Indicazioni alle Strutture Sanitarie Lombarde

Transcript

1 Percorso di telesorveglianza sanitaria domiciliare per pazienti con scompenso cardiaco cronico medio grave Indicazioni alle Strutture Sanitarie Lombarde finalizzate all attuazione con modalità sperimentale durante l anno 2006 del modello innovativo di gestione In attuazione Dgr n VIII/1375 del Milano, gennaio 2006 Pagina i/23

2 Indice Indice...ii Criteri ed indicazioni per l adesione al percorso di Telesorveglianza...ii Il modello organizzativo... 3 Gli attori coinvolti... 3 I Criteri di arruolamento... 4 Criteri di inclusione... 4 Criteri di esclusione... 4 Percorsi di ammissione... 5 I processi di erogazione del servizio... 6 Ammissione del paziente in dimissione dall ospedale... 6 Ammissione del paziente a domicilio... 7 Contatto telefonico... 7 Assistenza domiciliare... 8 Contatti telefonici fuori orario... 8 Chiusura... 9 Il data base minimo di progetto D1 ammissione Sezione A - Anagrafica Sezione B - Posizione amministrativa Sezione C - Dati clinici D2 monitoraggio D3 eventi D4 chiusura Gli indicatori della sperimentazione Elenco Moduli per la Telesorveglianza Bibliografia Pagina ii/23

3 Criteri ed indicazioni per l adesione al percorso di Telesorveglianza Percorso di telesorveglianza sanitaria domiciliare per pazienti con scompenso cardiaco cronico medio grave. (modello indicato nella dgr. N. VII/20592 del Patologie cardiocerebrovascolari: interventi di prevenzione, diagnosi e cura All. A pag.89 e 119) La telesorveglianza si configura come un modello innovativo di servizio per la gestione domiciliare di pazienti con scompenso cardiaco cronico medio/grave (classi III e IV NYHA), che si affianca -integrandola - all attività del medico di medicina generale. Il MMG, potrà avvalersi di questo percorso, di durata semestrale, quale supporto consulenziale. Si avrà una gestione clinica integrata del malato per la prevenzione delle instabilizzazioni e la gestione a domicilio delle stesse, con l obiettivo di una riduzione dei ricoveri ospedalieri, degli accessi in pronto soccorso per scompenso cardiaco, di una riduzione del ricorso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali con un aumento della qualità della vita del paziente. Il protocollo concordato fra le cardiologie di sette strutture ospedaliere lombarde ha in atto una sperimentazione su un numero già significativo di pazienti e vede l introduzione della figura dell infermiere tutor che con la sua l azione di counselling aumenta la consapevolezza del singolo e della famiglia sulla malattia. L enfasi clinica necessaria per la gestione operativa del paziente,fa sì che il percorso sia localizzato presso la cardiologia ospedaliera e che possa trovare una tariffazione come prestazione ambulatoriale. Dall analisi dei percorsi dei Progetti CRITERIA e Piano Urbano sottoprogetto n 2 Integrazione Ospedale Territorio - emerge una cornice di riferimento che viene offerta, qui di seguito, come schema alle strutture che vorranno aderire. Pagina ii/23

4

5 Il modello organizzativo Sono considerati eleggibili tutti i pazienti (residenti in Lombardia) affetti da scompenso cardiaco cronico in III-IV classe NYHA. I pazienti saranno arruolati dai centri specialistici che aderiscono alla sperimentazione partecipanti al progetto: Saranno arruolati solo i pazienti che esprimeranno il loro consenso informato scritto (MOD.1). Punto di forza della sperimentazione è la continuità di gestione clinica e psicologica dei pazienti. Ciò implica che le telefonate e i dati relativi alle segnalazioni dei pazienti vengano trasmesse dal centro servizi/centrale operativa all infermiere afferente all unità operativa ospedaliera coinvolta. L infermiere tutor diventa per i sei mesi di sperimentazione il principale referente dei pazienti arruolati. Il centro servizi supplisce questo ruolo nelle ore serali e notturne e nei festivi. Il medico di medicina generale, responsabile della conduzione clinica del paziente, si avvale del servizio di Telesorveglianza quale supporto consulenziale alla gestione clinica integrata del malato, dando un proprio assenso. Il modello prevede: L individuazione di un infermiere tutor che segue il paziente per tutta la durata del servizio La trasmissione telematica di dati clinici di una monotraccia elettrocardiografica Contatti telefonici programmati da parte dell infermiere tutor Accessi domiciliari programmati, secondo un piano stabilito al momento dell ammissione, dell infermiere tutor. La gestione delle richieste di assistenza su sintomatologia La gestione di un database clinico comune e disponibile su web consultabile da cardiologi, infermieri e medici di medicina generale. Gli attori coinvolti Il modello organizzativo prevede il coinvolgimento oltre che del paziente di : le strutture ospedaliere che attueranno la sperimentazione, responsabili dell erogazione delle prestazioni sanitarie; il medico di medicina generale, che valuta e dà l assenso al paziente per seguire il percorso di telesorveglianza; i centri servizi/centrale operativa, interni o esterni, che offrono il supporto tecnologico ed organizzativo per la telesorveglianza, che coordinano e gestiscono la documentazione clinica di base e forniscono la strumentazione biomedicale;

