Politiche Sanitarie Comparate Lezione 2

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1 Politiche Sanitarie Comparate Lezione 2 Stefano Neri Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10 Università degli Studi di Milano Bicocca

2 I sistemi sanitari tra mercato e intervento pubblico Tutti i sistemi sanitari si affidano ad un mix variabile, a seconda del paese e del momento storico, di mercato ed intervento pubblico Il mercato = opera un allocazione dei beni e dei servizi attraverso il meccanismo dei prezzi L intervento pubblico = opera un allocazione dei beni e dei servizi attraverso il meccanismo della programmazione (redistribuzione) I modelli di organizzazione dei sistemi sanitari che abbiamo descritto si basano su una combinazione variabile dei meccanismi di mercato e dell intervento pubblico

3 Perché l intervento pubblico in sanità Giustificato da: 1) obiettivi di efficienza = interventi volti a ridurre i fallimenti del mercato 2) obiettivi distributivi = superare i vincoli di reddito che ostacolano l accesso alle prestazioni sanitarie ai non abbienti (e in particolari condizioni di rischio, anche ai ceti medio-alti)

4 Perché il mercato non è sempre efficiente? (a) In un sistema di mercato, le decisioni sull allocazione di risorse (che cosa produrre, quanto produrre, in quali attività o settori investire) vengono prese attraverso lo scambio volontario di beni e servizi in base ai prezzi, risultanti dall incontro tra domanda e offerta, da parte di individui razionali orientati al perseguimento del proprio interesse

5 Perché il mercato non è sempre efficiente? (b) In condizioni di concorrenza perfetta, il sistema di mercato è in grado di ottenere dalle risorse disponibili la massima quantità di beni e servizi utili per la soddisfazione dei bisogni della collettività (è un sistema efficiente) Ma nella realtà le condizioni di concorrenza perfetta spesso non si presentano in sanità Si verificano i fallimenti del mercato

6 Concorrenza perfetta e mercati sanitari (tabella tratta da Dirindin e Vineis, 1999, p. 39) MERCATI CONCORRENZIALI MERCATI SANITARI Molti produttori Prodotto omogeneo Numero limitato di strutture Barriere all ingresso Prestazioni estremamente eterogenee Consumatori perfettamente informati Assenza di economie di scala Assenza di esternalità Consumatori con informazioni imperfette Regime di costi decrescenti ed economie di scala (in alcuni settori ad elevata incidenza dei costi fissi) Presenza di esternalità rilevanti Offerta completa Beni offerti in misura inadeguata (beni pubblici)

7 I beni pubblici I beni pubblici si distinguono dai beni privati per: la non rivalità nel consumo = il consumo da parte di un individuo non impedisce il consumo di tutti gli altri la non escludibilità dal godimento = una volta che il bene è stato prodotto, non è possibile escludere dal godimento coloro che non sono disposti a pagare il corrispettivo richiesto Esempi di beni pubblici = la difesa nazionale, l ordine pubblico, l illuminazione pubblica, la tutela dell ambiente, la protezione civile, il contratto collettivo di lavoro

8 Esempi di beni pubblici in sanità aria pura servizio di igiene pubblica la prevenzione collettiva la depurazione delle acque Il controllo degli alimenti la protezione ambientale

9 Mercati e beni pubblici I mercati privati hanno difficoltà o non riescono ad assicurare una produzione di beni pubblici in quantità adeguata Infatti nessuna impresa trova conveniente produrre un bene pubblico perché, una volta prodotto, i suoi benefici si diffondono rapidamente tra la popolazione, anche tra coloro che non contribuiscono al finanziamento della produzione del bene Questo vale quindi anche per i beni pubblici di carattere sanitario

10 I beni di merito Un bene di merito è un bene il cui consumo è ritenuto dall autorità pubblica particolarmente desiderabile e meritevole Un esame, una visita specialistica, un ricovero ospedaliero, un intervento chirurgico sono tecnicamente escludibili, quindi non sono beni pubblici Ma possono essere considerati beni di merito (merit goods) Molti interventi pubblici in sanità trovano giustificazione nella natura di beni meritori delle prestazioni sanitarie

11 La presenza di esternalità Esternalità = si verifica ogni volta che la produzione o il consumo di un bene da parte di un individuo produce effetti (positivi o negativi) su un altro individuo, senza che quest ultimo paghi o riceva una compensazione per tali effetti Sul mercato i beni che producono esternalità positive sono prodotti in maniera insufficiente, quelli che producono esternalità negative lo sono in misura eccessiva

