vs. Elecsys probnp NT-proBNP (cobas h 232) pg/ml NT-proBNP (Elecsys) pg/ml metodi di laboratorio completamente automatizzati Coefficiente di correlazione = 0,95 0,98 Deviazione media = 3 5%

5 Grazie al sistema d analisi POC cobas h 232, il D-dimero, la Troponina T e l NT-proBNP possono essere determinati subito dopo il prelievo del campione di sangue. Non è necessaria alcuna centrifugazione. Il risultato quantitativo è pronto in pochi minuti. 1 Grazie al sistema POC cobas h 232 solo tre passaggi per avere subito un risultato 1 Introdurre la striscia reattiva Applicare 150 μl di sangue intero venoso eparinizzato 3 Leggere il risultato

6 D-dimero, Troponina T e NT-proBNP L importanza in ambulatorio D-dimero Embolia polmonare o trombosi venosa profonda: quando ogni minuto conta Applicazione pratica Le diagnosi delle trombosi venose profonde e di embolie polmonari non possono basarsi solo sui sintomi clinici. La determinazione del D-dimero permette di escludere una trombosi venosa profonda o un embolia polmonare in pazienti con sintomi non univoci, come ad es. senso di tensione alle gambe, dolore al torace o dispnea. 2 In presenza di embolia polmonare, i valori del D-dimero sono rapportabili alla gravità della patologia. 3 Basi fisiologiche Con l innesco di una coagulazione (emostasi) viene simultaneamente attivata anche la fribrinolisi. Il D-dimero è un prodotto di scissione specifico della fibrina e dopo un evento trombotico il suo livello nel plasma aumenta. Il D-dimero rimane in circolo per alcuni giorni nel plasma ed è quindi indicativo della comparsa di eventi trombotici. 4

7 Troponina T quantitativa Sindrome coronarica acuta: valutazione rapida del rischio Applicazione pratica La Troponina T cardiaca, grazia alla sua alta sensibilità e alla sua specificità quasi assoluta, è riconosciuta come il gold standard nella diagnosi dell infarto miocardico. In combinazione con l ECG la Troponina T, nei pazienti con dolori al torace, costituisce la base decisionale per le successive strategie terapeutiche. 5 Quando, nel quadro di una sindrome coronarica acuta, mancano le alterazioni ECG caratteristiche, un test Troponina T positivo fornisce l evidenza di un danno cellulare miocardico con infarto miocardico senza sopraslivellamento ST (NSTEMI). 6,7 Un test Troponina T con esito più volte negativo esclude un danno delle cellule del miocardio. Questi pazienti possono essere trattati ambulatorialmente. Basi fisiologiche La Troponina T (T è l abbreviazione di legante la tropomiosina ) è una proteina miofibrillare. Insieme alla Troponina C ( legante il calcio ) e alla Troponina I ( inhibitory = inibente ) forma il complesso Troponina. Grazie al controllo dell interazione tra actina e miosina questo complesso proteico regola la contrazione muscolare. Nella muscolatura scheletrica e nel cuore sono presenti delle isoforme tessuto-specifiche della Troponina T. 8 Normalmente la Troponina T cardiaca non è determinabile nel sangue. Tuttavia, in caso di un danno delle cellule miocardiche, questa proteina viene liberata nell arco di poche ore.

8 NT-proBNP Insufficienza cardiaca: un sistema d allarme sicuro Applicazione pratica L NT-proBNP è un marker diagnostico e prognostico predittivo dell insufficienza cardiaca acuta e cronica Con il test CARDIAC NT-proBNP di Roche è possibile delimitare ed escludere in modo veloce e sicuro un insufficienza cardiaca cronica ad es. rispetto ad una patologia polmonare in pazienti con pochi sintomi Il controllo di follow-up dei valori dell NT-proBNP può inoltre contribuire ad ottimizzare la terapia dell insufficienza cardiaca e a migliorarne la prognosi. 15 Nella situazione d emergenza è fortemente probabile che, in caso di superamento dei valori di cut-off legati all età, si tratti di un insufficienza cardiaca acuta. 10,16 L aumento dei livelli dell NT-proBNP in pazienti con sindrome coronarica acuta, ma anche con cardiopatia coronarica stabile, è un fattore predittivo di eventi cardiovascolari e mortalità Con la determinazone dell NT-proBNP esami costosi come l ecocardiografia o i ricoveri ospedalieri possono essere evitati Basi fisiologiche Il miocardio se sottoposto ad uno stimolo di dilatazione dovuto ad un aumento della tensione di parete libera dei peptidi natriuretici. Il peptide natriuretico atriale (ANP) viene secreto dall atrio nel plasma, mentre il peptide natriuretico cerebrale (BNP) viene liberato principalmente dal ventricolo. Nell omeostasi del circolo entrambi i peptidi agiscono in contrapposizione al sistema renina-angiotensina-aldosterone ed assumono quindi una posizione chiave nella regolazione delle pressione arteriosa. Il BNP viene sintetizzato innanzi tutto come pro-ormone (probnp). In seguito a stimolazione dei cardiomiociti il probnp viene scisso proteoliticamente nel probnp aminoterminale (NT-proBNP) e nell ormone BNP biologicamente attivo. Siccome il BNP ha un emivita in-vivo relativamente breve è determinabile nel sangue solo temporaneamente. L NT-proBNP invece rimane nel sangue come molecola intatta per un tempo di circa cinque volte superiore. 23,24