6 Le strutture ospedaliere di cardiologia svolgono un ruolo di coordinamento del servizio clinico ed infermieristico, gestendone l erogazione, assicurando la raccolta dei dati clinici ed organizzativi. Nel caso della telesorveglianza cardiologica, sono previste due figure di riferimento per ogni unità di cardiologia coinvolta: Il responsabile clinico del servizio, referente per il medico di medicina generale e per il centro servizi/centrale operativa, con funzioni di coordinatore L infermiere responsabile dell organizzazione dell attività domiciliare e del monitoraggio telefonico Gruppi Clinici Ospedale Pazienti MMG CENTRO SERVIZI/ CENTRALE OPERATIVA (Strumentazione biomedicale+ Call Center + Gestione Web) Ad esempio, nei citati progetti CRITERIA e Piano Urbano, i Centri servizi/centrale operativa svolgono un duplice ruolo: da un lato offrono il supporto tecnologico per i servizi di telemedicina, consentendo la trasmissione della monotraccia e la gestione del database centralizzato, dall altro offrono un servizio di call center clinico nei festivi e nelle ore serali e notturne. Tale unità è anche responsabile della elaborazione periodica dell invio dei dati per la costruzione degli indicatori di sintesi della sperimentazione. I Criteri di arruolamento Criteri di inclusione Sono considerati eligibili pazienti di entrambi i sessi, senza limiti di età, affetti da: Scompenso cardiaco cronico (III-IV Classe NYHA), con disfunzione sistolica ventricolare sx (FE < 40%) o Scompenso cardiaco diastolico, con disfunzione diastolica almeno un episodio di ospedalizzazione per scompenso nei sei mesi precedenti. Possono accedere al servizio i soli pazienti residenti in Lombardia. Criteri di esclusione Non possono accedere al servizio: Pazienti che partecipano ad altri protocolli standardizzati Pazienti non deospedalizzabili Pazienti in attesa di rivascolarizzazione miocardica Pazienti con angina instabile Pazienti con altra patologia a prognosi infausta Pagina 4/23

7 Pazienti con deficit cognitivo grave Pazienti in lista di trapianto cardiaco urgente Pazienti con scarse aspettative di vita (<12 mesi) Percorsi di ammissione L attivazione del servizio può essere proposta sia dal medico di medicina generale che dalle strutture ospedaliere in fase di dimissione. In particolare : Il MMG, sentito il paziente, propone alla Struttura Ospedaliera l attivazione del servizio e la Struttura accetta/rifiuta la proposta, in base alla verifica della sussistenza dei requisiti La struttura ospedaliera, in fase di dimissione sentito il paziente -, propone l attivazione del servizio al MMG e il MMG da l assenso o rifiuta la proposta. Il paziente firma un consenso informato e accetta di seguire il percorso. Non sono previste ulteriori limitazioni oltre quelle previste dal protocollo. Pagina 5/23

8 I processi di erogazione del servizio Nel seguito sono indicati in modo descrittivo i 6 processi mappati per l erogazione del servizio. Essi possono anche essere rappresentati con le logiche dei diagrammi di flusso, evidenziando per ogni processo gli attori, la sequenza di attività e gli snodi decisionali. Sono inoltre evidenziati i principali flussi informativi che alimentano il minumum database richiesto. Ammissione del paziente in dimissione dall ospedale Gli attori coinvolti nel processo di attivazione sono: il medico di unità operativa ospedaliera responsabile del paziente prima della dimissione il paziente il medico e l infermiere dell unità ospedaliera coinvolta nel progetto la centrale operativa/centro servizi il medico di medicina generale Descrizione del flusso I pazienti arruolabili per il servizio di telesorveglianza possono essere dimessi da diversi reparti ospedalieri. Inizio del processo di attivazione è dunque il riscontro da parte del medico curante delle indicazioni terapeutiche. Questi, dopo aver verificato la disponibilità del paziente, informa il responsabile clinico del servizio di telesorveglianza e richiede una visita a parere. Nel corso del contatto viene raccolto un consenso preliminare dal paziente, viene formulata la proposta di attivazione (L3 parte 1) e viene sentito il MMG per un assenso preliminare. Nel caso esistano le condizioni, la proposta viene inviata alla centrale operativa/centro servizi. Gli addetti della centrale operativa/centro servizi aprono il fascicolo paziente alimentando il database (D1 sezione anagrafica e sezione posizione amministrativa) e contattano il MMG per informarlo ulteriormente sul servizio e raccogliere il suo assenso firmato a che il paziente attualmente ricoverato possa essere arruolato nel servizio di telesorveglianza. Il responsabile del servizio di telesorveglianza pianifica, almeno in parte prima della dimissione, le tappe dell arruolamento: una visita di inizio percorso con il cardiologo, durante la quale vengono raccolti i dati clinici del paziente (D1 dati clinici) uno colloquio per la stesura del profilo paziente e la raccolta dei dati infermieristici con l infermiere coordinatore o l infermiere tutor (D1 dati infermieristici) volto a definire il piano di intervento (D2 ) uno o più colloqui con l infermiere tutor, volti a fornire tutte le informazioni necessarie, identificare e coinvolgere il care giver. Pagina 6/23

