Andrea Orsi Dipartimento di Scienze della Salute (DiSSal), Università di Genova IRCCS AOU San Martino - IST, Genova

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1 CORSO PRECONGRESSUALE 3 Infezioni da Clostridium difficile: aggiornamento, studio di cluster epidemici, applicazione dei principi della root cause analysis (RCA) per il contenimento delle infezioni Andrea Orsi Dipartimento di Scienze della Salute (DiSSal), Università di Genova IRCCS AOU San Martino - IST, Genova

2 Dichiarazione Conflitto di Interessi Dott. Andrea Orsi Ricercatore a tempo determinato (legge 240/2010) Igiene e Medicina Preventiva Dirigente Medico U.O. Igiene IRCCS AOU San Martino IST, Genova Componente CIO IRCCS AOU San Martino IST, Genova Componente Gruppo Tecnico Regione Liguria per il Controllo delle Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) Negli ultimi 3 anni ha partecipato in qualità di sub-investigator a studi clinici vaccinali è stato invitato in qualità di relatore a Congressi nazionali e internazionali da parte di GSK, Pfizer, Sanofi Pasteur

3 Con legge regionale n. 2/2011 è stata costituito l'irccs AOU San Martino IST di Genova, a seguito dell'accorpamento dell AOU San Martino e dell'istituto Scientifico Tumori. Il nuovo Istituto è stato costituito dal 1 settembre 2011, a seguito del riconoscimento del carattere scientifico per la disciplina di Oncologia, con conseguente estinzione dei due pregressi enti. L'Istituto è costituito da 6 Dipartimenti ad Attività Integrata: Dipartimento di Chirurgia generale, specialistica e oncologica Dipartimento di Neuroscienze ed Organi di senso Dipartimento di Medicina Interna Generale e Specialistica Dipartimento di Emergenza ed Accettazione Dipartimento delle Terapie Oncologiche Integrate Dipartimento della Diagnostica, della patologia e delle cure ad alta complessità tecnologica Ospedale di riferimento regionale per acuti Numero di posti letto ordinari (anno 2015): circa 1200 Numero di ricoveri ordinari (anno 2015): circa Numero di accessi totali (anno 2015): circa Giornate di degenza (media ):

4 Sorveglianza di laboratorio dei microrganismi alert in tutte le UUOO dell Istituto Studi di prevalenza ripetuti nel tempo Sorveglianza passiva delle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi Screening della colonizzazione di intestinale enterobatteri produttori di carbapenemasi in selezionati pazienti e UUOO a rischio Sorveglianza attiva della pulizia e sanificazione ambientale Monitoraggio dell aderenza degli operatori sanitari alle pratiche volte alla prevenzione e controllo delle infezioni correlate all assistenza (es., igiene delle mani, profilassi antimicrobica peri-operatoria) Antimicrobial stewardship

5 per giornate di degenza Alicino C et al., BMC Infect Dis, submitted

6 Sulla base delle tempistiche della diagnosi di CDI e della storia clinica del paziente, le CDI sono state ulteriormente categorizzate come prescritto dal NHSN Community-Onset (CO): CDI identified as an outpatient or an inpatient 3 days after admission to the facility (i.e., before or on days 1, 2, or 3 of admission). Healthcare Facility Onset (HO): CDI identified >3 days after admission to the facility (i.e., on or after day 4) Community-Onset Healthcare Facility Associated (CO-HCFA): Community onset CDI identified from a patient who was discharged from the facility 4 weeks prior to current date of stool specimen collection

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8 Sig. M. A., Maschio, 84aa Ricovero: 17/07/2013, Reparto H00D1 Medicina d Urgenza 1 Degenza Media Intensità IRCCS AOU San Martino IST Genova Diagnosi di accoglimento: Broncopolmonite non specificata; versamento pleurico non specificato; insufficienza respiratoria Trasferimento: 18/07/2013, Reparto U08D Cl.Med.Urg-Deg,Mon.AC.P/10Pon Trasferimento: 07/08/2013, Reparto UA1D1 Anest,Ter,Intens, - Rianimazione Gen.-Mon.AC.P/3 Dimissione: 08/08/2013, decesso; diagnosi principale alla dimissione: Shock settico e le seguenti patologie e/o complicanze: Insufficienza renale acuta, non specificata; insufficienza respiratoria, megacolon, non Hirschsprung FOGLIO AVVISO DECESSO: Shock settico, insufficienza respiratoria acuta, insufficienza renale acuta, insufficienza multiorgano, shock cardiogeno

