Campo visivo. Lesioni alle vie visive producono: cecità ipsilaterale. Emianopsia crociata bitemporale + emianopsia omonima controlaterale

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1 Campo visivo Lesioni alle vie visive producono: campo visivo Visione binoculare retina nasale temporale cecità ipsilaterale + nervo ottico nervo ottico chiasma ottico tratto ottico Emianopsia crociata bitemporale + nucleo genicolato laterale emianopsia omonima controlaterale + corteccia visiva (scissura calcarina) 1

2 Blindsight (visione cieca) Lesioni nella corteccia visiva primaria (generalmente dovute a ictus) provocano un area di cecità nel campo visivo detta scotoma; che viene identificata attraverso varie tecniche di campimetria X Campimetria 2

3 Blindsight (visione cieca) Lesioni di V1 causano cecità, ma a volte possono essere preservate alcune capacità visive: - In condizioni di scelta forzata un paziente potrebbe mostrare di percepire stimoli visivi senza esserne consapevole; - Capacità di coordinazione e navigazione spaziale: evitare gli ostacoli e interagire con l ambiente Blindsight e via dorsale Si ritiene che la via dorsale elabori tali capacità spaziali e di interazione con l ambiente Ma l attività neuronale in queste strutture non è sufficiente da sola a fornire la consapevolezza della percezione WHERE WHAT 3

4 Una spiegazione della visione cieca Collicolo superiore (mesencefalo) Pulvinar (talamo) V5 Retina Nucleo genicolato laterale (talamo) V1 Via retino-genicolo-striata Canale dorsale Canale ventrale 4

5 Aree Visive Acromatopsia è Incapacità di vedere i colori è Il mondo appare in varie sfumature di grigio è Dovuta a lesione occipitale bilaterale a carico dell area V4 è Il disturbo può essere limitato all emicampo controlesionale quando la lesione è unilaterale 5

6 Test per la discriminazione del colore Test di Farndworth-Mussell ordinare in un continuum i colori dello spettro Tavole di Ishihara valutata la discriminazione visiva limitatamente alle coppie di colori rosso-verde e blu-giallo Categorizzazione di colori mettere insieme tutte le tonalità di uno stesso colore (striscioline di carta colorata) Denominazione e comprensione Il Soggetto deve: ü Indicare fra le 12 alternative, ciascuno dei colori indicati via via dall E nella riga dei 6 cerchi colorati ü Denominare i colori indicati dall E ü Indicare i colori denominati dall E 6

7 Riconoscimento dei colori Il Soggetto deve indicare fra le alternative disponibili quella corrispondente al colore dell oggetto indicato dall esaminatore Anomia per i colori ü Disturbo visivo peculiare caratterizzato da impossibilità a denominare i colori ü Nessun problema agli esami del senso cromatico (Ishihara, Farnsworth) e alla discriminazione dei vari colori 7

8 Achinetopsia è Perdita della percezione del movimento: Quando guardo una macchina, dapprima sembra lontana. Ma poi, quando voglio attraversare la strada, improvvisamente è vicinissima è Il disturbo è più evidente per il movimento globale che per quello locale è Lesione occipito-parietale bilaterale ACHINETOPSIA Shipp et al., 1994: MRI tridimensionale di pz. con achinetopsia da ischemia bilaterale parieto-occipitale (area MT-V5) 8

9 I disturbi nella percezione del colore e del movimento presentano una doppia dissociazione: la presenza di uno è indipendente dalla comparsa dell altro Questo indica che movimento e colore sono elaborati dal sistema visivo mediante moduli paralleli che funzionano in modo tra loro indipendente La dissociazione tra movimento e colore è confermata da studi di attivazione funzionale: stimolo Mondrian attivazione bilaterale dell area V4 Stimolo di movimento attivazione bilaterale di MT 9

10 Agnosia difficoltà nel riconoscimento limitata ad un canale sensoriale (visivo, tattile o uditivo) non spiegabile da: è disturbi percettivi elementari è disturbi oculomotori è compromissione dell attenzione è alterazioni afasiche del linguaggio è grave deterioramento Lesioni alle aree associative di quel canale sensoriale Altro modo di classificare l Agnosia Stadio/livello: appercettivo, associativo Funzione: forma, integrazione Modalità: visiva, uditiva, tattile Dominio: oggetti, facce, colori, suoni Categorie: living/non living, oggetti in movimento 10

