Complicazioni psichiatriche nelle malattie neurologiche dell adulto

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1 Oltre i 18 anni: vita, integrazione ed inclusione sociale nella disabilità psichica La disabilità psichica: aspetti clinici Chiavari 27 ottobre 2012 Complicazioni psichiatriche nelle malattie neurologiche dell adulto Dott. Nicola Renato Pizio S.C. Neurologia ASL 4 Chiavarese

2 I sintomi psichiatrici sono altamente prevalenti nelle malattie neurologiche, sono una delle principali fonti di disabilità e qualità di vita diminuita, e, potenzialmente, rappresentano il bersaglio di interventi terapeutici che si distinguono per ridurre in modo significativo le sofferenze che generano. Lyketsos C.G. et al.dialogues Clin Neurosci 2007, 9:

3 Problematiche Nel corso di malattia neurologica ci possono essere difficoltà nel rilievo e nella valutazione di un disturbo psichico. Pazienti cerebrolesi spesso soffrono di menomazioni che riguardano la loro capacità di comunicare (afasia). Compromissione cognitiva, perdita di memoria, in particolare, potrebbero limitare la capacità del paziente di descrivere la sua vita mentale o ricordo; l l anosognosia può alterare la capacità del paziente di apprezzare le sue menomazioni. Pertanto èspesso necessario coinvolgere informatori esterni, come i familiari e altri operatori sanitari, per accertare il quadro clinico con più precisione. (attenzione ad introdurre fattori distorsivi!)

4 Problematiche Rapporto con la cronicità Condizione premorbosa Ambiente e sostegno sociale Disturbo psichico espressione di lesione organica o reattivo alla malattia neurologica?

5 Eziopatogenesi Le malattie del cervello con problematiche psichiatriche possono appartenere a gruppi patogenetici diversi: un trauma acuto meccanico, lesioni vascolari (acuta e cronica), demielinizzazione, malattie degenerative, ecc

6 Eziopatogenesi I geni influenzano tutto quanto sopra, in alcuni casi in modo deterministico (cioè,, attraverso eredità classica mendeliana: p.es. COREA DI HUNTINGTON, autosomica dominante), più spesso attraverso più complessi rapporti gene- ambiente.

7 Lesione cerebrale traumatica In Italia c èc una incidenza tra le più alte dei paesi industrializzati persone per abitanti, ogni anno sono ricoverate in ospedale dopo un trauma cranico, mortalità di 10 casi su abitanti / anno. Il trauma cranico èresponsabile del 50% di tutte le morti traumatiche e del 2% di tutti i decessi.

8 Lesione cerebrale traumatica Il trauma cranico èassociato con entrambe le conseguenze neurologiche e psichiatriche. In genere, le conseguenze neurologiche tendono a stabilizzarsi con il tempo, ma i disturbi psichiatrici possono persistere e presentare ricadute per molti anni dopo la lesione. I pazienti che soffrono di trauma cranico spesso hanno una storia premorbosa del consumo di alcol, comportamento impulsivo, la mancanza di sostegno sociale, uso di droghe, e altri disturbi psichiatrici.

9 Lesione cerebrale traumatica La depressione maggiore èil disturbo più comune psichiatrico dopo trauma cranico, il fenotipo depressivo èabbastanza tipico di tristezza persistente, anedonia, insonnia, ipooressia e astenia, sensi di colpa, pensieri di inutilità,, impotenza, e, a volte idee suicidarie. Neuroradiologia: lesioni frontali dell emisfero emisfero dominante e/o dei gangli della base in immagini subito dopo il trauma cranico sono fattori di rischio per la depressione maggiore.

