DIAGNOSTICA E TERAPIA RADIOLOGICA DELL ISCHEMIA INTESTINALE ISCHEMIA MESENTERICA

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1 DIAGNOSTICA E TERAPIA RADIOLOGICA DELL ISCHEMIA INTESTINALE ISCHEMIA MESENTERICA ULSS 9 OSPEDALE REGIONALE TREVISO U.O.C.Diagnostica per Immagini Resp. Dr. G. Morana Dr. Fabrizio Farneti Radiologia Interventistica Powerpoint Templates Page 1

2 INTRODUZIONE La vascolarizzazione digiunale e ileale dipende primariamente dall arteria mesenterica superiore. L AMS da origine a 4-6 branche digiunalie 9-13 ileali che conferiscono un grande potenziale anastomotico. Le principali anastomosi : Arcata di Riolano(con la a.mesenterica inferiore) Gastroduodenale/Pancreatico duodenale (a.celiaca) Powerpoint Templates Page 2

3 INTRODUZIONE Organi ben vascolarizzati: Stomaco, duodeno, retto Raramente subiscono danni ischemici Organi meno vascolarizzati Diguno-ileo, flessura splenica del colon-sigma Risentono maggiormente di un ridotto apporto di sangue Powerpoint Templates Page 3

4 Quando la perfusione intestinale è compromessa le anse vanno incontro ad ischemia Stadio I Danno alla mucosa intestinale Stadio II Necrosi della sottomucosa e muscolare Stadio III necrosi transmurale con infarcimento perforazione e peritonite Powerpoint Templates Page 4

5 INTRODUZIONE Cause Le cause di Ischemia Mesenterica possono anche essere divise Pre-splancniche 15%: Ischemia mesenterica da causa non occlusiva (dovuta a bassa gittata cardiaca, ipovolemia..) Splancniche 67% (Trombo-embolia dell AMS, più raramente dissezione, vasculite, encasement neoplastico) Post-splancniche 15% aumentata pressione venosa (Trombosi venosa mesenterica) Powerpoint Templates Page 5

6 INTRODUZIONE Cause Insufficiente apporto ematico causato da molteplici eventi primitivi con imaging sovrapponibile. Ischemia Acuta 70% Trombo-embolia dell SMA 15% Trombosi venosa mesenterica 15% Ischemia mesenterica da causa non occlusiva (NOMI) Ischemia Cronica (Angina Abdominis) Powerpoint Templates Page 6

7 Diagnosi CLINICA + Esecuzione di Angio-TC Sensibilità del 93% Specificità del 96% Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology 2010;256(1):93e101. Powerpoint Templates Page 7

8 IMAGING Imaging tradizionale: RX (e clisma opaco) Distensione delle anse Ispessimento partietale (es. segno del «thumbprinting») Pneumatosi di parete Pneumatosi venosa mesenterica o portale Powerpoint Templates Page 8

9 IMAGING Imaging Tc(e RM) Possono essere fondamentali nel determinare la causa primaria di ischemia intestinale. Valutazione diretta di parete intestinale,tessutoadiposo mesenterico e strutture vascolari. Powerpoint Templates Page 9

10 IMAGING L imaging TC può beneficiare dell uso di MdC naturale per la corretta valutazione delle anse e non interferisce con la qualità dell immagine. Necessaria l esecuzione di fase con e senza somministrazione di MdC Powerpoint Templates Page 10

11 IMAGING Segni e sintomi variano a seconda della patogenesi dell evento ischemico, dal timing di insorgenza, dallo stato dei circoli collaterali, dalle possibili sovrainfezioni batteriche. Il segno più frequente è ispessimento di parete (aspecifico) caratterizzato negli stati precoci da segno del bersaglio (strati di parete alternati ad alta e bassa attenuazione) La parete normale di 3-5 mm si ispessisce fino a 8-9 mm (nei casi di occlusione venosa mesenterica, nelle coliti ischemiche e nell occlusione arteriosa mesenterica in seguito a riperfusione). Se la condizione ischemica non viene risolta la parete può divenire sottile e gangrenosa Powerpoint Templates Page 11

12 IMAGING Nell occlusione arteriosa la parete diviene più sottile (a causa della perdita di volume dei tessuti e del tono muscolare) Il grado di assottigliamento della parete non è un segno costante, non correla necessariamente con la severità dell evento ischemico Powerpoint Templates Page 12

13 IMAGING Valutazione della parete intestinale Nella fase senza MdC Ipodenstà di parete indica edema di parete Iperdensità indica un emorragia intramurale o infarto emorragico Nelle fasi con MdC Assente o diminuito enhancement di parete (nell ischemia mesenterica arteriosa) «Halo sign» (nelle ischemie veno-occlusive, nelle ischemie Non Occlusive, nella riperfusione post infartuale Powerpoint Templates Page 13