9 Sig. M. A., Maschio, 84aa

10 Ricovero: 17/07/ /08/2013 Data Prestazione Referto 17/07/2013 RX TORACE Esame eseguito come possibile in clinostatismo, mal valutabile l'ombra cardiomediastinica apparente dilatazione aneurismatica dell'arco aortico. Addensamento di aspetto infiammatorio a livello del campo supero/apicale dx. Accentuazione della trama vascolare polmonare con note congestizie. Velatura pleurogena basale dx estesa alla piccola scissura. 22/07/2013 TC TORACE (SENZA CONTRASTO) TC ADDOME SUP. E INF. (SENZA CONTRASTO) Quesito clinico: controlllo evolutivo in versamento ematico perivescicale. L' esame è stato eseguito nelle sole condizioni di base. Rispetto all' ultimo controllo TC del si osserva lieve aumento del versamento pleurico apico-parieto-basale destro (spessore AP di 50 mm), con segni di disventilazione del parenchima polmonare sovrastante e alla base polmonare di sinistra. Non si osservano falde di pnx. Si osserva pressochè completa risoluzione del versamento intra-addominale a partenza in sede sottoepatica sino in fossa iliaca dx, residuando minimo ispessimento del tessuto adiposo lungo la doccia parietocolica dx. Compatibilmente con l' assenza di mdc, non si osservano alterazioni morfostrutturali di fegato, milza, surreni e reni (cisti corticali ed esocorticali bilaterali). Aneurisma dell' aorta addominale sottorenale, invariato (42 mm). Fratture del IV, V, VI e VII arco costale dx, sulla linea ascellare media; frattura della branca ileo-ischio-pubica dx e delle ali sacrali e dei processi trasversi di L5.

11 Ricovero: 17/07/ /08/2013 Data Prestazione Referto 30/07/2013 RX TORACE A LETTO Al controllo odierno, confrontato con il precedente del non risulta piu apprezzabile l'addensamento in percedenza segnalato al campo apicale di destra; permane ipodiafania pleurogena della base omolaterale. Non evidenti lesioni p.p. controlaterali. 06/08/2013 RX TORACE A LETTO CVC transgiugulare a destra con apice in VCS. Tenue ipodiafania parailare a destra. FCV : area cardiaca nei limiti. 07/08/2013 RX TORACE A LETTO NOTIZIE CLINICHE: " controllo cvc ". 08/08/2013 RX TORACE A LETTO NOTIZIE CLINICHE: " controllo ". REFERTO: CVC posizionato a sn, il cui apice si proietta verosimilmente in VCS senza dimostrabili falde di PNX. Sempre presente e sostanzialmente invariato il CVC transgiugulare a destra con apice in VCS. REFERTO: Al controllo odierno aumento dell' ipodiafania verosimilmente pleurogena in sede basale dx. Lieve riduzione del versamento pleurico a sn rispetto al precedente controllo eseguito in data 07/08/2013. R.A. Frattura del III laterale clavicola sn.

12 Ricovero: 17/07/ /08/2013 Data Terapia Note 18/07 07/08 U08D LANSOPRAZOLO 30 MG 1 SOMM/DIE 19/07 05/08 MAALOX 200 ML 6,9% 6 SOMM/DIE 20/07 05/08 TAZOCIN 2G + 0,25 G + FISIOLOGICA 100 ML 3 SOMM/DIE 18/07 29/07 LEVOXACIN 500 MG + FISIOLOGICA 100 ML 1 SOMM/DIE ALTERNI 19/07 30/07 MERREM 500 MG + FISIOLOGICA 100 ML SINGOLO 01/08 VANCOTEX 1 G OS 2 SOMM/DIE 01/08 07/08 TYGACIL 50 MG + FISIOLOGICA 100 ML SINGOLO 07/08 25/07: VISITA INFETTIVOLOGICA 01/08: EPISODIO DI DIARREA, PZ FEBBRILE, INIZIA MERREM SUBITO STOPPATO DA INFETTIVOLOGO 03/08: FECI LIQUIDE 05/08: NON PIU DIARREA, PZ OLIGURICO, CONSULENZA NEFROLOGICA (IRA SU IRC) 07/08: FECI LIQUIDE, DOLORE ADDOMINALE, TRASFERIMENTO RIANIMAZIONE