12 Esempi di esternalità Guidare con prudenza, pulire il marciapiede davanti a casa, ascoltare musica a tutta volume, fumare in un ambiente chiuso In sanità: 1) esternalità positive = vaccinazioni, diagnosi e terapia di una malattia infettiva, la diffusione delle scoperte scientifiche, l identificazione di un fattore di rischio 2) esternalità negative = inquinamento, inquinamento acustico, il fumare, infezioni ospedaliere

13 Informazione imperfetta (a) Le condizioni di informazione imperfetta o incompleta impediscono al mercato di operare in modo efficiente Un mercato delle prestazioni sanitarie presenta numerose situazioni di informazione imperfetta, in cui i soggetti prendono le loro decisioni sulla base di informazioni parziali e incerte. Innanzitutto gli individui (i pazienti): non sono in grado di riconoscere la patologie non sanno scegliere i trattamenti più appropriati non sono in grado di valutare la congruità del prezzo della prestazione rispetto alla qualità non sanno prevedere gli esiti dei trattamenti effettuati

14 Informazione imperfetta (b) Quindi i pazienti si rivolgono ad un esperto, di solito il medico di fiducia, che ha il compito di agire nell interesse dell assistito e di consigliare le azioni più efficaci in relazione ai bisogni dei pazienti Nella teoria dei contratti di agenzia il medico è l agente, che agisce in nome e per conto del paziente il paziente è il principale

15 Il medico come agente imperfetto del paziente 1) E un agente imperfetto, influenzato da fattori che nulla hanno a che vedere con l interesse del paziente (l ambizione professionale, il desiderio di prestigio, la remunerazione economica, la preparazione scientifica, la vocazione umanitaria, l esperienza clinica) 2) Opera in condizioni di incertezza, in quanto può prevedere l effetto dei suoi trattamenti sul singolo paziente solo in modo probabilistico Ne derivano: un pregiudizio professionale per eccesso di diagnosi positive (o sospette diagnosi) Comportamenti difensivi dei medici (es. ti prescrivo tutti gli esami che mi chiedi per paura di contestazioni e conseguenze giudiziarie)

16 Asimmetria informativa (a) In gran parte i problemi dell informazione imperfetta sono riconducibili alle condizioni di asimmetria informativa: Informazioni limitate Distribuite in maniera diseguale tra le parti dello scambio La parte in condizioni di vantaggio informativo può sfruttare tale vantaggio per perseguire il proprio interesse, anche in maniera opportunistica

17 Asimmetria informativa (b) Due situazioni principali di malfunzionamento del mercato in caso di asimmetria informativa sono: 1) la selezione avversa 2) l azzardo morale Tali situazioni sono state ampiamente studiate nel caso delle assicurazioni, comprese le assicurazioni contro i rischi di malattia

18 La selezione avversa (a) Si verifica quando una delle due parti contraenti possiede informazioni non note all altra, e le sfrutta in modo opportunistico Per quanto una compagnia assicurativa possa stimare il rischio finanziario di eventi specifici, e possa richiedere informazioni accurate ai singoli, non potrà mai impedire che a richiedere di assicurarsi siano soprattutto gli individui a più alto rischio di ammalarsi Quindi vengono aumentati i premi assicurativi a tutti gli assicurati o potenziali assicurati Il risultato è che gli individui a minor rischio di ammalarsi sono scoraggiati dall assicurarsi (ma questi restano comunque senza copertura assicurativa)

19 La selezione avversa (b) Il mercato delle assicurazioni sanitarie offrirà coperture sempre più incomplete e tenderà ad escludere le categorie che non sono in grado di pagare i premi La proporzione sempre più alta di individui ad alto rischio (e che facilmente si ammaleranno) fa salire ancora di più i premi, innescando un meccanismo di crescita a spirale dei premi assicurativi Tutto ciò può suscitare l intervento dello Stato, che può garantire una copertura universalistica o tendenzialmente universalistica per evitare gli effetti della selezione avversa

20 L azzardo morale (a) Si verifica quando la probabilità dell evento dannoso non è indipendente dal comportamento dell assicurato, il quale a sua volta agisce in modo non indipendente dal possesso di una copertura assicurativa L assicurato compie azioni non controllabili dall assicuratore che modificano il suo profilo di rischio (originariamente basso)

21 L azzardo morale (b) Se un individuo dispone di un assicurazione sanitaria, tenderà a richiedere prestazioni sanitarie in quantità superiore a quanto avverrebbe se non avesse l assicurazione (ad es. esami non necessari) La compagnia assicurativa non è in grado di controllare se quelle prestazioni siano veramente necessarie Il risultato è una crescita dei costi sanitari e un aumento dei premi per tutti gli assicurati, con gli effetti già visti per la selezione avversa