11 Interpretazioni Mancata connessione tra percezione e memoria Disconnessione visuo-verbale (i processi percettivi sono disconnessi dal linguaggio) Predita o degradazione delle rappresentazioni degli oggetti nel magazzino mnestico Deficit di elaborazione sensoriale percettiva Agnosia visiva Mancato riconoscimento degli oggetti visti Lesione alle aree associative del sistema visivo (occipitali infero-mediali o temporali inferiori) To See But Not To See di Humphreys e Riddoch (1987) Può compromettere anche il riconoscimento di specifiche categorie di stimoli (volti, lettere o colori) 11

12 Agnosia Visiva Cenni Storici Herman Munk definisce mind blindness o cecità psichica : ablazione lobi occipitali nel cane produceva un disturbo del riconoscimento di stimoli visivi. L animale fissava gli oggetti ed evitava gli ostacoli, ma non ne capiva il significato Herman Wilbrand: mind blindness nell uomo Louis Verry: relazione tra danno al lobo occipitale sinistro e la perdita della visione cromatica in un paziente (Mme. R.) Heinrich Lissauer definisce due tipi di mind blindness : Appercettiva e Associativa Sigmund Freud conia il termine agnosia Lissauer (1890) Descrive un paziente al quale gli oggetti apparivano come forme prive di significato. Nella vita di tutti i giorni il paziente scambiava la giacca per un paio di pantaloni e non riusciva a scegliere le posate appropriate al tipo di cibo. Tuttavia era in grado di disegnare su copia gli oggetti o di riconoscerli se gli venivano presentati in modalità uditiva o tattile. propose l esistenza di due tipi di disturbo Agnosia Appercettiva (categorizzazione percettiva) Agnosia Associativa o Semantica (categorizzazione semantica) 12

13 Humphreys e Riddoch (1987) forme di agnosia appercettiva agnosia per la forma agnosia trasformazionale agnosia integrativa Agnosia per le forme il paziente è incapace ad identificare correttamente la forma di qualunque stimolo visivo stazionario Test di Efron [1968] 13

14 Agnosia integrativa il paziente appare in generale in grado di identificare i singoli elementi dello stimolo ma fallisce nell integrarli in un percetto unitario Agnosia trasformazionale il paziente identifica uno stimolo visivo se presentato in una prospettiva canonica ma fallisce se deve effettuare operazioni percettive per riportarlo alla sua struttura prototipica di riferimento Prospettiva non convenzionale Prospettiva convenzionale 14

15 Denominazione dell oggetto non ho la più pallida idea di cosa sia La parte inferiore sembra solida e gli altri pezzetti sono piumosi. Non sembra essere logico a meno che non sia qualche tipo di pennello definizione verbale: Una carota è un vegetale a radice coltivato e mangiato per il consumo umano in tutto il mondo. Crescendo dal seme come una coltura annuale, la carota produce foglie lunghe e sottili che nascono dalla testa della radice; questa cresce in profondità e grandezza in confronto con la crescita delle foglie, talvolta raggiungendo una lunghezza di 35 cm sotto una foglia di altezza simile quando è coltivata in suolo fertile. Le carote possono essere mangiate crude o cotte e possono essere raccolte a qualunque grandezza o stato di crescita. La forma generale di una carota è un cono allungato e il suo colore va dal rosso al giallo. 15

16 Agnosia associativa Il paziente è incapace di associare la struttura percettiva derivata dall analisi visiva dello stimolo con la traccia in memoria a lungo termine Perché si possa parlare di agnosia associativa, è necessario che vi siano prove che il paziente mostri un effettivo deterioramento delle rappresentazioni semantico-visive degli oggetti Copia disegni 16

17 Matching visivo-visivo Test delle Triplette Probe: Qual è il più grande/il più piccolo? Probe: Qual é il più pesante/il più leggero? 17

18 Afasia ottica Se il disturbo è legato ad un deficit di accesso alla rappresentazione visiva Mancata denominazione degli oggetti visti ma riconoscimento dello stesso oggetto Possono descrivere l oggetto e mimarne l uso Differenze nel pattern di errori compiuti da agnosici associativi e afasici ottici Capacità di mimare l uso di un oggetto Compiti di categorizzazione semantica Presenza di effetti categoriali Consistenza nella prestazione da seduta a seduta Afasia ottica SI SI NO NO Agnosia associativa NO NO SI SI 18

19 Forme di agnosia visiva è Agnosie per i colori: il paziente è incapace di denominare i colori, può anche riguardare la conoscenza dei colori è Prosopoagnosia: il paziente è incapace di riconoscere il volto di persone note, o in quanto familiari o conoscenti, o in quanto personaggi famosi Prosopoagnosia è Il deficit può essere limitato al riconoscimento di volti è La rottura del processo di riconoscimento può avvenire a diversi livelli è Può essere presente una discriminazione inconsapevole di volti che il paziente non è in grado di identificare è Può essere Appercettiva o Amnesica 19