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14 Ricovero: 17/07/ /08/2013 Data Terapia Note 07/08 08/08 UA1D1 VANCOTEX 1 G OS 2 SOMM/DIE 07/08 METRONIDAZOLO 500 MG + FISIOLOGICA 100 ML SINGOLO 07/08 TYGACIL 50 MG + FISIOLOGICA 100 ML SINGOLO 07/08

15 Ricovero: 17/07/ /08/2013 Data Prestazione Referto 25/07/2013 VISITA INFETTIVOLOGICA Paziente politraumatizzato, allettato, recente polmonite con buona risposta clinica e laboratoristica a terapia antibiotica con tazocin. Colonizzazione (pertanto da non trattare) faringea da acinetobacter MDR. 01/08/2013 VISITA INFETTIVOLOGICA paziente colonizzato da acinetobacter, recente polmonite con buona risposta clinica a terapia antibiotica con tazocin e levofloxacina. Ripresa febbrile e leucocitosi con diarrea. Addome molto meteorico. Quadro clinico compatibile con colite da clostridium. Consiglierei sospensione di meropenem e inizio di vancomicina 500 mg x 4. 08/08/2013 VISITA INFETTIVOLOGICA paziente di 84 aa con quadro di megacolon tossico secondario a colite da clostridium. Confermo terapia con vancomicina per os + tigeciclina ev, sebbene la terapia medica da sola difficilmente possa migliorare la situazione. Quadro clinico a prognosi molto sfavorevole.

16 Ricovero: 17/07/ /08/2013 Data Prestazione Referto 19/07/2013 COLTURA ESPETTORATO 24/07/2013: ACINETOBACTER SPECIES (POSSIBILE A.BAUMANNI) 19/07/2013 AG PNEUMOCOCCO AMOXIC/AC.CLAVULANIC CEFEPIME CEFOTAXIME CEFTAZIDIME CIPROFLOXCACINA ERTAPENEM FOSFOMICINA GENTAMICINA IMIPENEM MEROPENEM PIPERACILLINA/TAZOB TRIMETOPRIM/SULFAM 29/07/2013 T.FARINGE 01/08/2013: STAPHYLOCOCCUS AUREUS CLINDAMICINA ERITROMICINA LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINA OXACILLIN PENICILLINA G 31/07/2013 URINOCOLTURA 01/08/2013 B-EMOCOLT. ANAEROBI

17 Ricovero: 17/07/ /08/2013 Data Prestazione Referto 02/08/2013 COPROCOLTURA 02/08/2013 TOSS.CLOSTRIDIUM DIF 06/08/2013: TOSS.CLOSTRIDIUM DIF 07/08/2013 T. RETTALE X KPC 08/08/2013 URINOCOLTURA 12/08/2013: PROTEUS MIRABILIS AMPICILLINA CEFOTAXIME CEFTAZIDIME CIPROFLOXCACINA NORFLOXACINA TRIMETOPRIM/SULFAM

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19 Sig. G. D., Maschio, 76aa: iperteso, forte fumatore, ulcera perforata all età di 40aa, intervento per varicocele all età di 50aa, intervento di cataratta bilaterale nel /11/2013: il paziente si accorge, mentre fa la spesa, di avere difficoltà nell articolazione della parola Ricovero 1: 17/11/2013, Reparto H00D1 Medicina d Urgenza 1 IRCCS AOU San Martino IST Genova Diagnosi di accoglimento: Altra emiplegia specificata ed emiparesi a sede emisferica non specificata; altri disturbi della parola Trasferimento: 18/11/2013, Reparto U26D1 Clinica Neurologica 1 Degenza Uomini Trasferimento: 22/11/2013, Reparto U26DF Clinica Neurologica U.O.S. Centro Ictus Trasferimento: 06/12/2013, Reparto U26D1 Clinica Neurologica 1 Degenza Uomini Dimissione: 13/01/2014, trasferito presso Struttura riabilitativa territoriale, diagnosi principale alla dimissione Occlusione di arteria cerebrale non specificata con infarto cerebrale e le seguenti patologie e/o complicanze: arterite cerebellare; polmonite batterica, non specificata, afasia, emiplegia spastica ed emiparesi dell emisfero non dominante, cambiamento di personalità dovuto a manifestazione classificate altrove.