9 Ammissione del paziente a domicilio Gli attori coinvolti nel processo di attivazione sono: il medico di medicina generale il paziente il medico e l infermiere della unità operativa ospedaliera coinvolta nel progetto la centrale operativa/centro servizi Descrizione del flusso Il medico di medicina generale, che a conoscenza del servizio e avendo raccolto un preliminare assenso da parte del paziente, voglia verificare l ammissibilità per un proprio assistito può effettuare una richiesta di attivazione inviando - di persona o tramite assistito - una richiesta di attivazione al centro servizi/centrale operativa (L1 parte 1). Gli addetti della centrale operativa/centro servizi aprono il fascicolo paziente alimentando il database (D1 sezione anagrafica e sezione posizione amministrativa) e fissano un appuntamento per il paziente con i clinici dell unità operativa ospedaliera di pertinenza per una visita iniziale. Nel corso della visita medica il clinico verifica l ammissibilità del paziente al percorso di telesorveglianza e alimenta il fascicolo paziente Nel caso non sussistano le condizioni per ammettere il paziente al servizio, viene inviata dal clinico una comunicazione sia al MMG che alla centrale operativa, che procede alla chiusura del fascicolo. Nel caso invece il paziente rispetti i criteri stabiliti dal protocollo, viene concordato con il MMG l obiettivo terapeutico, conclusa la visita medica (D1 dati clinici), steso il profilo paziente e raccolti di dati infermieristici (D1 dati infermieristici), definito il piano di intervento (D2 piano intervento) e fornite le informazioni sul servizio. Contatto telefonico Il servizio di monitoraggio è attivo nella fascia oraria predefinita secondo un ciclo programmato (1 o 2 volte alla settimana a seconda delle caratteristiche del paziente). Può essere attivato anche da contatti non programmati, dettati da esigenze del paziente. Gli attori coinvolti nel processo di monitoraggio telefonico sono: il paziente l infermiere e il medico dell unità operativa ospedaliera coinvolta nel progetto la centrale operativa/centro servizi Descrizione del flusso Il paziente utilizzando l apparecchio in dotazione esegue e trasmette una monotraccia elettrocardiografia al centro servizi/centrale operativa, che la riceve, l elabora e la trasmette all infermiere tutor dell unità operativa ospedaliera di riferimento. Pagina 7/23

10 L infermiere tutor chiama il paziente, effettua una serie di domande stabilite dal protocollo e valuta lo stato del paziente. Nel caso sia necessario contatta il cardiologo per una consulenza cardiologica. Al termine del processo l infermiere tutor comunica (o aggiorna via web) l esito della consulenza al centro servizi/centrale operativa che procede ad aggiornare il fascicolo paziente e, nel caso ci sia stato un intervento del cardiologo, avvisa il MMG. Il contenuto delle telefonate viene registrato Assistenza domiciliare Il servizio è attivo secondo un ciclo programmato adeguato alle esigenze cliniche del paziente e nel caso di visite urgenti richieste dal responsabile clinico. L esperienza del progetto CRITERIA indica mediamente circa due visite domiciliari dell IP durante i sei mesi del protocollo, ma in ogni caso deve prevalere il giudizio clinico per la decisione del numero degli accessi. Gli attori coinvolti sono: il paziente l infermiere tutor dell unità operativa ospedaliera la centrale operativa/centro servizi Descrizione del flusso L infermiere tutor si reca a domicilio del paziente per effettuare le seguenti attività: tutoring volto a verificare la percezione del paziente e dei familiari in merito allo stato di salute e al servizio di monitoraggio rilevazione di sintomi attraverso una intervista standard verifica dello stato dell attrezzatura e della correttezza delle rilevazioni personali Ogni informazione viene registrata nel fascicolo paziente. Contatti telefonici fuori orario Il servizio è attivo nei festivi e nelle ore serali e notturne. Ha lo scopo di gestire gli stati sintomatologici clinici o eventuali problemi di ansia del paziente attraverso un protocollo di comunicazione, concordato con le unità operative ospedaliere e gestito dal personale del centro servizi. In tali fasce orarie, il centro servizi garantisce la reperibilità di personale infermieristico addestrato e di un cardiologo referente. Ogni attività viene registrata nel fascicolo paziente e comunicata al responsabile del servizio di telesorveglianza della unità operativa ospedaliera alla ripresa dell attività lavorativa. Gli attori del processo sono Paziente Infermiere del centro servizi Cardiologo reperibile del centro servizi Pagina 8/23

