Interfaccia Laboratorio-Clinica: applicazione di RCA in un caso di trasmissione di dato errato

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Interfaccia Laboratorio-Clinica: applicazione di RCA in un caso di trasmissione di dato errato"

Gildo Orsini
8 anni fa
Visualizzazioni

1 Interfaccia Laboratorio-Clinica: applicazione di RCA in un caso di trasmissione di dato errato Margherita Morandini DML AOSMA - Pordenone Master in Clinical Risk Management Università degli Studi di Padova Padova, 26 settembre 2008 Tipi e quote di errori nelle 3 fasi analitiche 1

Pordenone Master in Clinical Risk Management Università degli Studi

2 Descrizione della situazione non conforme/anomalia Trasmissione di un dato errato di benzodiazepine urinarie (positivo invece di risultato negativo) da Urgenze del Laboratorio di Patologia Clinica al Pronto Soccorso in data 4.mese.anno Verifica da parte di Tossicologia del dato e dello stato strumento/metodo con evidenza dell errore in data 5.mese.anno Azione correttiva immediata eseguita 1. Correzione del dato, recupero referto errato e ristampa referto corretto 2. Controllo strumento: nuova calibrazione del metodo benzodiazepine e verifica dei risultati con CQI TDM Lo strumento è calibrato da Tossicologia prima di ogni periodo di utilizzo esclusivo di Urgenze (festività), IO 189 Analisi tossicologiche per il settore Urgenze 2

Correzione del dato, recupero referto errato e ristampa referto corretto 2.

3 Fasi della Root Cause Analysis Fase 1 Gruppo di Lavoro: Risk Manager, Tecnici di Laboratorio, Dirigenti responsabili Settori Urgenze e Tossicologia, Direttore di Dipartimento Fase 2 - Identificazione dell effetto: dato errato di benzodiazepine urinarie Fase 3 - Costruzione del diagramma causa-effetto per la rappresentazione grafica di tutte le possibili cause relative all effetto Fase 4 - Analisi delle categorie delle cause: strumento, operatori, materiali, metodi, e valutazione delle cause individuate Fase 5 - Azioni preventive del processo e controllo: revisione IO, riorganizzazione Root Cause Analysis errore cognitivo Urg: calibrazione zero ed interpretazione "overrange" IO non aggiornate Operatori mancata comunicazione Toxi Urg mancata calibrazione (organizzazione Toxi) IO via alternativa non aggiornate mancata calibrazione (come da indicazioni organizzative) problemi calibrazione Strumento dato errato di benzodiazepine urinarie (pos) in Urg per DE instabilità reagenti Metodi Materiali SIEMENS: sì per Lotto e seguenti no da ottobre 3

delle categorie delle cause: strumento, operatori, materiali, metodi, e valutazione delle cause individuate Fase 5 - Azioni preventive del processo e controllo: revisione IO, riorganizzazione Root

4 Analisi delle categorie di cause Operatori e relazioni Strumento dato errato di benzodiazepine urinarie (pos) in Urg per DE Metodi Materiali Strumento: mancata calibrazione come da indicazioni organizzative. Materiali: instabilità reagenti (differenze tra lotti segnalati dal Fornitore); problemi di calibrazione. Metodi: IO non aggiornate; IO via alternativa non aggiornate. Operatori: mancata comunicazione Toxi-Urg; errore cognitivo Urg (calibrazione zero ed interpretazione overrange ); mancata calibrazione (organizzazione Toxi). Azione preventiva 3. Materiali: calibrare ogni 14 gg, anche più frequentemente se necessario; validare i risultati con CQ TDM; accludere Bollettino cliente al CQ; riverificare calibratori Siemens/IL. 4. Metodi: aggiornare le IO esistenti per ADVIA 1650; aggiornare le IO per vie alternative. 5. Operatori: formazione Urgenze su Tossicologia (nuova edizione corso dedicata a Urgenze); revisione organizzazione Tossicologia con i seguenti obiettivi: calibrazione garantita ADVIA 1650 prefestività; conoscenza da parte di tutti gli operatori ADVIA 1650 (calibrazioni/ metodi/ reagenti/ interpretazione dei risultati). 6. Valutare la possibilità di cambio del metodo di identificazione droghe TOXI/URG 4

Operatori: mancata comunicazione Toxi-Urg; errore cognitivo Urg (calibrazione zero ed interpretazione overrange ); mancata calibrazione (organizzazione Toxi). Azione preventiva 3.

5 Pianificazione azioni Azione correttiva/preventiva da attuare entro: immediato punti 1, 2 entro il 15 mese successivo.anno il punto 3 entro 4 mesi il punto 5 ed eventualmente il punto 6 Monitoraggio Azione correttiva/preventiva Punti 1, 2 attuati immediatamente Punto 4 attuato a fine del mese successivo.anno Verifica azione correttiva Verifica azione correttiva Controllo consegna dati corretto: verifica immediata Controllo IO esistenti ed aggiornamento IO per vie alternative: verifica immediata Controllo materiali e calibrazioni: verificata 31.mese successivo.anno Controllo retraining Urgenze e riorganizzazione Tossicologia: verificati dopo 4 mesi (giorno.mese.anno) 5

6 l errore è un pericolo che sta sempre in agguato e che ti può colpire quando meno te lo aspetti 6

Documenti analoghi

Caratteristiche di un controllo di qualità esterno (VEQ) ed interno per test HPV primario di screening: presentazione documento aggiornato

Convegno Nazionale GISCi 2015 Finalborgo (SV), 21-22 maggio 2015 Caratteristiche di un controllo di qualità esterno (VEQ) ed interno per test HPV primario di screening: presentazione documento aggiornato