20 17/11/2013

21 Ricovero 1: 17/11/ /01/2014 Data Prestazione Referto 20/11/2013 RM ENCEFALO (SENZA E CON CONTRASTO4) Presenza di area di alterato segnale a sede fronto temporale cortico sottocorticale e insulare dx, con diffusione ristretta, associata a risentimento sugli ss sottostanti. Dopo introduzione di MdC si osserva una modesta presa di contrasto a tale livello, di aspetto disomogeneo. Una sottile area di diffusione ristretta si osserva anche in sede più posteriore, alla convessità rolandica omolat. Attualmente la diagnosi non è di univoca interpretazione: in prima ipotesi è da prendere in considerazione la genesi vascolare dell'alterazione suddetta; meno probabile l'ipotesi di lesione espansiva. Necessario controllo evolutivo. Aree di alterato segnale esiti vascolari si osservano a sede cerebellare cortico sottocorticale dx, parietale sottcorticale bilat, con maggiore evidenza a sn. Spazi perivascolari dilatati a sede ganglionare bilat. Strutture mediane in asse. Sistema ventricolare in sede di volume compatibile con l'età. SS compatibili con l'età. 22/11/2013 TC CEREBRALE E RM ENCEFALO URGENTE (SENZA CONTRASTO) RM con tecnica: DWI e 3D TOF singole partizioni e ricostruzioni MIP RX TORACE A LETTO Quadro TC sostanzialmente invariato rispetto al precedente esame del 17/11 u.s.. Esame viziato da artefatti da movimento. Aree di diffusione ristretta in sede temporo-mesiale destra, talamomesencefalica bilaterale e a livello delle radiazioni del corpo calloso a destra. Pervi i principali rami arteriosi riconoscibili. Per quanto valutabile non sono evidenti lesioni pp in atto. Sclerectasia calcifica dell'arco aortico.

22 Ricovero 1: 17/11/ /01/2014 Data Prestazione Referto 23/11/2013 TC TORACE (SENZA E CON CONTRASTO) TC ADDOME SUP. E INF. (SENZA E CON CONTRASTO) Si richiede TCTB in paziente con riscontro di due lesioni espansive intracraniche suggestive per metastasi. Ricerca di primitivo Modeste alterazioni disventilatorie bibasali declivi. Non lesioni pp con caratteri di attività. Quadro bronchitico cronico bibasele FCV nei limiti Non alterazioni tdm epatiche, pancreatiche, surrenaliche, renali e spleniche. Non linfoadenomeglie lomboaortiche. Aorta a teromasica. Vescica a pareti lievemente ispessite ed iperemiche in presenza di catetere Idrocele sinistro