20 Agnosia uditiva Incapacità di riconoscere i suoni ambientali in assenza di disturbi elementari di percezione uditiva Conseguente a lesione bilaterale della aree associative di elaborazione uditiva (lobo temporale) Agnosia Musicale: incapacità di riconoscere melodie e aree musicali Agnosia tattile Incapacità di riconoscere gli oggetti attraverso la loro manipolazione in assenza di disturbi elementari di percezione tattile Conseguente a lesione bilaterale della aree associative di elaborazione tattile (lobo parietali) 20

21 Atassia ottica è Dovuta ad una lesione del canale dorsale -> Parietale posteriore è Doppia dissociazione con l agnosia è Incapacità di indicare ed afferrare oggetti sotto guida visiva è Preservato riconoscimento dell oggetto Test di della buca delle lettere paziente controllo 21

22 Sindrome di Bàlint-Holmes Lesioni parietali bilaterali Atassia ottica Incapacità di indicare ed afferrare oggetti sotto guida visiva una stella di David Aprassia oculare Incapacità di dirigere lo sguardo volontariamente Simultagnosia Incapacità di prestare attenzione a più di un oggetto alla volta un triangolo nero no, un triangolo rosso no, un triangolo nero Neglect Disturbo, causato soprattutto da lesioni infero-parietali dell emisfero destro, che comporta la mancata e/o distorta percezione degli stimoli presentati nello spazio controlesionale. I pazienti con neglect si comportano come se non fossero più in grado di percepire e concepire l esistenza del lato controlesionale dello spazio. 22

23 Disturbi associati Anosognosia: inconsapevolezza della malattia Estinzione al doppio stimolo: se si presentano insieme due stimoli, uno a destra e uno a sinistra, il paziente percepisce solo quello a destra Allochiria: spostamento nello spazio destro dello stimolo presente nello spazio ignorato Emiparesi o emiplegia: debolezza o paralisi dei muscoli Emianestesia: perdita della sensibilità di un lato Emianopsia laterale sinistra: cecità del campo visivo sinistro Differenze di campo visivo tra pazienti con neglect e pazienti con emianopsia: le capacità percettive e ciò che il paziente vede 23

24 Classificazione Neglect Peripersonale Neglect Percettivo: Neglect Etrapersonale Neglect Motorio Neglect Immaginativo Neglect Personale Neglect Percettivo L eminegligenza spaziale può manifestarsi in tutte le modalità sensoriali (visiva, uditiva, tattile, olfattiva) o anche riguardare una sola modalità, ovviamente in assenza di deficit sensoriali. 24

25 Neglect Motorio L eminattenzione può manifestarsi anche sul piano motorio provocando un uso ridotto o il completo non uso degli arti controlaterali alla lesione. (Critchley, 1993). Neglect Immaginativo Ancora, il neglect può manifestarsi nell immaginazione di scene spaziali (Bisiach e Luzzatti, 1978). 25

26 Neglect Personale Infine, come già accennato, il paziente può negligere l emilato cotrolesionale del suo stesso corpo (Zoccolotti et al., 1989). Neglect personale mancata e/o distorta percezione dello spazio corporeo del paziente Negazione dell esistenza della parte controlaterale del corpo=sensazione di alienazione per l emisoma controlaterale Emisomatoagnosia Somatoparafrenesia Neglect motorio Anosognosia o anosodiaforia 26

27 Durante la valutazione del neglect bisogna tener conto dei fenomeni appena descritti così come bisogna tener conto della presenza di eminattenzione nella somministrazione di alcuni test per la valutazione di altri tipi di disturbi Valutazione La batteria standardizzata di test per la valutazione dell eminattenzione comprendente sei prove (Pizzamiglio et al., 1990). Il paziente è considerato eminattento se presenta valori patologici in almeno due delle sei prove. 27

28 Test di barrage di linee (Albert, 1973) Viene considerata patologica anche una sola omissione in quanto i soggetti di controllo non commettono errori di omissione Test di cancellazione di lettere (Diller et al., 1974) Si consideravano patologiche un numero di omissioni maggiori o uguali a cinque, e per la differenza destra-sinistra il punteggio discriminante è maggiore o uguale a tre Vallar et al.,

29 Test dell illusione dell area di Wund-Jastrow (Massironi et al., 1972) Nei soggetti di controllo le risposte coerenti con l illusione son del 100% dei casi, è quindi da considerare patologica anche una sola risposta inattesa. Test di lettura di frasi (Pizzamiglio et al., 1989) Viene considerata patologica anche una sola frase letta in modo inclompleto (Zoccolotti et al., 1989) 29