9 Sistema POC cobas h 232 Principio di determinazione ELISA per qualità e affidabilità Applicazione Reazione Detezione probnp Sangue intero Biotina Membrana Biotina Oro Oro Strato di fibra di vetro Plasma Plasma Peptidi Streptavidina di sintesi Segnale Controllo Membrana Zona d applicazione Zona reattiva Zona di detezione Il test contiene un anticorpo monoclonale ed uno policlonale, che sono diretti contro l epitopo della molecola NT-proBNP. Un anticorpo è biotinilato, l altro è marcato con oro. Nel sangue questi anticorpi formano un complesso sandwich con l NT-proBNP. Se il sangue raggiunge la zona di detezione del test, il complesso sandwich NT-proBNP marcato con oro si accumula, rendendo così visibile una linea (segnale) rossa. Gli anticorpi non legati, marcati con oro, si raccolgono sulla linea di controllo e dimostrano la validità del test. La forza del segnale aumenta proporzionalmente alla concentrazione dell NT-proBNP.

10 Urgenze cardiovascolari Semplice, veloce e preciso Caso: Dispnea e dolori al torace Anamnesi e primi esami Un imprenditore di 53 anni che pratica attività sportiva si presenta in ambulatorio lamentando forti dolori durante la respirazione nell area sinistra del torace. Altri sintomi sono tosse, espettorato leggermente ematico e dispnea. Nonostante le cattive condizioni generali il paziente non ha febbre. Dall ECG non emerge nulla di rilevante. Nella radiografia polmonare non compaiono alterazioni patologiche. Parametro Normale Aumento del range 6,3x 10 9 /l Leucociti CRP D-dimero Troponina T < 50 ng/l 12 mg/l 3 µg/ml Valutazione L ECG è nella norma e la Troponina T è negativa. Un infarto miocardico è poco probabile. Però il livello del D-dimero è patologicamente alto. Si rafforza pertanto il sospetto di un embolia polmonare. A questo punto si devono istituire immediatamente le misure terapeutiche più opportune. Caso: Dolori acuti in aumento Anamnesi e primi esami Poco dopo l ora del pranzo un meccanico d auto di cinquant anni si presenta nell ambulatorio del medico. Al mattino ha dovuto spalare neve bagnata e pesante per liberare l ingresso della propria casa. Successivamente è andato a lavorare come al solito. Ma subito dopo aver lasciato casa propria, ha provato dolori alla scapola sinistra. Questi dolori si sono intensificati nel corso della mattinata. I controlli clinici non evidenziano nulla di particolare. Per sicurezza viene prescritto anche un ECG. Il blocco della branca sinistra, che viene riscontrato, è noto già da tempo. Non si rileva nulla di nuovo. Parametro Normale Aumento del range 10,2x 10 9 /l Leucociti CRP D-dimero Troponina T CREA < 0,1 µg/ml 60 µmol/l Valutazione La Troponina T è patologicamente alta. Si sospetta quindi un infarto miocardico acuto. 13 mg/l 1 ng/ml

11 Caso: Dispnea non chiara Anamnesi e primi esami Un uomo obeso di 57 anni, non fumatore, si presenta nello studio del medico di famiglia per sintomi causati da una dispnea lentamente progressiva. La dispnea si manifesta con rantoli polmonari spastici. A causa di un artrosi avanzata il paziente presenta problemi di deambulazione. La sua ipertensione arteriosa, esistente da anni, non è sempre tenuta sotto controllo. All auscultazione del cuore non si rilevano anomalie. Parametro Normale Aumento del range 9,3x 10 9 /l Leucociti 4 mg/l CRP 0,1 µg/ml D-dimero < 50 ng/l Troponina T NT-proBNP 6 mmol/l Glucosio 1050 pg/ml Valutazione Il valore determinato dell NT-proBNP è patologicamente alto. Perciò è molto probabile che la dispnea sia dovuta a un insufficienza cardiaca. Un embolia polmonare, secondo i valori del D-Dimero, è praticamente da escludere.