23 Ricovero 1: 17/11/ /01/2014 Data Prestazione Referto 18/12/2013 RM ENCEFALO (SENZA E CON CONTRASTO) Risultati: esame viziato da artefatti da movimento, a livello infratentoriale il IV ventricolo appare in sede. Invariata l'area di alterato segnale compatibile con esiti di lesione vascolare ischemica si osserva a sede cerebellare a destra; puntiforme area di iposegnale T2* compatibile con micro-sanguinamento pregresso è visibile in corrispondenza del peduncolo cerebellare medio a sinistra. A livello sovratentoriale in sede occipitale e temporo-mesiale a destra si osserva area di alterato segnale con aspetto malacico associata a ipersegnale T1 e iposegnale T2* girale compatibile con deposito di prodotti di degradazione emoglobinina a sede corticale; si associa area di ipersegnale T2 a sede peritrigonale e a carico del corpo calloso, in corrispondenza del corpo calloso il segnale presenta iperintensità T2, iperintensità DWI e sfumato iposegnale sulle mappe di ADC, tale reperto è compatibile con sofferenza su base vascolare ischemica recente o fenomeni di degenerazione assonale in relazione alle adiacenti lesioni vascolari ischemiche. A sede frontale medio e inferiore a destra area di alterato segnale con aspetto malacico associata a ipersegnale T1 e iposegnale T2* girale è compatibile con deposito di prodotti di degradazione emoglobinina a sede corticale. Aree di ipersegnale T2 a sede talamica bilaterale e a sede parietale bilaterale, più estese a sinistra, sono in prima ipotesi compatibili con sofferenza su base vascolare ischemica cronica. Alcune di queste aree presentano un relativo ipersegnale sulle sequenze DWI in prima ipotesi riferibile ad effetto T2 ("T2 shine -through"). Con i limiti legati alla presenza di marcati artefatti le sequenze TOF permettono unicamente di visualizzare la presenza di segnale di flusso dei tratti prossimali delle arterie intracraniche. Aspetti flogistici a livello dei seni frontale, mascellare a sinistra e in alcune celle etmoidali.

24 Ricovero 1: 17/11/ /01/2014 Data Prestazione Referto 20/12/2013 RX TORACE A LETTO Non segni di lesioni parenchimali a focolaio in atto. Presenza di SNG. FCV: nei limiti 10/01/2014 RX TORACE A LETTO Esame eseguito come possibile in decubito supino. Accentuazione bilaterale della trama bronco-vasale. Focolai broncopneumonici a margini sfumati ai campi medio-inferiori specie evidenti a destra. Ili ingranditi di tipo vascolare. F.C.V: aumento dei diametri cardio-aortici.

25 Ricovero 1: 17/11/ /01/2014 Data Terapia Note 18/11 22/11 U26D1 22/11 06/12 U26DF 06/12 13/01 U26D1 LANSOPRAZOLO 30 MG 2 SOMM/DIE UNASYN 2 G + 1 G + FISIOLOGICA 100 ML 3 SOMM/DIE 27/11 04/12 PANTOPRAZOLO 20 MG 1 SOMM/DIE CIPROFLOXACINA 250 MG VIA SNG 2 SOMM/DIE 12/12 19/12 UNASYN 2 G + 1 G + FISIOLOGICA 100 ML 1 SOMM/DIE 20/12 27/12 AUGMENTIN 1G VIA SNG 2 SOMM/DIE 05/01 09/01 ROCEFIN 1G + FISIOLOGICA 100 ML 2 SOMM/DIE 09/01 13/01 PANTOPRAZOLO 20 MG 1 SOMM/DIE 27/11: URINOCOLTURA POS PER E. COLI E ENTEROCOCCUS FAECALIS PZ APIRETICO, SOPOROSO, RALLENTATO, EMIPARESI SN 12/12: BRUCIORE A URINARE E IN SEDE DI CV. IN CORSO URINOCOLTURA 14/12: CAMBIO CV E VISITA UROLOGICA 19/12: URINOCOLTURA POS PER ENTEROCOCCUS SP E MORGANELLA MORGANII. DA DOMANI INIZIA TERAPIA CON UNASYN 02/01: POSIZIONAMENTO PEG 09/01: T 39,2, EMOCOLTURE, RX TORACE A LETTO, ROCEFIN 13/01: PZ APIRETICO DAL 10/01, TRAFERIMENTO STRUTTURA RIABILITATIVA

26 Ricovero 1: 17/11/ /01/2014 Data Prestazione Referto Resistenze 25/11/2013 URINOCOLTURA 27/11/2013: ENTEROCOCCUS FAECALIS CEFUROXIME SODIO CLINDAMICINA ERITROMICINA GENTAMICINA HL LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINA STREPTO HL TRIMETOPRIM/SULFAM 27/11/2013: ESCHERICHIA COLI AMPICILLINA 12/12/2013 URINOCOLTURA 18/12/2013: ENTEROCOCCUS SPECIES CEFUROXIME SODIO CLINDAMICINA ERITROMICINA GENTAMICINA HL LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINA STREPTO HL TRIMETOPRIM/SULFAM 18/12/2013: MORGANELLA MORGANII AMIKACINA GENTAMICINA