14 Dilatazione delle anse intestinali Rallentamento della peristalsi causato dall ischemia aspecifico Accumulo di liquido nelle anse a causa dell aumentata secrezione Nell occlusione arteriosa solo raramente vi è accumulo di liquido endoluminlale Valutazione dei vasi mesenterici In moti casi è possibile identificare difetti di riempimento in arterie e vene mesenteriche nelle fasi con MdC Può verificarsi la congestione dei vasi venosi mesenterici tipicamente nei casi di ischemia venocclusiva Powerpoint Templates Page 14

15 IMAGING Tessuto adiposo mesenterico Spesso si assiste all imbibizione del tessuto adiposo mesenterico con trasudazione di liquido fino alla cavità peritoneale e formazione di ascite. Nelle ischemie acute l ispessimento del grasso avviene quando l ischemia è diventata transmurale Powerpoint Templates Page 15

16 Occlusione arteriosa mesenterica acuta Powerpoint Templates Page 16

17 Veno Occlusiva La trombosi può essere primaria o secondaria ad ipertensione portale Raramente porta a ischemia, può provocarla se interessa un tratto molto diatale. Le anse si presentano dilatate con aumentato spessore di parete, diminuito o assente enhancemnt. La CT con MdC nel 90 % dei casi può dare conferma definitiva di occlusione venosa Powerpoint Templates Page 17

18 Ipoperfusione non occlusiva Ischemia intestinale a causa della riduzione dell afflusso mesenterico senza segni di occlusione vascolare 20-30% di tutte le ischemie. Può essere causata dalla vasocostrizione arteriosa in riflesso allo stimolo ipotensivo, somministraizone di farmaci (digitalici, vasopressina, ecc) L ipoperfusioneporta ad aumentata permeabilità con perdita di liquidi nella parete intestinale, nel mesentere e in cavità peritoneale Alla TC la parete intestinale può essere normale o modicamente ispessita e l enhancemnt di parete è assai variabile Costituisce la condizione più difficile da diagnosticare in CT e l angiografia può essere l unico esame che permette di confermare la diagnosi. Powerpoint Templates Page 18

19 INDICAZIONI INTERVENTO ENDOVASCOLARE Nel sospetto di occlusione dell arteria mesenterica superiore i pazienti devono essere inviati all esecuzione di CT con MdC. L angiografia deve essere eseguita sono nei pazienti candidabili ad intervento endovascolare. Occlusione acuta dell AMS (sia tronco principale che principali diramazioni) Nessun segno di ischemia intestinale avanzata Non sono candidabili ad intervento ENDOVASCOLARE i pazienti con Marcata Distensione Addominale Ipovolemia / Shock Settico Aria Libera Endoaddominale Addome Non Trattabile Pneumatosi Parietale Pneumatosi Venosa Powerpoint Templates Page 19

20 INDICAZIONI INTERVENTO ENDOVASCOLARE Powerpoint Templates Page 20

21 ISCHEMIA ACUTA Flow chart Powerpoint Templates Page 21

22 Trattamento Il 1 intervento di embolectomia risale al 1951 Il primo trattamento intra-arterioso mediante iniezione transcatetere di streptochinasi ed eparina è del 1979 La rivascolarizzazione dovrebbe precedere sempre la Chirurgia Intestinale, nei casi indicati Nel 2009 il trattamento endovascolareha superato numericamente quello della chirurgia open; ha dimostrato nei casi di trombosi mesenterica minore mortalità a 30 giorni rispetto alla chirurgia. Powerpoint Templates Page 22

23 Procedura Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare Aspirazione del trombo Trombolisi locale farmacologica Posizionamento di Stent premontato su pallone. Powerpoint Templates Page 23

24 Angiografia diagnostica prima del trattamento endovascolare ISCHEMIA ACUTA Trattamento Incannulazione selettiva dell AMS in due proiezioni e conferma dell occlusione (Eventuale posizionamento di catetere guida) Si effettua una trombolisi meccanica con il filo guida attraverso l occlusione Con guida idrofilicasi passa oltre l occlusione mesenterica e si posiziona catetere a ridosso dell occlusione Con guida idrofilica si passa oltre l occusione mesenterica Tentativo di aspirazione del trombo mediante catetere 5/6F in aspirazione Powerpoint Templates Page 24

25 ISCHEMIA ACUTA La trombolisiè indicata quando la «trombolisimeccanica» con filo guida è risultata insufficiente e il flusso a valle insufficiente Si posiziona catetere da infusione o microcateterea monte dell occlusione del tronco principale o della ramificazione Si effettua un bolo di Urokinasi ( U) in minuti Eventuale prosecuzione di fibrinolisi in pompa per 24 h Si associa la somministrazione di eparina sistemica in pompa Il paziente andrebbe rivalutato con angiografia dopo 24 h Powerpoint Templates Page 25