10 Lesione traumatica lobi frontali lesione traumatica gangli della base

11 Altri disturbi: Episodi maniacali Ansia Disturbo d attacco di panico Apatia Disturbi cognitivi Problemi comportamentali: inappropriatezza sociale, impulsività, aggressività, povertà di critica

12 Ictus cerebrale La prevalenza media della depressione post-ictus èstimata intorno al 30%-35%, 35%, ma con limiti compresi tra il 20% ed il 60%. La frequenza di depressione post-ictus èmaggiore nei primi mesi dall'evento ictale, e tende successivamente a ridursi, sia spontaneamente che per effetto di terapie farmacologiche. Tuttavia la depressione post-ictus può anche cronicizzare, tanto che si può osservare in una percentuale rilevante dei casi (18%- 29%) anche a 3 anni dall evento acuto.

13 Ictus cerebrale Diversi tipi di deficit cognitivi possono essere presenti, in relazione alla localizzazione dell ictus. Uno stroke localizzato nell emisfero emisfero sinistro causa frequentemente disfasia, mentre se localizzato nell emisfero emisfero non dominante èassociato ad anosognosia, inattenzione, e sindrome del neglect. Disturbi motivazionali, della memoria, della critica e del controllo ollo degli impulsi si correlano a lesioni frontali.

14 Ictus ischemico (arteria cerebrale media ) emorragia frontale

15 Ictus cerebrale La malattia vascolare cerebrale èassociata con un maggior rischio di demenza. Questo può essere la risultanza di uno stroke interessante una singola area, come il talamo, di diversi ictus che colpiscono aree cognitive; l insufficienza l vascolare cronica estesa nella sostanza bianca èassociata a problemi cognitivi ( vascular( cognitive impairment ). Infine, la malattia vascolare cerebrale e i fattori di rischio vascolari sono associati con un maggior rischio e l accelerazione l della progressione della demenza di Alzheimer.

16 Immagini di risonanza magnetica in casi di demenza vascolare

17 Ictus cerebrale La depressione post stroke(psd), può essere differenziata dalla reazione depressiva allo stroke per la sua gravità e durata. Il 25% dei pazienti ricoverrti per un ictus acuto sviluppano una depressione magiore che èindistinguibile dalla depressione maggiore idiopatica. Se non trattata la PSD persiste per 1 anno nel maggior numero di casi. Rappresenta uno tra i maggiori determinanti della disabilità, della mancanza di ritorno al lavoro, delle difficoltàrelazionali e della mortalità.

18 Morbo di Parkinson è stato associato con: Disordini cognitivi (dal 25% al 40% dei pz sviluppano demenza nel corso della malattia) disturbi affettivi (la depressione ècomune nel MP, con una prevalenza tra il 40% e il 50%, rappresentando il più frequente disturbo non motorio) Fenomeni psicotici, (Le allucinazioni sono segnalate in quasi lametàdei pazienti, in parte legate all uso di farmaci dopaminostimolanti) ICD (impulse control disorders) (Hypersexuality, excessive spending, pathological gambling, and overeating descritti anche al di fuori di uno stato maniacale) Comportamenti ripetivi ( punding 14%)

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20 Morbo di Parkinson In an era where the motor symptoms can be relatively well controlled with L-dopa in the early and middle stages of PD, the psychiatric syndromes are often a major sourceof disability, distress, and quality of life impairment for both patients and caregivers

21 La sclerosi multipla Ècaratterizzata da demielinizzazione, lesioni assonali, infiammazioni e gliosi che interessa l encefalo, l il midollo spinale e i nervi ottici. Può essere caratterizzata da esacerbazioni separate da periodi di quiescenza, o essere progressiva. Viene stimata in Italia una prevalenza di : La diagnopsi in genere si pone tra i 20 e i 40 anni, ed èdue volte più frequente nelle donne ceh negli uomini. E la seconda causa di disabilità nei giovani, dopo i traumi.