27 Ricovero 1: 17/11/ /01/2014 Data Prestazione Referto Resistenze 10/01/2014 B-EMOCOLTURA VENOSA 13/01/2014: STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS CIPROFLOXCACINA ERITROMICINA ICR(CLYN RESIST) LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINA OXACILLIN URINOCOLTURA 14/01/2014: KLEBSIELLA PNEUMONIAE AMIKACINA AMOXIC/AC.CLAVULANIC AMPICILLINA CEFEPIME CEFOTAXIME CEFTAZIDIME CIPROFLOXCACINA FOSFOMICINA IMIPENEM MEROPENEM NORFLOXACINA PIPERACILLINA/TAZOB TRIMETOPRIM/SULFAM

28 Ricovero 1: 17/11/ /01/2014 Data Prestazione Referto Resistenze 11/01/2014 B-EMOCOLTURA VENOSA 15/01/2014: STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS CIPROFLOXCACINA ERITROMICINA ICR(CLYN RESIST) LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINA OXACILLIN B-EMOCOLT. ANAEROBI 15/01/2014: KLEBSIELLA PNEUMONIAE AMIKACINA AMOXIC/AC.CLAVULANIC CEFEPIME CEFOTAXIME CEFTAZIDIME CIPROFLOXCACINA COLISTINA IMIPENEM MEROPENEM PIPERACILLINA/TAZOB TRIMETOPRIM/SULFAM

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30 Sig. G. D., Maschio, 76aa Ricovero 2: 15/01/2014, Reparto U16D1 Clinica Mal. Infettive IRCCS AOU San Martino IST Genova Diagnosi di accoglimento: Klebsiella Dimissione: 25/02/2014, trasferito presso Struttura riabilitativa territoriale, diagnosi principale alla dimissione Altre setticemie da microrganismi gram-negativi e le seguenti patologie e/o complicanze: fibrillazione atriale, setticemia da stafilococco, ipertensione essenziale non specificata, disfagia, disturbo depressivo non classificato altrove, condizione da allettamento

31 Sig. G. D., Maschio, 76aa Ricovero 2: 15/01/2014, Reparto U16D1 Clinica Mal. Infettive IRCCS AOU San Martino IST Genova Diagnosi di accoglimento: Klebsiella

32 Ricovero 2: 15/01/ /02/2014 Data Prestazione Referto 24/02/2014 GASTROSTOMIA PERCUTANEA (E.O.) Notizie cliniche: dislocazione di catetere gastrostomico. Consenso informato, relativo alla procedura e all'utilizzo di MdC, firmato e allegato in cartella clinica. Sotto guida fluoroscopica si riposiziona, attraverso la stomia cutanea sottoxifoidea, nuovo catetere gastrostomico da 16 Fr. Il controllo finale dimostra corretto posizionamento del catetere e pronto passaggio di MdC in cavità gastrica. Il catetere gastrostomico potrà essere utilizzato da subito. Si raccomanda il lavaggio del catetere, con acqua, dopo ogni utilizzo.

33 Ricovero 2: 15/01/ /02/2014 Data Terapia Note U16D1 LANSOPRAZOLO 30 MG 1 SOMM/DIE MERREM 1000 MG + FISIOLOGICA 100 ML 3 SOMM/DIE 15/01 29/01 VANCOTEX 1 G + FISIOLOGICA 100 ML 2 SOMM/DIE 15/01 29/01 TYGACIL 50 MG + FISIOLOGICA 100 ML 2 SOMM/DIE 15/01 29/01 GENTAMICINA SOLFATO 80 MG / 2 ML + FISIOLOGICA 250 ML 1 SOMM/DIE 16/01 29/01 15/01: EMOCOLTURA E URINOCOLTURA POS PER KPC EMOCOLTURE POS PER STAF. EPIDERMIDIS 04/02: VISITA NEUROLOGICA, PZ DIMISSIBILE DAL PUNTO DI VISTA INFETTIVOLOGICO, SI CONSIGLIA TRASFERIMENTO IN REPARTO RIABILITATIVO 24/02: RIPOSIZIONAMENTO PEG PER PRECEDENTE DISLOCAZIONE