26 ISCHEMIA ACUTA Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare: Posizionamento di Stents Se dopo i precedenti tentativi di trombolisi meccanica e farmacologica residua una stenosi di oltre il 75% (dovuto alla preesistente placca ateromasica) è indicato il posizionamento di uno stent premontato su pallone previa dilatazione Powerpoint Templates Page 26

27 ISCHEMIA ACUTA Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare: Successo tecnico Successo tecnico Stenosi del vaso inferiore al 30% e pervietà delle diramazioni a valle Stenosi residua del vaso Parziale successo tecnico maggiore al 30% o migrazione di materiale trombotico in alcune diramazioni arteriose a valle Powerpoint Templates Page 27

28 ISCHEMIA ACUTA Tecniche di rivascolarizzazione endovascolare: Post-procedura Dopo la procedura stretto monitoraggio dei parametri laboratoristici locali e di coagulazione Laparotomia è indicata dopo Angiografia all insorgenza di sintomi suggestivi di peforazione o gangrena Deve proseguire la somministrazione di eparina a basso peso molecolare al dosaggio 0,1mL/10kg ogni 12 h per 3 giorni Powerpoint Templates Page 28

29 ISCHEMIA ACUTA Vantaggi rivascolarizzazione endovascolare: Rispetto al tradizionale intervento di embolectomia con valutazione ed eventuale resezione intestinale l opzione endovascolareha chiaramente dimostrato una mortalità a 30 giorni molto inferiore 9,5% VS 59% (31-78%) L intervento endovascolarerisulta più efficace in particolare nei casi di multiple occlusioni e di micro embolismo distale FalkensammerJ, Oldenburg WA. Surgicaland medicalmanagement of mesenteric ischemia. Curr Treat Options CardiovascMed 2006;8(2):137e Acosta S, Sonesson B, Resch T. Endovascular therapeutic approaches for acute superior esenteric artery occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32(5):896e905. Powerpoint Templates Page 29

30 ISCHEMIA ACUTA Vantaggi rivascolarizzazione endovascolare: Altri vantaggi sono costituiti dalla: Riduzione del numero di laparotomie d urgenza Significativa riduzione dell estensione delle resezione intestinale all'esplorazione chirurgica Minori complicanze dovute a insufficienza renale e polmonare Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, Eagleton MJ, Srivastava S, Sarac TP, et al. A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2011;53(3):698e704. Powerpoint Templates Page 30

31 ISCHEMIA ACUTA Limiti della rivascolarizzazione endovascolare: Impossibilità di valutare lo stato di parete intestinale con riconoscimento tardivo di anse ischemiche Necessaria selezione dei pazienti con CT preoperatoria La rivascolarizzazione mesenterica non modifica sostanzialmente la prognosi nei pazienti con ischemia intestinale irreversibile con conseguente sepsi Pneumatizzazione e peristalsi Powerpoint Templates Page 31

32 ISCHEMIA CRONICA La prevalenza di stenosi significative (oltre il 70%) dell arteria mesenterica in soggetti di oltre 65anni è del 17,5% La sintomatologia tipica è costituita dal dolore ricorrente La causa più frequente è costituita di ischemia cronica è l aterosclerosi Grazie allo sviluppo di una ricca rete anastomotica e l occlusione fino a due vasi mesenterici può essere asintomatica, o diventare sintomatica dopo molto tempo Powerpoint Templates Page 32

33 ISCHEMIA CRONICA Indicazioni La più frequente causa di trattamento di stenosi mesenterica è la presenza di sintomi correlati all ischemia intestinale. La stenosi ostiale di tutti i e tre vasi mesenterici porta a sintomatologia solo in una percentuale relativamente bassa di pazienti ( 30%). Thomas JH, Blake K, Pierce GE, et al: The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 27: , 1998 Powerpoint Templates Page 33

34 ISCHEMIA CRONICA Powerpoint Templates Page 34

35 ISCHEMIA CRONICA Powerpoint Templates Page 35

36 Take home message Diagnostica radiologica pesante è fondamentale ed imprescindibile - Sede - Cause - Entità - Pianificazione terapeutica Powerpoint Templates Page 36

37 Take home message Radiologia interventistica - Spesso prima opzione - Spesso unica opzione - Sempre aiuto clinico nel successivo percorso terapeutico LAVORO IN EQUIPE!!!! Powerpoint Templates Page 37

38 GRAZIE PER L ATTENZIONE Powerpoint Templates Page 38