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23 La sclerosi multipla Le sindromi psichiatriche nella SM includono depressione maggiore, mania, IEED (Involuntary Emotional Expression Disorder), compromissione cognitiva e psicosi. Diversi studi indicano come nel tempo i pazionti con SM trovano meggiori difficoltànell adattarsi psicologicamente a nuovi episodi e all incremento della disabilità, e questo peggiora ulteriormente le relazioni e il funzionamento psicosociale. Un TS èpresente dal 6% al 12% dei pazienti. In uno studio datato (Sadovnick AD et al 1991) il suicidio era la terza causa di morte nei pazienti SM dopo i tumori e le malattie broncopolmonari.

24 Epilessia Oltre il 50% dei pazienti epilettici presentano sintomi psichiatrici.(disturbi cognitivi, dell umore, ansia, e psicosi sono i piùcomuni). L disfunzione cognitiva si manifesta con rallentamento, turbe mnesiche e problemi attentivi nel 30%-50% dei pazienti. La depressione èla piùcomune condizione psichiatrica osservata nei pazienti con epilessia, ma tende ad essere sottostimata e non adeguatamente trattata.

25 Epilessia La frequenza di sindrome maniacale èpiùalta nella popolazione epilettica, e si presenta in modo atipico con irritabilitàe iperattivitàpiùch nella sindrome bipolare idiopatica, che di per sé non appare più prevalente nell epilessia in riferimento alla popolazione generale.

26 Epilessia la prevalenza di sintomi psicotici nei periodi intercritici è del 5%-7% Nei pazienti con epilessia del lobo temporale, questi disturbi possono essere simili a quelli dei pazineti schizofrenici: sono presenti ideazione paranoide or persecutoria, e allucinazioni visive e uditive spesso associate.

27 considerazioni indipendentemente dalla causa della malattia neurologica, questi disturbi psichiatrici hanno caratteristiche generali. Possiamo riconoscere in tutte le malatiie neurologiche disturbi cognitivi (demenza e nondementia di gravità), disturbi affettivi (tra cui la depressione maggiore, depressioni atipiche, mania, e altri disturbi bipolari), disturbi d'ansia (in particolare ansia generalizzata e disturbi di panico), e una serie di fenomeni indicativi di disfunzione esecutiva tra apatia, comportamenti disinibiti o compulsivi, cambiamento di personalità e aggressività,, agitazione.

28 considerazioni sembrano esserci legami coerenti tra specifici tipi di aree cerebrali e sintomatologia psicopatologia indipendentemente dalla diagnosi neurologica. Ad esempio, i disturbi depressivi sono più intimamente collegati ai lobi frontali, i gangli della base, e dei nuclei che producono monoamine ascendenti come la dopamina, serotonina e noradrenalina. I deliri sembrano legati a sofferenza del lobo temporale e ai lobi l parietali. I disturbi cognitivi correlano a danno più diffuso a diverse zone contemporaneamente sia corticali che sottocorticali. Sindromi come apatia e altre forme di disfunzione esecutiva sembrano riflettere lesioni frontali in circuiti ad anello subcorticali.

29 Negli ultimi decenni il campo della neuropsichiatria è riemerso come una branca della medicina implicata nell affronto degli intricati rapporti tra disfunzioni cerebrali e fenomeni comportamentali. I dati emergenti dall esperienza clinica e dai progressi delle neuroscienze (neuroimmagini, neurobiologia, genetica..) permettono di utilizzare un approccio pragmatico e metodologico per la comprensioni di queste così numerose e complesse condizioni, al fine di ottimizzare gli approcci terapeutici (p.es. Uso di antiepilettici come stabilizzanti l umore).

30 The end result of this process will be witnessed in a steadily advancing understanding of the diseases that constitute this challenging field and, most importantly, improved strategies to ease the burden of patients and caregivers who struggle daily with these devastating conditions. Lyketsos C.G. et al.dialogues Clin Neurosci 2007, 9:

31 André Brouillet (1887): Professor Jean-Martin Charcot teaching at the Salpêtrière re in Paris, France Grazie per l attenzion e