La gestione riabilitativa del paziente parkinsoniano con disfagia

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Amanda Pesce
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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PAVIA La gestione riabilitativa del paziente

Tassorelli UC Neuroriabilitazione DISFAGIA NELLA MALATTIA DI PARKINSON

5% in studi clinici al 100% mediante indagini strumentali -

.virtually all patients with Parkinson s disease, at least at the stages

1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PAVIA La gestione riabilitativa del paziente parkinsoniano con disfagia C. Tassorelli UC Neuroriabilitazione DISFAGIA NELLA MALATTIA DI PARKINSON Dal 18.5% in studi clinici al 100% mediante indagini strumentali - videofluoroscopia..virtually all patients with Parkinson s disease, at least at the stages studied, have dysphagia. Kirshner, 1997 videofluoroscopic examination of swallowing function has revealed abnormal findings in up to 100% of those with IPD even though those with IPD are often unaware of any swallowing problems Diez Gross et al

Evoluzione della disfagia nei parkinsonismi Gravità della disfagia 100 80 60 40 20 0 Esordio 1 3 6 9 12?

2 Evoluzione della disfagia nei parkinsonismi Gravità della disfagia Esordio ?? CARATTERISTICHE DEL PROBLEMA FASE ORALE Incompetenza delle labbra Masticazione insufficiente/inefficace Tremore della lingua Mancata propulsione linguale Elevazione prolungata della lingua Rallentamento e limitazione dell escursione mandibolare Rallentamento del tempo di transito orale Incapacità di spingere posteriormente il bolo Esitazione nell inizio della deglutizione Discesa del bolo pre-deglutitorio Residuo post-deglutitorio 2

FASE FARINGEA Incoordinazione deglutizione-respirazione Contrazione anomala o ritardata dei muscoli della parete faringea Posizionamento alterato dell epiglottide Riduzione dell escursione dell

3 FASE FARINGEA Incoordinazione deglutizione-respirazione Contrazione anomala o ritardata dei muscoli della parete faringea Posizionamento alterato dell epiglottide Riduzione dell escursione dell epiglottide Rallentamento e riduzione dell escursione laringea Disfunzione dello sfintere esofageo superiore Adesione alle pareti del faringe Stasi nelle vallecule e nei seni piriformi Inalazione - Penetrazione - Aspirazione Fino al 21% dei soggetti con scialorrea diurna presenta penetrazione o aspirazione silente Nobrega et al., 2008 FASE ESOFAGEA Peristalsi rallentata o invertita Onde terziarie Disfunzione dello sfintere esofageo inferiore Rallentamento del trasporto Rallentamento dello svuotamento Reflusso gastrico 3

4 NeuroRia Bilitatore Gastro enterologo OtoRino laringoiatra Logopedi sta Neuro fisiologo Presa in carico riabilitativa Logo Pedista Fisio Terapista Neuro Fisiologo Infermiere Caregiver VALUTAZIONI DELLA DISFAGIA VALUTAZIONE CLINICA LOGOPEDICA VALUTAZIONE FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) VALUTAZIONE EMG VIDEOFLUO -ROSCOPIA 8 4

5 VALUTAZIONI DELLA DISFAGIA VALUTAZIONE CLINICA LOGOPEDICA VALUTAZIONE FEES (fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing) VALUTAZIONE EMG VALUTAZIONE CLINICA FINALE OMNICOM- PRENSIVA GOLD STANDARD 9 1. Presenza o meno di disfagia 2. Gravità della disfagia 3. Caratteristiche qualitative 5

6 ..Omissis per dati non ancora pubblicati VALUTAZIONE CLINICA INIZIALE Ricercadi campanellid allarmeanamnestici: - calo ponderale, stato di denutrizione - bronchiti ricorrenti - scialorrea -posture anomaledel capo e del collo - disturbi della parola Valutazione delle funzioni motorie e sensitive: - qualità della voce, linguaggio e fonazione -movimento della cartilagine cricoidea, labbra, lingua e velo faringeo - deglutizione della saliva - riflesso faringeo - sensibilità del faringe - tosse volontaria 6

Deglutizione di 5 ml di acqua con monitoraggio dell ossimetria, ricercando segni di

movimenti della lingua) o segni di penetrazione/aspirazione (voce umida o

7 Deglutizione di 5 ml di acqua con monitoraggio dell ossimetria, ricercando segni di aprassia oro-faciale (perdita di acqua dalle labbra, anomalia o assenza dei movimenti della lingua) o segni di penetrazione/aspirazione (voce umida o gorgogliante, tosse, riduzione del valore basale di saturazione di ossigeno all ossimetria). Deglutizione di 20 ml di acqua con monitoraggio degli stessi parametri Se nessun campanello d allarme e valutazioni normali NO DISFAGIA In caso contrario DISFAGIA PRESENTE 7