34 Ricovero 2: 15/01/ /02/2014 Data Prestazione Referto 16/01/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI URINOCOLTURA PARASSI.FECI 17/01/2014 PARASSI.FECI 18/01/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI 21/01/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI 27/01/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI 30/01/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI URINOCOLTURA T. RETTALE X KPC 31/01/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI

35 Sig. G. D., Maschio, 76aa Ricovero 3: 18/03/2014, Reparto H00D1 Medicina d Urgenza 1 IRCCS AOU San Martino IST Genova Diagnosi di accoglimento: Febbre, condizione di allettamento Trasferimento: 18/03/2014, Reparto U01D Clinica Medicina Interna a indirizzo Oncologico Dimissione: 09/05/2014, decesso FOGLIO AVVISO DECESSO: Pregresso ictus cerebri, sindrome da allettamento cronico, sepsi da klebsiella e clostridium difficile, shock settico

36 Ricovero 3: 18/03/ /05/2014 Data Prestazione Referto 18/03/2014 RX TORACE Quadro RX toracico senile, ispessimento dell'interstizio peribroncovasale, tenue addensamento sfumato al campo medio ed inf sin, obliterazione del seno CDE sin, ipodiafania basale dx e strie distelectasiche basali, meritevoli di controllo nel tempo. Ili congfesti e sfumati. 25/03/2014 RX TORACE A LETTO Esame eseguito come consentito dalla collaborazione del Paziente (decubito supino). Velatura pleurogena bi-basale. F.C.V. non valutabile per decubito supino. 27/03/2014 ECOGRAFIA ADDOME COMPLETO Esame ostacolato dall'elevato meteorismo intestinale ed eseguito come consentito dalla collaborazione del Paziente (impossibilita' al mantenimento dell'apnea inspiratoria ed in decubito supino obbligato), parzialmente per via intercostale in presenza di medicazione per PEG. Per quanto esplorabile l'esame ETG evidenzia fegato nettamente aumentato di dimensioni ad ecostruttura accentuata, disomogenea di tipo steatosico, privo di lesioni focali. Colecisti, distesa, alitiasica. Modesto versamento liquido libero perisplenico. Versamento pleurico bilaterale. Pancreas, milza (dl max. 83mm. circa) nei limiti. Aorta addominale non valutabile per i limiti suddetti. Vescica, scarsamente distesa, a pareti ETG apparentemente ispessite con presenza di C.V. con palloncino endoluminale; con tale limite la prostata, esaminata per via sovrapubica presenta diam. trasverso aumentato di circa 57mm.

37 Ricovero 3: 18/03/ /05/2014 Data Prestazione Referto 08/04/2014 RX TORACE A LETTO Esame eseguito come consentito dalla collaborazione del Paziente (decubito supino). Velatura pleurogena bi-basale. F.C.V. non valutabile per decubito supino. 17/04/2014 GASTROSTOMIA PERCUTANEA Consenso informato allegato in cartella clinica. Si riposiziona, attraverso la stomia cutanea sottoxifoidea, nuovo catetere gastrostomico da 16 Fr. Il catetere gastrostomico potrà essere utilizzato da subito. Si raccomanda il lavaggio del catetere, con acqua, dopo ogni utilizzo.