11 Chiusura Attori del processo di chiusura sono Paziente Medico e infermiere gruppo scompenso Centrale operativa/centro servizi Medico di medicina generale Allo scadere dei sei mesi, il centro servizi/centrale operativa ricorda al responsabile del servizio la necessità di effettuare in ambulatorio una visita di fine percorso, nel corso della quale vengono rilevati ai dati clinici necessari per la valutazione clinica e di gradimento del servizio (D5 chiusura). Il centro servizi/centrale operativa aggiorna il fascicolo paziente ed elabora la scheda di sintesi di percorso che viene inviata al MMG contestualmente all informazione relativa al termine del percorso di telesorveglianza. (D6 scheda di sintesi) Pagina 9/23

12 Il data base minimo di progetto Nei percorsi sperimentali in atto nei progetti CRITERIA e Piano Urbano è stato messo a punto un set di dati necessari per la gestione clinica ed organizzativa del paziente. La versione riportata è indicativa. E però disponibile il contenuto del DB minimo che consentirà l invio delle informazioni in Regione finalizzato alla costruzione di indicatori della sperimentazione per una valutazione dell attività svolta. Tutte le informazioni ed i tracciati del paziente saranno rese disponibili in linea dal Centro servizi/centrale Operativa e quindi i vari attori del processo potranno essere abilitati ad inserire o leggere via web tali informazioni. E pertanto auspicabile un aggiornamento in tempo reale di tutti gli eventi clinici. A titolo esemplificativo si indica lo schema tecnologico in atto nel progetto CRITERIA, che vede la presenza di strutture e centri servizi diversificati. Alle strutture che aderiscono alla sperimentazione sarà invece semplicemente richiesto di predisporre l estrazione dei dati in formato XML rispettando uno schema di dati (DTD Document Type Definition) che verrà precisato in sede di rilascio di autorizzazione alla sperimentazione. La periodicità e le modalità di trasferimento saranno definite sulla base delle adesioni pervenute. Nel seguito si propone, a titolo di esempio, lo schema dei dati utilizzati nel Progetto CRITERIA. D1 ammissione Sezione A - Anagrafica ANAGRAFICA PAZIENTE Cognome Nome Data di nascita Pagina 10/23

13 Sesso (m/f) Codice fiscale Tessera ASL Professione Titolo di studio n. Telefono di casa n. Telefono cellulare CARDIOLOGO CURANTE (NON NECESSARIAMENTE COINCIDE CON UNITÀ OPERATIVA COINVOLTA) Specialista di Riferimento Centro Specialistico di Riferimento n. Telefono Studio Sezione B - Posizione amministrativa GESTIONE DEL DOSSIER numero dossier (numero) data arruolamento (data) consenso informato (si/no) centro Sezione C - Dati clinici ANAMNESI (STORIA CLINICA) Eziologia (uno dei seguenti): 1. Scompenso cardiaco con disfunzione sistolica: Dilatativa Idiopatica Dilatativa Ischemica Dilatativa Valvolare Dilatativa altra 2. Scompenso cardiaco con disfunzione diastolica: Ipertensione arteriosa Fibrosi Altra Epoca comparsa sintomi (<6 mesi / 6-18 mesi / mesi / >48 mesi ) Defribillatore ICD ( No / Si ) TipoDefibrillatore ( AAI / VVI / DDD / DDDB ) Pace maker ( No / Si ) TipoPM (AAI / VVI / DDD / DDDB ) Numero di ricoveri per scompenso nei 6 mesi precedenti (almeno 1 è criterio di inclusione) Comorbidità: se presenti, lista da scegliere tra: ipertensione insufficienza renale cronica diabete PCBO gastrite ictus ESAME OBIETTIVO Peso attuale (Kg) Statura (cm) Frequenza respiratoria (atti/minuto) Frequenza cardiaca(bpm) Pagina 11/23

