Caso clinico: paziente con

Transcript

1 II Corso Nazionale Teorico Pratico Emergenze in Infettivologia (C.E.I.). Ferrara 29/9 1/ Caso clinico: paziente con febbre elevata, Infettivologo UO Medicina Interna CIO AUSL Bologna Osp. Bellaria -Bologna

2 Donna 58 anni Tonsillectomia, appendicectomia, safenectomia bilaterale, ablazione endometriale per metrorragie ricorrenti. Diverticolosi, insufficienza mitroaortica lieve (post reumatica), insuff. venosa AAII. No terapia a domicilio Esegue screening: riscontro di polipo del cieco (polipo sessile 4-5 cm coinvolgente la valvola ileo-cecale) non asportabile endoscopicamente.

3 20.02 Ricovero per intervento Profilassi per endocardite batterica AMP + Gent Profilassi perioperatoria AM-SB (ampicillina-sulbactam) 3 g 30 prima dell incisione e prescritta per 24 ore Apiretica. Parametri vitali nella norma

4 21.02 Caso clinico: paziente con febbre elevata, Parametri nella norma GB (9240 con N 84%) lieve neutrofilia (invariata rispetto all ingresso). Rimosso SNG e catetere vescicale. Permane prescrizione di AM-SB Nel pomeriggio incomincia febbre elevata (40 ). PA 90/60. Permane prescrizione di AM-SB Esegue esami ematici urgenti e infonde liquidi. Nel sospetto di embolia polmonare è trasferita in terapia intensiva (angio Tc non conferma ipotesi di EP)

5 Tc addome Caso clinico: infezione endoaddominale Ferrara 4 5 dicembre 2008

6 25.02 Paziente sempre febbrile (38.5) continua AM-SB. Rientra in chirurgia. Nuova Tc addome: evidenti raccolte espandimento di mdc Inizia: meropenem 1 g x 3 (stop AM-SB). Nei giorni successivi, febbre in riduzione fino al 29.02, poi nuova puntata a 38.5

7 Tc addome Caso clinico: infezione endoaddominale Ferrara 4 5 dicembre 2008

8 26.02 Caso clinico: paziente con febbre elevata, Eseguiti tamponi da drenaggi addominali: positivi in data per Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae (ESBL neg), Escherichia coli (ESBL neg) Puntata febbrile fino a Visto ATB tamponi, aggiunge ciprofloxacina 200 x 2 ev Persiste invariata la febbre ( )

9

10 12.03 Esegue emocolture. Rimuove CVC con colturale Nuova Tc addome: lieve miglioramento (permangono raccolte ascessuali) Da 2 giorni febbre aumentata (39 ). Persistono 2 drenaggi addominali con raccolta di materiale purulento di 300 cc a dx e 50 cc a sin Nuovo set di emocolture

11 16.03 Persiste febbre sempre elevata (39 40 ) Sospende meropenem e ciprofloxacina Inizia: cefotaxime 1 g x 2 / die Viene richiesta consulenza infettivologica

12 17.03 Visita infettivologica Richiesta revisione chirurgica addome e evacuazione raccolta pleurica con colturale (non eseguita). Richiesto Eco cuore. Richiesto controllo Tc toraco-addome Inizia: PIP-TZ 4.5 x 3 metro 500 x 4 vanco 2 g FLU 800 poi 400 / die

13 18.03 Caso clinico: paziente con febbre elevata, Tc toraco-addome: brocogramma aereo con consolidazione parenchimale. Permangono raccolte addominali con drenaggio mal posizionato Si ha esito colturali del CVC positivo per Candida albicans e 1 su 3 emocolture positive per Candida albicans Eco cardio trans toracico: non vegetazioni Eco parti molli parete addominale: flemmone di 15 cm

14 Tc addome Caso clinico: infezione endoaddominale Ferrara 4 5 dicembre 2008

15

16 25.03 Febbre decresce fino a risoluzione da oggi Sospende la terapia antibiotica Apiretica fino all Febbricola negli ultimi 2 giorni. La paziente viene dimessa

17 29.08 A domicilio: febbricola con episodi di rialzo termico fino a 39. Persiste fuoriuscita di materiale purulento dall addome sede di pregresso drenaggio. Tc addome: non raccolte a densità fluida. Importante sindrome aderenziale con stiramenti e adesioni di anse e calcificazioni mesenteriche.