38 Ricovero 3: 18/03/ /05/2014 U01D LANSOPRAZOLO 30 MG 1 SOMM/DIE 18/03 25/03 MERREM 1 G + FISIOLOGICA 100 ML 3 SOMM/DIE 18/03 26/03 VANCOCINA 500 MG VIA PEG 4 SOMM/DIE 26/03 07/04 TYGACIL 50 MG + FISIOLOGICA 100 ML 2 SOMM/DIE 26/03 31/03 GENTAMICINA SOLFATO 80 MG / 2 ML + FISIOLOGICA 250 ML 1 SOMM/DIE 26/03 31/03 ANTRA 1F + FISIOLOGICA 100 ML 1 SOMM/DIE 22/04 04/05 PLASIL 1F + FISIOLOGICA 100 ML 3 SOMM/DIE 24/04 04/ /03: IL PZ HA EVACUATO PIU VOLTE MOLTO 25/03: PLURIMI EPISODI DI EVACUAZIONE DI FECI NON FORMATE 26/03: VISITA INFETTIVOLOGICA 31/03: IN CONSIDERAZIONE DELLA PERVENUTA NEGATIVITA DELLE RIPETUTE EMOCOLTURE SI SOSPENDONO TIGECICLINA E GENTAMICINA 01/04: ANCORA EVACUAZIONI LIQUIDE 07/04: FECI SEMIFORMATE 17/04: RIPOSIZIONAMENTO PEG 02/05: EVACUAZIONE DI FECI SEMILIQUIDE E DIURESI CONTRATTA (???) 03/05: EVACUA FECI MORBIDE 06/05: PEG NON FUNZIONANTE 07/05: EPISODIO DI DIARREA 08/05: VISITA INFETTIVOLOGICA, PRESENZA DI DIARREA, RICHIESTA RICERCA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

39 Ricovero 3: 18/03/ /05/2014 Data Prestazione Referto 26/03/2014 VISITA INFETTIVOLOGICA Paziente di 76 aa, esiti da recente ictus, dimesso un mese fa da malattie infettive per sepsi da klebsiella kpc. Trasferito da struttura riabilitativa per comparsa di febbre e peggioramento generale. Attualmente febbrile, diarrea, leucocitosi, PCR in aumento. Obiettivamente addome intensamente meteorico. Colonizzazione intestinale da klebsiella kpc (differente per profilo di sensibilità rispetto al ceppo precedente). Consiglierei, in attesa di ulteriori riscontri microbiologici, la seguente terapia: - vancomicina 500 mg x 4 via PEG - tigeciclina 100 I dose, quindi 50 mg x 2 - gentamicina 240 mg/die in sf 100 Esegue glucano. Se emocolture negative sospende tige + gentamicina. 08/05/2014 VISITA INFETTIVOLOGICA Paziente di 76 aa, sindrome da allettamento post-ictale, recente sepsi da klebsiella kpc trattata con buona risposta clinica. Rientro in ospedale per diarrea con positività di tossina clostridium. Attualmente colonizzazione intestinale da kpc, diarrea. Consiglierei di eseguire ricerca clostridium: se negativa iniziare normix 2 c x 2, se positiva vancomicina 500 mg x 4.

40 Ricovero 3: 18/03/ /05/2014 Data Prestazione Referto 18/03/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI 19/03/2014 T. RETTALE X KPC 21/03/2014: KLEBSIELLA PNEUMONIAE AMIKACINA AMOXIC/AC.CLAVULANIC CEFOTAXIME CEFTAZIDIME CIPROFLOXCACINA FOSFOMICINA MEROPENEM PIPERACILLINA/TAZOB TRIMETOPRIM/SULFAM 20/03/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI 21/03/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI URINOCOLTURA 24/03/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI 26/03/2014 B-EMOCOLT. ANAEROBI TOSS.CLOSTRIDIUM DIF URINOCOLTURA 26/03/2014: TOSS.CLOSTRIDIUM DIF 27/03/2014 TOSS.CLOSTRIDIUM DIF 27/03/2014: TOSS.CLOSTRIDIUM DIF PARASSI.FECI

41 Ricovero 3: 18/03/ /05/2014 Data Prestazione Referto 04/04/2014 T. RETTALE X KPC 08/04/2014: KLEBSIELLA PNEUMONIAE AMIKACINA AMOXIC/AC.CLAVULANIC CEFEPIME CEFOTAXIME CEFTAZIDIME CIPROFLOXCACINA MEROPENEM PIPERACILLINA/TAZOB TRIMETOPRIM/SULFAM 07/04/2014 T. RETTALE X KPC 09/04/2014 T. RETTALE X KPC 14/04/2014 T. RETTALE X KPC 16/04/2014: KLEBSIELLA PNEUMONIAE Vedi precedente 29/04/2014 T. RETTALE X KPC 05/05/2014: KLEBSIELLA PNEUMONIAE Vedi precedente 05/05/2014 T. RETTALE X KPC

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