14 PAS/PAD (mmhg) Soffio mitralico (si/no) Terzo tono (si/no) Torace (Respiro libero / Rantoli alle basi / Rantoli al terzo medio / rantoli fino agli apici / broncospasmo Versamento pleurico (NO / destro / sinistro / bilaterale) Fegato (All arco-1 dito / 2 dita / 3 dita ) Turgore giugulare ( 4 cm / Intermedio / Angolo mandibola / Reflusso epato- giugulare ) Edema periferico (no / caviglia / gamba / oltre ginocchio) ESAMI EMATOCHIMICI Azotemia (mg/dl) Emoglobina (g/dl) Creatinina (mg/dl) Sodio (meq/l) Potassio (meq/l) G. rossi (10 12 /m 3 ) G. bianchi (xx) Ematocrito (%) Glicemia (mg/dl) Uricemia (mg/dl) INR ECG MONOTRACCIA ritmo (sinusale / da pm / fibrillazione atriale / flutter atriale / tachicardia ventricolare / Tachicardia parossistica sopraventricolare ) conduzione_a_v (normale / normale ai limiti superiori / BAV di 1 grado / non valutabile ) extrasistolia (assenti / ventricolari / sopraventricolari) conduzione_i_v ( normale / BBS / ritardo / da PM / BBD / EPS ) ECOCARDIOGRAMMA FE (%) LVdD (mm) diametro ventricolo sinistro in diastole LVdS (mm) diametro ventricolo sinistro in sistole Volume Telediastolico Assoluto (ml) Volume Telesistolico assoluto (ml) Rigurgito mitralico (n/s) grado rigurgito mitralico (1=assente o fino a ++ / 2=+++ / 3=++++ ) Rigurgito tricuspidale (n/s) grado rigurgito tricuspidale (1=assente o fino a ++ / 2=+++ / 3=++++ ) TEST DEL CAMMINO Eseguito (s/n) Metri percorsi (numero) CPET VO2_picco (numero) Pagina 12/23

15 TERAPIA Classi farmacologiche con dosaggio iniziale Ace-inibitore Nome farmacologico + Dose die Betabloccante Nome farmacologico + Dose die Diuretici Nome farmacologico + Dose die Antialdosteronico Nome farmacologico + Dose die Digitale Nome farmacologico + Dose die Amiodarone Dose die Sartanico Dose die Classi farmacologiche senza dosaggio (si/no) Nitrati Ca antagonisti Statine Anticoagulanti Antiaggreganti Ipoglicemizzanti orali Insulina Altri farmaci (testo) QUADRO CLINICO Classe NYHA ( III / IV ) Na<130mEq/l (si/no) Creatininemia > 2.5 mg (si/no) Hb < 10gr% (si/no) QUESTIONARIO SULLA QUALITÀ DELLA VITA (MLQ) Punteggio iniziale D2 monitoraggio CONTATTO TELEFONICO Ora dell'apertura del contatto Ora della chiusura del contatto Durata del contatto (minuti) Tipo di contatto (Programmato / Occasionale ) Motivo del contatto (Comunicazione dati clinici / Sintomi cardiologici / Sintomi non cardiologici / Conforto ) PAS/PAD (mmhg) Peso (kg) Misure intraprese ( Nessuna Riprogrammazione contatto / Modifica terapia / Visita domiciliare urgente / Programmazione visita ambulatoriale / Segnalazione al 118 / Contatto telefonico cardiologo / Contatto MMG / Richieste ulteriori indagini / Suggerito ricovero ospedaliero / Altro) ECG MONOTRACCIA Ritmo (sinusale / da pm / fibrillazione atriale / flutter atriale / tachicardia ventricolare / Tachicardia parossistica sopraventricolare ) Conduzione_a_v (normale / normale ai limiti superiori / BAV di 1 grado / non valutabile ) Pagina 13/23

