GABRIELLA DE ROSA Università Cattolica del Sacro Cuore ROMA

Transcript

1 XLIII Congresso Nazionale Società Italiana Cardiologia Pediatrica PADOVA OTTOBRE 2013 GABRIELLA DE ROSA Università Cattolica del Sacro Cuore ROMA

2 PDA- Pathologic or innocent physiologic bystander? Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null hypothesis? W E Benitz Journal of Perinatology 30, (April 2010) Patent Ductus Arteriosus: Evidence For and Against Treatment Clyman, and Chorne. J Pediatr 2007? Treatment to prevent patency of the ductus arteriosus: Beneficial or harmful? Bose C, Laughon M: J Pediatr 2006

3 PDA Morbidità Risk Reference Low blood flow Kluckow - Evans 2000 IVH Kluckow - Evans 2000 Pulmonary hemorrhage Finlay 2000 CLD Marshall 1999 NEC Dollberg 2005 (1.85 fold risk) Mortality Noori 2009 (8 fold risk) Brooks 2005 ( 4 fold risk) Fowlie 2005 Sellmer 2013 (3 fold risk)

4 PDA e BPD Despite decrease incidence of Pda, prophylatic indomethacin did not decrese BPD Fowlie PW: Cochrane Database Syst Rev 2010

5 Benitz WE: J Perinatol 2010 PDA e BPD

6 Direct effect on stabilizing germinal matrix Direct effect in preventing reperfusion injury Elimination of low or disturbed CBF associated with PDA Failure to improve neurodevelopmental outcome Despite decrease incidence of Pda, prophylatic indomethacin did not decrese NEC Fowlie PW: Cochrane Database Syst Rev 2010 Schmidt : N E J Med 2001

7 PDA Incidenza PDA Chiusura spontanea PN % EG < 28 sett % PN % EG sett 27% Ohlsson A. Cochrane Review 2003

8 PDA Chiusura spontanea Clyman et al Seminars in Perinatology 2012

9 NON tutti i dotti devono essere chiusi ma esiste un sottogruppo di bambini nei quali il dotto deve essere necessariamente trattato

10 PDA Diagnosi Clinica: Non specifica Diagnosi Ecocardiografica : Specifica Diretta visualizzazione PDA Misurazione del diametro duttale al colletto Valutazione direzione dello shunt Valutazione dei diversi pattern flussimetrici Valutazione emodinamica

11 Valutazione ecocardiografica di PDA Visualizzazione diretta PDA

12 Valutazione ecocardiografica di PDA SIGNIFICATIVO Stima del diametro duttale

13 Predicting symptomatic PDA in preterm infants < 30 wks GA Ductal constriction at 5 hours and PDA 1.6mm Sensibilità 82%, Specificità 90% Evans: Neoreview 2004; Kluchow: J Pediatric 1995

14 Valutazione ecocardiografica di PDA Direzione del flusso Kluchow :J Pediatric 1995

15 Valutazione ecocardiografica di PDA Pattern flussimetrico

16 Shunt Bidirezionale a prevalenza dx-sn Presente nelle prime ore di vita Alte resistenze polmonari SHUNT BIDIREZIONALE: Dx-Sn in sistole piccolo shunt Sn-Dx in diastole

17 Shunt dx-sn esclusivo Presente nei casi di ipertensione polmonare severa PAP> PAO Escludere CC dotto dipendenti

18 Shunt Bidirezionale Presente nelle prime ore di vita Fino al 2 giorno nei prematuri con distress respiratorio Alte resistenze polmonari PAP=PAO SHUNT BIDIREZIONALE Dx-Sn in sistole, Sn-Dx in diastole PAP: PAO Sistole: 1.3:1 Diastole: 0.8:1

19 Shunt Growing Shunt dx-sn in sistole Shunt sn-dx in diastole GROWING pattern PAP in

20 Pulsatile Shunt Sn Dx Caratteristico di un ampio shunt sinistro-destro Alta velocità in sistole e bassa in diastole (< di 1m/sec e meno della metà della velocità max in sistole) Velocità < 2m/sec SHUNT SN-Dx PULSATILE PAO: PAP Sistole: 1: 0.5 Diastole: 1: 0.9

21 Shunt Sn Dx Continuo Continuo ad alta velocità Restrittivo Frequente prima della chiusura Assenza di pulsatilita Alta velocita 2m/sec SN-DX CONTINUO ad alta velocità di flusso SEMPRE PAP < PAO 0.75:1

22 IP. polmonare Associati a Pda s. Growing Pulsatile Restrittivo Su et alt:arch Dis.Child Fetal Neonatal Ed 1997

23 Correlazione tra diametro duttale e flusso Condò : Arch Dis.Child Fetal Neonatal Ed 2012

24 Altri indicatori 1. Flusso retrogrado in aorta discendente 2. Rapporto atrio sinistro/aorta 3. Dilatazione Vsn 4. Velocità di flusso diastolico in Ap sn 5. Aumento della gittata cardiaca 6. Rapporto tra gittata Vsn e flusso cavale sup. Ipoperfusione sistemica Steal syndrome Flusso reverse in ao discendente Alterazione del flusso cerebrale e intestinale. Iperafflusso polmonare Aumento flusso in Aps Aumento dimensioni As Decompressione attraverso fop Aumento gittata Vsn

25 Altri indicatori Quale è il volume dello shunt duttale? Diretti LVO RVO SVC Flusso Rapporto atrio sinistro/aorta (>1.4mm) Dilatazione VSn Indiretti Aumento della Gittata cardiaca (> ml/kg/min) Flusso retrogrado in aorta discendente Velocità di flusso diastolico in Ap sn

26 Valutazione ecocardiografica di PDA Rapporto as/ao normale Dilatazione AS L ampiezza del FO influenza il rapporto As/Ao As/Ao: 1:1.5 79% sensibile; 95% specifico Iyer P. Arch Dis Child 1994

27 Valutazione ecocardiografica di PDA Flussimetria Apsn velocità di flusso diastolico >0.2m/sec velocità media > 0.42m/sec El Hjjar. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2005

28 Valutazione ecocardiografica di PDA Flusso retrogrado in aorta discendente Evans. Arch Dis Child 1995

29 Groves : Pediatric Research 2008

30 Il diametro duttale ha la migliore correlazione con il Qp:Qs Evans: J Paediatrics1994

31 AS/AO> 1.4 DA> 1.4 mm(kg) Vm. Apsn > 0.42m/sec Vd.Aps. > 0.2m/sec LVO/SVC> 4 (Qp/Qs>2) specificità e sensibilità >90% El Hajjar: Arch Dis Child Fetal Neonatal 2005

32 CONCLUSIONI Ecocardiogramma Diagnosi Pda Entità flusso tranduttale Significatività emodinamica Ampiezza diametro (>1.5 o 1.4mm/kg) Flusso growing/ pulsatile As/ao >1.4 Flusso Aps LVO > ml/kg min Flusso diastolico reverse in ao discendente LVO/SVC elevato

33 CONCLUSIONI Ecocardiogramma Selezione dei pazienti Monitoraggio terapeutico Non consensus su quali parametri seguire Assenza di approccio standard. The approach to Pda closure continues to be an evolving work in progress. C. Hammerman