Pervietà del Forame Ovale La nostra esperienza alla luce delle nuove evidenze.

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1 Esperienze cliniche in Cardiologia Interventistica NOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 27 GENNAIO 2018 Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD U.O.C. di Cardiologia Pervietà del Forame Ovale La nostra esperienza alla luce delle nuove evidenze. Con il patrocinio di: e delle sezioni regionali venete di:

2 Conflitti di interesse Nessuno 2

3 Donna 46 anni Allergia cutanea all enoxaparina DATI ANAMNESTICI Anamnesi Patologica Remota Poliglobulia. Episodi ricorrenti di cefalea. Discopatia C5-6 e L4-%. Pregressa terapia estroprogestinica. Picco monoclonale IgG lamba->probabile MGUS Anamnesi Patologica Prossima Feb 14 ric. Neurologia: ictus ischemico emisferico destro. All ingresso la pz. riferiva di aver accusato un paio di giorni prima del ricovero un dolore toracico. Per tale ragione venivano dosati gli indici di miocardio-citolisi con picco di Troponina T hs di 228 ng/l all ingresso e poi completa normalizzazione (andamento a curva =comportamento ischemico). ECG: comparsa di onde T negative in sede infero-laterale non presenti in precedenza. Ecocardiogramma: non alterazioni della cinetica regionale. Si poneva diagnosi di sindrome coronarica acuta intercorrente (NSTEMI) per cui veniva programmata coronarografia, dopo breve ciclo di riabilitazione. 3

4 DIAGNOSI Ictus ischemico Sintomo tipico Troponina T ECG Ecocardiogramma positivo positiva positivo negativo NSTEMI Infarto Miocardico Acuto Senza Sopraslivellamento del tratto ST 2 eventi ischemici contemporanei Terapia cardioattiva alla dimissione «neurologica» Fondaparinux 2,5 mg sc die Acido acetilsalicilico 100 mg die Clopidogrel 75 mg die Atorvastatina 80 mg die 4

5 ECG AL TRASFERIMENTO 5

6 Coronarografia Coronaria destra Coronaria sinistra 6

7 Ventricolografia Ventricolo con normale contrattilità e normale cinetica regionale 7

8 DIMISSIONE VS. RIABILITAZIONE NEUROLOGICA Diagnosi di dimissione 18 aprile Necrosi Miocardica a coronarie sane Normale funzione di pompa ventricolare sinistra Recente ictus cerebri ischemico emisferico destro Terapia alla dimissione Acido acetilsalicilico 100 mg die Clopidogrel 75 mg die Bisoprololo 2,5 mg die Atorvastatina 80 mg die Programma alla dimissione RMN cardiaca con gadolinio 8

9 RMN CARDIACA Aumentata rappresentazione della trabecolatura sub-endocardica del VD. Lieve dilatazione dell AS (64x40 mm). Lieve Insufficienza valvolare tricuspidalica. Dopo somministrazione di Gadolinio, in fase precoce comparsa di sfumata focale iperintensità di segnale in corrispondenza della parete inferiore medio-basale del VS con associato enhancement tardivo (LGE) transmurale omosede. 21 maggio Piccolo esito ischemico segmentario sulla parete inferiore del VS. Non alterazioni della cinetica globale del VD e del VS. FE 77 %, VTD 72 ml. 9

10 Ictus ischemico Infarto Miocardico EPICRISI franco franco ma a coronarie indenni 28 maggio Ripercorriamo accertamenti neurologici: - Ecocolordoppler TSA negativo - Ecocolordoppler transcranico soli 4 hits unicamente dopo Valsalva - Screening emo-coagulativo negativo Sospetto embolico quasi eziopatogenesi possibile dei due eventi ischemici 18 giugno ETE 10

11 ECOCOLORDOPPLER TRANS-ESOFAGEO 18 giugno Basale Dopo test alle microbolle Dimostra la Pervietà del Forma Ovale Setto inter-atriale presenta una minima pervietà del forame ovale, tunnellizzato con documentazione già di base di minimo shunt destro sinistro. Auricola non dilatata con normali velocità di flusso; valvola aortica tricuspide, minima insufficienza mitro-aortica. 11

12 COSA PROPORRE? Terapia Medica? 1. Mono anti-aggregazione piastrinica 2. Duplice anti-aggregazione piastrinica 3. Terapia Anticoagulante Orale Chiusura percutanea? Duplice anti-aggregazione piastrinica per un periodo limitato seguita da mono antiaggregazione piastrinica ed eventuale sospensione della stessa a distanza. MAI ANTICOAGULAZIONE. 12

13 PRIMA CONSIDERAZIONE: EFFICACIA PREVENZIONE RIEVENTI! Chiusura TAO Antiaggreg. 13

14 PRIMA CONSIDERAZIONE: EFFICACIA PREVENZIONE RIEVENTI! 14

15 PRIMA CONSIDERAZIONE: EFFICACIA PREVENZIONE RIEVENTI! 15

16 PRIMA CONSIDERAZIONE: SICUREZZA!. Atrial fibrillation or flutter was classified as cases that required treatment for more than 1 month. In 10 patients, atrial fibrillation or flutter occurred within 30 days after the procedure. 16

17 Procedura di chiusura del PFO Sonda Eco transesofageo in esofago Iniezione di mdc in una vena polmonare 28 ottobre Setto Inter-Atriale Sede del Forame Ovale Catetere che sale dalla Vena Cava Inferiore La procedura avviene a pz. leggermente sedato (semplicemente perché tolleri la sonda eco trans-esofagea per circa minuti) con accesso venoso femorale destro 8 F con guida ecocardiografica e radioscopica 17

18 Rilascio di Amplatzer Septal Occluder Iniezione di mdc in una vena polmonare Catetere che sale dalla Vena Cava Inferiore 18

19 Procedura di chiusura del PFO Sonda Eco transesofageo in esofago Catetere che sale dalla Vena Cava Inferiore 19

20 COMPLICANZE 20

21 Giorno 1 Ricovero TERAPIA E PROGRAMMA ALLA DIMISSIONE Giorno 2 Procedura Giorno 3 Dimissione Terapia Acido acetilsalicilico 100 mg die per 6 mesi Clopidogrel 75 mg die per 3 mesi Bisoprololo 2,5 mg die Follow-up Ecocolordoppler cardiaco con bubble test e doppler trans-cranico a 3 mesi No cure dentarie per 6 mesi In un modello animale a sei settimane si è verificata una pressochè completa epitelizzazione del device 21

22 Pz. Sesso Età Anno Impianto LA NOSTRA CASISTICA Ictus TIA IMA Cefalea Dispositivo mm 1 M x x Occluder 25 2 F x x Occluder 25 3 M x Occluder 25 4 M x Occluder 25 5 M x Cribriform 25 6 M x Occluder 25 7 M x Occluder 25 8 F x Occluder 35 9 M x Occluder M x Occluder M x Occluder M x Occluder M x Occluder F x Occluder M x Cribriform M x Occluder M x Occluder F x Occluder F x Occluder M x Cribriform F x Occluder 25 M 55 86%

23 CHIUSURA DEL PFO IN ITALIA DATI GISE ANNO

24 CHIUSURA DEL PFO IN ITALIA DATI GISE Popolazione AULSS 4 anno 2016: PFO da chiudere attesi: 8,4 anno 24

25 Esperienza Cliniche in Cardiologia Interventistica NOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 27 GENNAIO 2018 Grazie per l attenzione Arrivederci Con il patrocinio di: e delle sezioni regionali venete di:

26 TITOLO DELLA DIAPOSITIVA 2