16 Extrasistolia (assenti / ventricolari / sopraventricolari) Conduzione_I_V ( normale / BBS / ritardo / da PM / BBD / EPS ) Confronto ECG Basale ( modificato / non modificato) ACCESSO DOMICILIARE Ora dell'apertura del contatto Ora della chiusura del contatto Durata del contatto (minuti) Tipo di contatto (Programmato / Occasionale ) Operatore ( Infermiere / Medico / altro ) Motivo del contatto (Sintomi cardiologici / Sintomi non cardiologici / Conforto ) Misure intraprese ( Nessuna Riprogrammazione contatto / Modifica terapia / Visita domiciliare urgente / Programmazione visita ambulatoriale / Segnalazione al 118 / Contatto telefonico cardiologo / Contatto MMG / Richieste ulteriori indagini / Suggerito ricovero ospedaliero / Altro) D3 eventi ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO Causa ( cardiovascolare / non cardiovascolare ) Ospedalizzazione successiva (si/no) OSPEDALIZZAZIONE Causa ( cardiovascolare / non cardiovascolare ) Durata ( giorni ) INSTABILIZZAZIONE SENZA RICOVERO Causa ( cardiovascolare / non cardiovascolare ) DECESSO Causa ( cardiovascolare / non cardiovascolare ) DROP OUT TRAPIANTO CARDIACO HOLTER D4 chiusura ESAME OBIETTIVO Come in ammissione ECG MONOTRACCIA Pagina 14/23

17 Come in ammissione ESAMI EMATOCHIMICI Come in ammissione ECG MONOTRACCIA Come in ammissione ECOCARDIOGRAMMA Come in ammissione TEST DEL CAMMINO Come in ammissione CPET Come in ammissione TERAPIA Come in ammissione QUADRO CLINICO Come in ammissione QUESTIONARIO SULLA QUALITÀ DELLA VITA (MLQ) Punteggio finale QUESTIONARIO SULLA SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE 10 items Pagina 15/23

18 Gli indicatori della sperimentazione Si ripropone il set di indicatori utilizzati in CRITERIA al fine di poter confrontare gli esiti delle sperimentazioni in corso. Tutti gli indicatori sono stati calcolati utilizzando i dati contenuti nel minimum data set del capitolo precedente. Caratteristiche generali Numero dei pazienti coinvolti Numero (%) di trapianti cardiaci (con conseguente conclusione del percorso di telesorveglianza) Numero (%) di decessi per cause cardiovascolari durante la telesorveglianza Numero (%) di decessi per cause non cardiovascolari durante la telesorveglianza Numero (%) di drop-out (autosospensione da parte del paziente) durante la telesorveglianza Numero (%) di pazienti che non hanno concluso il periodo di telesorveglianza Numero (%) di pazienti che hanno concluso il periodo di telesorveglianza Caratteristiche cliniche d ingresso (dati calcolati su tutti i pazienti coinvolti) n -- 1 Numero (%) di pazienti con patologie coronariche 2 Numero (%) di pazienti con altre patologie 3 Numero (%) di pazienti ricoverati per scompenso 1 volta (6 mesi precedenti) 4 Numero (%) di pazienti ricoverati per scompenso 2-3 volte (6 mesi precedenti) 5 Numero (%) di pazienti ricoverati per scompenso pi di 3 volte (6 mesi precedenti) 6 Numero (%) di pazienti classificati come NYHA classe II 7 Numero (%) di pazienti classificati come NYHA classe III 8 Numero (%) di pazienti classificati come NYHA classe IV 9 Comorbidita': numero (%) di pazienti che presentano insufficienza renale cronica 10 Comorbidita': numero (%) di pazienti con diabete 11 Comorbidita': numero (%) di pazienti con BPCO 12 Comorbidita': numero (%) di pazienti con gastrite 13 Comorbidita': numero (%) di pazienti con ictus Pagina 16/23