12 Referenze 1 Bertsch T, Chapelle JP, Dempfle CE, Giannitsis E, Schwab M, Zerback R, for the cobas h 232 evaluators. Multicentre evaluation of a new point-of-care system for the determination of cardiac and thromboembolic markers (in preparation). 2 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: Ghanima W, Abdelnoor M, Holmen LO, Nielssen BE, Ross S, Sandset PM. D-dimer level is associated with the extent of pulmonary embolism. Thromb Res 2007; 120: Kraus M. Fibrin(ogen)-Spaltprodukte, D-Dimere. In: L. T, ed. Labor und Diagnose. Frankfurt/Main: Th-Books, 2000; Hamm CW. Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS). Teil 1: ACS ohne persistierende ST-Hebung. Z Kardiol 2004; 93: Thygesen K, Alpert JS, White HD. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: Puschendorf B, Mair J. Kardiale Diagnostik. In: Thomas L, ed. Labor und Diagnose. Frankfurt/Main: Th-Books, 2000; Bettencourt P. NT-proBNP and BNP: biomarkers for heart failure management. Eur J Heart Fail 2004; 6: Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J 2006; 27: Bayes-Genis A, Pascual-Figal D, Fabregat J, et al. Serial NT-proBNP monitoring and outcomesin outpatients with decompensation of heart failure. Int J Cardiol 2007; 120: Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H. N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non cardiac dyspnea. Eur J Heart Fail 2004; 6: Rutten FH, Cramer MJ, Zuithoff NP, et al. Comparison of B-type natriuretic peptide assays for identifying heart failure in stable elderly patients with a clinical diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Heart Fail 2007; 9: Gustafsson F, Badskjaer J, Hansen FS, Poulsen AH. Value of N-terminal probnp in the diagnosis of left ventricular systolic dysfunction in primary care patients referred for echocardiography. Heart Drug 2003; 3: Jourdain P, Jondeau G, Funck F, et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP Multicenter Study. J Am Coll Cardiol 2007; 49: Januzzi JL, Jr., Camargo CA, Anwaruddin S, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005; 95: Galvani M, Ferrini D, Ottani F. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes. Eur J Heart Fail 2004; 6: Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain natriuretic peptide on admission for early risk stratification of patients with chest pain and non ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: Bibbins-Domingo K, Gupta R, Na B, Wu AH, Schiller NB, Whooley MA. N-terminal fragment of the prohormone brain-type natriuretic peptide (NT-proBNP), cardiovascular events, and mortality in patients with stable coronary heart disease. JAMA 2007; 297: Fuat A, Hungin AP, Murphy JJ. Barriers to accurate diagnosis and effective management of heart failure in primary care: qualitative study. BMJ 2003; 326: Santas C. Cost-effectiveness of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide to rule out left ventricular systolic dysfunction in primary care. 7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke 2006; Abstract # Siebert U, Januzzi JL, Jr., Beinfeld MT, Cameron R, Gazelle GS. Cost-effectiveness of using N-terminal probrain natriuretic peptide to guide the diagnostic assessment and management of dyspneic patients in the emergency department. Am J Cardiol 2006; 98: Pfister R, Scholz M, Wielckens K, Erdmann E, Schneider CA. The rank of natriuretic peptides NT-proBNP and BNP for the estimation of left-ventricular volume and function. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: Spanuth E. Das natriuretische Peptid NT-proBNP in der kardiologischen Diagnostik. Sonderdruck aus Symposium Medical Kardiologie und Diabetologie 14./15. Jahrgang COBAS, COBAS H, ROCHE CARDIAC e LIFE NEEDS ANSWERS sono marchi di Roche Roche Diagnostics Roche Diagnostics (Schweiz) AG CH-6343 Rotkreuz Telefono +41 (0) TDAG