30 Bisezione di linee (Pizzamiglio et al., 1989) Neglect personale (Zoccolotti et al., 1989) Comprende tre prove: Occhiali Pettine Rasoio/Cipria 30

31 Ricordiamo che: Il paziente è considerato eminattento se presenta valori patologici in almeno due delle sei prove. Nella batteria di test ideata da Pizzamiglio e collaboratori non viene valutata la presenza di neglect immaginativo. 31

32 Valutazione Neglect Immaginativo Possono essere usati due test: A) Test delle piazze B) O Clock test Esempi di screening 32

33 Valutazione Behavioral Inattention Test (BIT): 6 prove classiche sono cancellazione, disegno,e bisezione; 9 prove ecologiche descrizione di figure, comporre dei numeri telefonici, leggere degli articoli e un menù, distribuire delle carte da gioco, leggere o impostare l ora, copiare una frase o un indirizzo ed indicare un percorso su una mappa. 33

34 Sono state formulate diverse ipotesi interpretative dell eminegligenza spaziale le prime teorie sottolineavano l importanza dei deficit sensoriali, ed erano comunemente mosse dall idea che si trattasse di un disturbo in cui ad essere compromessa è la ricezione degli stimoli provenienti dall ambiente esterno (Bender, 1952). 34

35 Gli attuali modelli esplicativi del neglect possono essere suddivisi in tre categorie: attenzionali, rappresentazionali, trasformazionali Modelli Attenzionali tre teorie predominanti: A) la teoria dei vettori attentivi di Kinsbourne (1987, 1993) B) il modello di Heilman e coll. (1987) C) la teoria dell incapacità di disancorare l attenzione dagli stimoli ipsilesionali di Posner et al. (1992) 35

36 A) la teoria dei vettori attentivi di Kinsbourne (1987, 1993) due vettori attenzionali antagonisti: Uno, controllato dall emisfero sinistro, dirige l attenzione a destra; l altro controllato dall emisfero destro dirige l attenzione verso la sinistra dello spazio due vettori non sono equivalenti: quello controllato dall emisfero sinistro prevale sull antagonista per cui, a parità di condizioni, il lato destro dello spazio risulta privilegiato (Heilman et al., 1995; Mesulam, 1998) 36

37 A causa di questa asimmetria: una lesione sinistra non provoca gravi disturbi, perché l emisfero destro intatto è fisiologicamente più debole con lesione destra l attenzione si trova ad essere maggiormente sbilanciata verso il lato destro a discapito del lato sinistro dello spazio, che viene più o meno negletto dal paziente B) il modello di Heilman e coll. (1987) Ogni emisfero ha un proprio sistema attenzionale costituito da un circuito reticolo-talamo-cortico-limbico il SA dell emisfero destro si occupa dell intero spazio mentre il SA dell emisfero sinistro ha un campo circoscritto alla metà destra dello spazio egocentrico 37

38 C) la teoria dell incapacità di disancorare l attenzione dagli stimoli ipsilesionali di Posner et al. (1992) Partendo dal paradigma di estinzione al doppio stimolo si ritiene che i pazienti avrebbero una tendenza ad orientare l attenzione verso lo spazio ipsilaterale alla lesione con conseguente difficoltà a portarla verso lo spazio controlesionale, dove gli stimoli verrebbero ignorati. Rafal e Posner (1987) hanno ipotizzato che l orientamento spaziale si suddivida in tre fasi: fase di disancoraggio dell attenzione, fase di movimento dell attenzione fase di ancoraggio dell attenzione 38

39 Disegni fatti da pazienti con neglect: la parte sinistra del disegno è omessa o riportata nello spazio ipsilesionale (allochiria costruttiva) Autotopoagnosia Conseguente a lesione parietale dell emisfero sinistro Incapacità di riconoscere / toccare parti di entrambi i lati del proprio corpo in assenza di problemi di comprensione verbale e di aprassia ü disorientamento destra-sinistra ü agnosia digitale 39

40 Valutazione Prove verbali: indicare diverse parti del corpo su di sé, su una figura schematica e su una figura scomposta Prove non verbali: indicare su di sé parti del corpo corrispondenti a quelle che l esaminatore ha toccato su se stesso o su una figura schematica. Esame dettagliato della localizzazione delle dita della mano. Autotopoagnosia: tipi di errori Non correlati -> si tocca la testa invece della mano Di contiguità -> si tocca il mento invece della guancia Funzionali -> si tocca il ginocchio invece del gomito 40

41 Sindrome di Gerstmann Lesione al giro angolare dell emisfero sinistro Disorientamento destra-sinistra Agnosia digitale Agrafia Acalculia 41