19 Caratteristiche cliniche di ingresso e di uscita N -- - Numero di pazienti su cui e calcolato il dato 1 Peso medio (SD) dei pazienti - primo contatto telefonico - 2 Peso medio (SD) dei pazienti - ultimo contatto telefonico - 3 Numero (%) di pazienti con FE < 35% - ecocardiogramma basale - 4 Numero (%) di pazienti con FE < 35% - ecocardiogramma finale - 5 FE media - ecocardiogramma basale - 6 FE media - ecocardiogramma finale - 7 Numero (%) di pazienti con rigurgito mitralico - ecocardiogramma basale - 8 Numero (%) di pazienti con rigurgito mitralico - ecocardiogramma finale - 9 Numero (%) di pazienti con rigurgito mitralico di grado 1 - ecocardiogramma basale - 10 Numero (%) di pazienti con rigurgito mitralico di grado 1 - ecocardiogramma finale - 11 Numero (%) di pazienti con rigurgito mitralico di grado 2 - ecocardiogramma basale - 12 Numero (%) di pazienti con rigurgito mitralico di grado 2 - ecocardiogramma finale - 13 Numero (%) di pazienti con rigurgito mitralico di grado 3 - ecocardiogramma basale - 14 Numero (%) di pazienti con rigurgito mitralico di grado 3 - ecocardiogramma finale - 15 Numero (%) di pazienti che presentano il dato LVdD - ecocardiogramma basale - 16 Numero (%) di pazienti che presentano il dato LVdD - ecocardiogramma finale - 17 LVdD media - ecocardiogramma basale - 18 LVdD media - ecocardiogramma finale - 19 Numero (%) di pazienti che presentano il dato LVdS - ecocardiogramma basale - 20 Numero (%) di pazienti che presentano il dato LVdS - ecocardiogramma finale - 21 LVdS media - ecocardiogramma basale - 22 LVdS media - ecocardiogramma finale - 23 Numero (%) di pazienti in ritmo sinusale - ecg monotraccia di arruolamento - 24 Numero (%) di pazienti in ritmo sinusale - ecg monotraccia di fine percorso - 25 Numero (%) di pazienti con pacemaker - ecg monotraccia di arruolamento - 26 Numero (%) di pazienti con pacemaker - ecg monotraccia di fine percorso - 27 Numero (%) di pazienti con fibrillazione atriale - ecg monotraccia di arruolamento - 28 Numero (%) di pazienti con fibrillazione atriale - ecg monotraccia di fine percorso - 29 Numero (%) di pazienti con blocco atrioventricolare di primo grado - ecg monotraccia di arruolamento - 30 Numero (%) di pazienti con blocco atrioventricolare di primo grado - ecg monotraccia di fine percorso - 31 Numero (%) di pazienti con blocco di branca sinistro - ecg monotraccia di arruolamento - 32 Numero (%) di pazienti con blocco di branca sinistro - ecg monotraccia di fine percorso - 33 Numero (%) di pazienti in extrasistolia ventricolare - ecg monotraccia di arruolamento - 34 Numero (%) di pazienti in extrasistolia ventricolare - ecg monotraccia di fine percorso - 35 Numero (%) di pazienti in extrasistolia sopraventricolare - ecg monotraccia di arruolamento - 36 Numero (%) di pazienti in extrasistolia sopraventricolare - ecg monotraccia di fine percorso - 37 Frequenza cardiaca media - primo valore rilevato - Pagina 17/23

20 38 Frequenza cardiaca media - ultimo valore rilevato - 39 Numero (%) di pazienti che assumono ACE inibitori o sartanici o AT2 - in data di arruolamento - 40 Numero (%) di pazienti che assumono ACE inibitori o sartanici o AT2 - a fine percorso - 41 Numero (%) di pazienti che assumono betabloccanti - in data di arruolamento - 42 Numero (%) di pazienti che assumono betabloccanti - a fine percorso - 43 Numero (%) di pazienti che assumono digitale - in data di arruolamento - 44 Numero (%) di pazienti che assumono digitale - a fine percorso - 45 Numero (%) di pazienti che assumono diuretici - in data di arruolamento - 46 Numero (%) di pazienti che assumono diuretici - a fine percorso - 47 Numero (%) di pazienti che assumono antiaggreganti - in data di arruolamento - 48 Numero (%) di pazienti che assumono antiaggreganti - a fine percorso - 49 Numero (%) di pazienti che assumono anticoagulanti - in data di arruolamento - 50 Numero (%) di pazienti che assumono anticoagulanti - a fine percorso - 51 Numero (%) di pazienti che assumono nitroderivati - in data di arruolamento - 52 Numero (%) di pazienti che assumono nitroderivati - a fine percorso - 53 Numero (%) di pazienti che assumono statine - in data di arruolamento - 54 Numero (%) di pazienti che assumono statine - a fine percorso - 55 Media (SD) del livello di sodio nel sangue - basale - 56 Media (SD) del livello di sodio nel sangue - finale - 57 Media (SD) del livello di potassio nel sangue - basale - 58 Media (SD) del livello di potassio nel sangue - finale - 59 Media (SD) del livello di creatinina nel sangue - basale - 60 Media (SD) del livello di creatinina nel sangue - finale - 61 Media (SD) del livello di uricemia nel sangue - basale - 62 Media (SD) del livello di uricemia nel sangue - finale - 63 Media (SD) del livello di emoglobina nel sangue - basale - 64 Media (SD) del livello di emoglobina nel sangue - finale - 65 Media (SD) del livello di azotemia nel sangue - basale - 66 Media (SD) del livello di azotemia nel sangue - finale - 67 Media (SD) del livello di glicemia nel sangue - basale - 68 Media (SD) del livello di glicemia nel sangue - finale - Processo di telesorveglianza (dati calcolati su tutti i pazienti coinvolti) n -- 1 Numero totale di telefonate 2 Numero di telefonate programmate 3 Numero di telefonate occasionali 4 Numero medio di telefonate per paziente 5 Media (SD) della durata delle telefonate - minuti - Pagina 18/23