8 ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLE DISFAGIE NEUROGENE Day service Storia clinica + esame neurologico + valutazione clinica deglutizione + rating scales Indagini elettrocinesigrafiche/elettromiografiche della deglutizione oro-faringea + esame ORL con endoscopia faringea tipo FEES-ST + eventuale indagine VFS Disfagia da discinesia esofagea o gastrica Visita gastroenterologica Elaborata da E. Alfonsi 2010 Manometria esofagea+ Esofagogastro-duodeno-scopia Trattamento farmacologico e/o tossina botulinica Trattamento chirurgico esofageo o gastrico Valutazione da parte del Nutrizionista Oesophageal abnormalities in parkinsonism Videofluoroscopic abnormalities have been described in 5 86% of patients with PD, whereas studies with oesophageal manometry have shown abnormalities in 61 73%. Abnormalities detailed in these studies include: slowed oesophageal transit, segmental oesophageal spasm, repetitive spontaneous contractions of the proximal oesophagus, multiple simultaneous contractions (diffuse oesophageal spasm), ineffective or tertiary contractions with air trapping, aperistalsis, oesophageal dilatation, and reduced pressure at the lower oesophageal sphincter. Leopold NA, Kagel MC. Dysphagia 1997 Stroudley J, Walsh M. Br J Radiol 1991 Eadie MJ, Tyrer JH Aust Ann Med 1965; 14: Gibberd FB et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry Blonsky ER, Logemann Bassotti G, et al. Dysphagia 1998 Castell JA, et al. Neurogastroenterol Motil

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLE DISFAGIE NEUROGENE Day service Storia clinica + esame neurologico + valutazione clinica deglutizione + rating scales Indagini

9 ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELLE DISFAGIE NEUROGENE Day service Storia clinica + esame neurologico + valutazione clinica deglutizione + rating scales Indagini elettrocinesigrafiche/elettromiografiche della deglutizione oro-faringea + esame ORL con endoscopia faringea tipo FEES-ST + eventuale indagine VFS Elaborata da E. Alfonsi 2010 Disfagia di origine orale e/o faringea Grave con assenza della fase automatica faringea della deglutizione Valutazione gastroentper P.E.G. Da lieve a grave con fase automatica faringea conservata Assenza o incompleto rilasciamento SES Insufficiente spinta, ma normale intervallo fra fase orale propulsiva e faringea Completo rilasciamento dello sfintere esofageo superiore (SES) Insufficiente spinta sovra/sotto ioidea e/o aumento intervallo fra fase orale propulsiva e faringea Valutazione logopedica (per decidere sulla riabilitazione logopedica della deglutizione) Tossina botulinica nel cricofaringeo+ riabilitazione logopedica Efficace Inefficace Intervento chirurgico di miotomia del cricofaringeo Valutazione da parte del Nutrizionista Tecniche riabilitative Esercizi di ripetizione dei movimenti di preparazione e ingestione del bolo Esercizi di rinforzo della spinta della base della lingua Esercizi di protrusione o contro resistenza della lingua Esercizi di protrusione o retrazione delle labbra Esercizi per l elevazione della laringe o tecniche del falsetto Esercizi di adduzione delle corde vocali Esercizi fonatori Deglutizione forzata Esercizi di sbadiglio Gargarismi con saliva o acqua Stimolazione elettrica esterna Stimolazione sensoriale interna (termotattile) Regan et al.,

10 Tecniche posturali o compensatorie Adeguamenti o restrizioni dietetiche Raccomandazioni dietetiche Tecniche relative alle procedure, sequenzialità e dimensioni degli alimenti Alternare solidi e liquidi Una portata per volta Un morsoper volta Dimezzare la dimensione del bolo Morsi piccoli e controllati Sorsi piccoli e controllati Mangiare e bere lentamente Evitare i cibi di dimensioni critiche Evitare distrazioni! 10

Tecniche relative alle procedure, sequenzialità e dimensioni degli alimenti Orario e numero di pasti Mangiaredi frequenti con porzioni piccole Rispettare gli orari Mangiare in fase di copertura

11 Tecniche relative alle procedure, sequenzialità e dimensioni degli alimenti Orario e numero di pasti Mangiaredi frequenti con porzioni piccole Rispettare gli orari Mangiare in fase di copertura terapeutica Adottare ausili Mangiare solo se ben svegli e allerta Tecniche relative alle procedure, sequenzialità e dimensioni degli alimenti Farmaci Tritare lepillole Assumere le pillole con puree Assumere le pillole con il cibo Posizionare la pillola nella parte posteriore della lingua Una pillola per volta Assumere la pillola con fluidi Liquefare la pillola Destreggiarsi tra pillole e gocce 11

12 Farmaci Ottimizzazione della terapia di fondo Tossina botulinica (in caso di incompleto rilasciamento dello sfintere esofageo superiore) Anticolinergici (?) Educazione del paziente e del caregiver Follow-up clinico e strumentale 12

13 Grazie per l attenzione 13

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