18 Tc addome Caso clinico: infezione endoaddominale Ferrara 4 5 dicembre 2008

19 05.11 A domicilio ha proseguito cicli di terapia antibiotica guidati da colturale della fistola e esami ematici con indici di flogosi Fistolografia: presenza di tramite fistoloso enterocutaneo di almeno 20 cm che raggiunge la flessura epatica

20 Fistolografia Caso clinico: infezione endoaddominale Ferrara 4 5 dicembre 2008

21 :40 ID Paziente: ID Dicom: BR Data di Nascita: Stato Referto: F Medico Reason For Refertante: Study: ANGIOTAC TORACE \F\\F\ TAC ADDOME COMPLETO S+MDC Lo studio condotto per la valutazione dei grossi vasi polmonari non ha evidenziato difetti di riempimento a carico dell'arteria polmonare comune, dei due rami principali dx esn e delle principali diramazioni segmentarie. Alcuni difetti di riempimento alle diramazioni subsegmentarie per la piramide basale dx. Nei limiti i restanti grossi vasi mediastinici (lieve ectasia e tortuosità della v azygos) e le camere cardiache. Lo studio esteso a tutto il torace ha evidenziato la presenza di discreta quota pleurica bilaterale a prevalente disposizione posteriore, che risale fino in apicale e che a sn si dispone parzialmente infrascissurale, cui si associano fenomeni parenchimali consolidativo compressivi basali dx, a bronchi pervi. Non linfonodi degni di nota a livelloilomediastinico. L'indagine estesa all'addome non ha evidenziato focalità epatiche, spleniche, pancreatiche, surrenaliche e renali dx; al polo sup del rene sn formazione ipodensa verosimilmente cistica di 15mm. Colecisti e sistema biliare nn. In esiti di emicolectomia dx, ispessimento del grasso e del tessuto cellulare lasso a livello della doccia parietocolica omolaterale e delle fasce, con evidenza di tubo di drenaggio, ad ingresso sn, il cui estremo distale si proietta nella stessa doccia lateralmente al m. psoas dx. Non aspetti patologici pelvici. Non linfonodi degni di nota a livello addominale sup ed inferiore, non liquido libero in addome. Minima falce aerea sottodiaframmatica dx con associato slaminamento aereo della corrispondente parete muscolare anterolaterale, compatibile con gli esiti chirurgici (pz in II g postop). SNG in sede.

22 :17 ID Paziente: ID Dicom: BR Data di Nascita: Stato Referto: F Medico Reason For Refertante: Study: TAC ADDOME COMPLETO SMDC+MDC cfr con precdente indagine del Persiste sostanzialmente invariata l'aria libera endoperitoneale,antero lateralmente al fegato segnalata nel precedente controllo.mentre si apprezza attualmente nella sede degli esiti di emicolectomia dx, raccolta a densità disomogenea in continuità con la sutura del diametro di circa 5 cm, cui si associa dopo introduzione di mdc per via rettale, spandimento di mdc idrosolubile,posteriormente alla raccolta ed in adiacenza alla stessa. Vi sono inoltre alcune raccolte di minori dimensioni alla radice del mesentere.più evidente èl'infarcimento flogistico del tessuto adiposo in fossa iliaca dx ed in adiacenza alla raccolta. Persistono lievemente aumentati a sin gli aspetti consolidativi polmonari basali, bilaterali.

23 :15 ID Paziente: ID Dicom: BR Data di Nascita: Stato Referto: F Medico Reason For Refertante: Study: TAC ADDOME COMPLETO SMDC+MDC ESAME CONFRONTATO CON IL PRECEDENTE DEL Si segnala un miglioramento dei reperti precedentemente segnalati :31 ID Paziente: ID Dicom: BR Data di Nascita: Stato Referto: F Medico Reason For Refertante: Study: ECOGRAFIA PARTI MOLLI Flemmone cutaneo di circa 15 cm all'esterno del drenaggio addominale destro con ispessimento del derma, senza raccolte francamente liquide