21 6 Numero di ECG modificati rispetto al basale - rilevati durante le telefonate - 7 Distanza media (SD) percorsa nel 6MWT - iniziale - 8 Distanza media (SD) percorsa nel 6MWT - finale - 9 Media (SD) del VO2 massimo - rilevato durante cicloergometro o CPET - 10 Numero (%) di pazienti che presentano il dato VO2 massimo - rilevato durante cicloergometro o CPET 11 Numero (%) di pazienti che hanno eseguito almeno un holter 12 Media del numero di holter per paziente 13 Numero di ospedalizzazioni per motivi NON CARDIACI durante la telesorveglianza 14 Numero (%) di pazienti ospedalizzati per motivi NON CARDIACI durante la telesorveglianza 15 Numero totale di giorni di ricovero ospedalieri per motivi NON CARDIACI 16 Media per paziente dei giorni di ricovero ospedalieri per motivi NON CARDIACI 17 Numero di ospedalizzazioni per motivi CARDIACI durante la telesorveglianza 18 Numero (%) di pazienti ospedalizzati per motivi CARDIACI durante la telesorveglianza 19 Numero totale di giorni di ricovero ospedalieri per motivi CARDIACI 20 Media per paziente dei giorni di ricovero ospedalieri per motivi CARDIACI 21 Numero di ospedalizzazioni per INSTABILIZZAZIONE durante la telesorveglianza 22 Numero (%) di pazienti ospedalizzati per INSTABILIZZAZIONE durante la telesorveglianza 23 Numero totale di giorni di ricovero ospedalieri per INSTABILIZZAZIONE 24 Media per paziente dei giorni di ricovero ospedalieri per INSTABILIZZAZIONE 25 Numero totale di accessi domiciliari dell'ip 26 Numero medio di accessi domiciliari dell'ip per paziente 27 Durata media (SD) dell'accesso domiciliare dell'ip - minuti - 28 Punteggio medio (SD) nel questionario sulla soddisfazione (0 = min ; 100 = max) 29 Punteggio medio (SD) nel questionario sulla qualit della vita (Minnesota) - iniziale - 30 Punteggio medio (SD) nel questionario sulla qualit della vita (Minnesota) - finale - Azioni intraprese a seguito del monitoraggio (dati calcolati su tutti i pazienti coinvolti) n -- 1 Numero di terapie modificate durante la telefonata 2 Numero di ricoveri ospedalieri suggeriti durante la telefonata 3 Numero di telefonate che hanno richiesto ulteriori indagini 4 Numero di consulti con il MMG del paziente 5 Numero di consulti con il cardiologo 6 Numero di telefonate con nessuna azione intrapresa o riprogrammazione contatto 7 Numero totale di accessi al Pronto Soccorso per motivi cardiaci a seguito del monitoraggio Pagina 19/23

22 Elenco Moduli per la Telesorveglianza Si riportano come esempio i moduli attualmente utilizzati in CRITERIA. Essi saranno rilasciati alle strutture autorizzate che ne faranno richiesta. MOD. 01 Consenso informato alla telesorveglianza MOD. 02 Consenso informato al trattamento dati MOD. 03 Scheda di segnalazione MOD. 04 Scheda di comunicazioni diverse MOD. 05 Scheda di ammissione MOD. 06 Informazioni e Istruzioni al paziente MOD. 07 Questionario Minnesota di valutazione della qualità della vita nello scompenso cardiaco MOD. 08 Cartella Clinica domiciliare MOD. 09 Counseling Infermieristico (Check list) MOD. 10 Questionario customer satisfaction MOD. 11 Comodato d uso per elettrocardiografo Pagina 20/23

23 Bibliografia Guidelines for diagnosis and treatment of chronic heart failure Task force Report European Heart Journal, 2001, S. Stevart et Al, The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK, European Journal of Heart Failure 4, 2002, J.G.F. Cleland et Al, Noninvasive Home Telemonitoring for Patients with heart Failure at high r of recurrent admission and death The Trans-European Network-Home-Care Management System (TEN-HMS) Study, Journal of the America College of Cardiology, 2005, Vol.45 n.10 A. Henrick, Cost-Effective Outpatient Management of persons with heart failure, Medscape Pulmonary Medicine, 2001, F.D.R.Hobbs ed Al.,European survey of primary care physician perceptions on heart failure diagnosis and management (Euro-HF), European Heart Journal, 2000, 21, T. Williams et Al, Normative models of health technology assessment and the social production of evidence about telehealth care, Health Policy 64 (2003), D.D. Persaud et Al, An incrementalcost analysis of telehealth in Nova Scotia from a societal perspective, Journal of Telemedicine and Telecare 2005, D.Hailey et Al, An assessment framework for telemedicine applications, Journal of Telemedicine and Telecare 1999, Pagina 21/23