Osservatorio epidemiologico Sorveglianza alert organism AOU S.Anna

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1 Osservatorio epidemiologico Sorveglianza alert organism AOU S.Anna Dal 2010 al 2013 M. Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

2 Gram-Negativi Enterobatteri Fenotipi da monitorare: ceppi resistenti verso i β-lattamici Extended-Spectrum-Beta Lactamase ESBL 2.Cefalosporinasi ad alto livello AmpC 3.Carbapemenasi Carbapemenasi: Metallo β-lattamasi MLB Klebsiella pneumoniae carbapemenasi KPC OxacillinasiOXA M. Rita Rossi - Struttura Dipartimentale di Microbiologia AOUFE

3 Beta Lattamasi a Spettro Esteso ESBL Sono enzimi mediati da plasmidi, prodotti dai batteri Gramnegativi, capaci di inattivare gli antibiotici beta-lattamici che contengono un gruppo ossiminico: Cefalosporine di III gen. (ceftazidime, cefotaxime e ceftriaxone) Monobattami (aztreonam) Non sono attivi nei confronti di: Cefamicine (cefoxitina e cefotetan) Carbapenemi (meropenem o imipenem) Generalmente inibiti dagli inibitori delle beta-lattamasi

4 E.coli - dati di Sensibilità AOU S.Anna Anno 2010 CSLI EUCAST E.coli 2010 CSLI Ospedale 1144 ceppi Sensibilità% 2011 EUCAST Ospedale 3322 ceppi S% 2012 EUCAST Ospedale 3731 ceppi S% 2013 EUCAST Ospedale 4264 ceppi S% Amikacina Amoxi/clavulanico ESBL Cefotaxime Ceftazidime Cotrimoxazolo ESBL+ 2010: 23% dei ceppi 2011: 17% dei ceppi 2012: 18% dei ceppi 2013: 19% dei ceppi Gentamicina Imipenem Levo/cipro Meropenem Nitrofurantoina Pipera/tazo Tigeciclina M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

5 Sensibilità ceppi E.coli 2013 S.Anna

6 Sensibilità E.coli S. Giorgio 2013 Ampicillina Ciprofloxacina R

7 K.pneumoniae - dati di Sensibilità AOU S.Anna Anni 2010 CSLI EUCAST 2010 CSLI 2011 EUCAST 2012 EUCAST 2013 EUCAST K.pneumoniae Ospedale 289 ceppi S% Ospedale 666 ceppi S% Ospedale 731 ceppi S% Ospedale 905 ceppi S% Amikacina Amoxi/clavulanico ESBL Cefotaxime Ceftazidime Cotrimoxazolo Gentamicina Imipenem Levofloxacina Meropenem ESBL % dei ceppi % dei ceppi % dei ceppi % dei ceppi Nitrofurantoina Pipera/tazo Tigeciclina M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

8 Sensibilità K.pneumoniae S.Anna 2013

9 Sensibilità K.pneumoniae S Giorgio 2013 ESBL CRE R Ciprofloxacina Genta

10 P.mirabilis - dati di Sensibilità AOU S.Anna Anni 2010 CSLI EUCAST P.mirabilis 2010 CSLI Ospedale 226 ceppi Sensibilità % 2011 EUCAST Ospedale 379 ceppi S% 2012 EUCAST Ospedale 354 ceppi S% 2013 EUCAST Ospedale 567 ceppi S% Amikacina Amoxi/clav ESBL Cefotaxime Ceftazidime Cotrimoxazolo Gentamicina Imipenem Levo/cipro Meropenem Pipera/tazo Tigeciclina ESBL+ da Vitek % dei ceppi % dei ceppi % dei ceppi % dei ceppi M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

11 Sensibilità P.mirabilis S.Anna 2013

12 Sensibilità P.mirabilis S.Giorgio 2013 Categoria Intermedio

13 Cefalosporinasi ad alto livello AmpC AmpC β-lattamasi cromosomiali inducibili prodotte per esempio da Enterobacter spp., Serratia spp, Citrobacter spp, Providencia spp, Morganella morganii, Hafnia alvei, P.aeruginosa, S.maltophilia, Aeromonas spp, E. coli AmpC β-lattamasi plasmide-mediate mediate, clinicamente rilevanti, prodotte per esempio da K.pneumoniae e oxytoca, E.coli, P.mirabilis, Salmonella enteritidis, E.aerogenes Derivate dalle AmpC cromosomiche Associate spesso ad altri geni di resistenza presenti sullo stesso plasmide (AmpC+ESBL) Difficilmente rilevabili attraverso le le tecniche routinarie di di esecuzione dell antibiogramma M. Rita Rossi - Struttura Dipartimentale di Microbiologia AOUFE

14 Enterobacter aerogenes ANTIBIOTICO MIC µg/ml Intepretazione Limite di Sensibilità EUCAST (v ) <= Amikacina <=2 S 8 Amoxicillina/acido clavulanico >=32 R 8 Cefotaxime 8 R 1 Ceftazidime 16 R 1 ESBL Gentamicina <=1 S 2 Imipenem <=1 S 2 Levofloxacina <=0.12 S 1 Meropenem <=0.25 S 2 Norfloxacina <=0.5 S 0.5 Piperacillina >=128 R 8 Piperacillina/tazob >=128 R 8 Tigeciclina <=0.5 S 1 Trimetoprim/sulfa <=20 S 2 AmpC Cefalosporinasiad ad alto livello Resistente a cefotaxime Resistente a ceftazidime M. Rita Rossi - Struttura Dipartimentale di Microbiologia AOUFE

15 Le Carbapenemasi Metallo β-lattamasi MLB enzimi che idrolizzano tutti i beta lattamici inclusi cefamicine (cefoxitina e cefotetan) e carbapenemi Attivi in presenza di Zn ++ Prodotti da Gram negativi aerobi e anaerobi per esempio Pseudomonasspp, Klebsiella spp, Acinetobacter spp, Stenotrophomonas spp, Enterobacter spp La maggior parte mediati da plasmidi Non inibiti dagli inibitori delle β-lattamasi ma inibiti da EDTA Non ancora disponibili inibitori delle MBL Indotti dall utilizzo di carbapenemi!!! Altre carbapemenasi: Klebsiella pneumoniae carbapemenasi KPC Oxacillinasi OXA (riscontrati soprattutto in Acinetobacter baumannii) I ceppi MBL+ sono resistenti a quasi tutti gli gli antimicrobici Rimane la la colistina come unica opzione!

16 Klebsiella pneumoniae ANTIBIOTICO MIC µg/ml Intepretazione Limite di Sensibilità EUCAST (v ) <= Amikacina >=64 R 8 Amoxicillina/acido clavulanico >=32 R 8 Cefotaxime >=64 R 1 Ceftazidime >=64 R 1 Ceppo produttore di carbapemenasi Resistente a TUTTI i beta lattamici Resistente ai carbapenemi ESBL NEG - Gentamicina 4 I 2 Imipenem >=16 R 2 Levofloxacina >=8 R 1 Meropenem >=16 R 2 Norfloxacina >=16 R 0.5 Piperacillina >=128 R 8 Piperacillina/tazob >=128 R 8 Tigeciclina 2 I 1 Trimetoprim/sulfa >=320 R 2

17 Klebsiella pneumoniae CRE Imipenem/Meropenem Resistenti produttori di carbapenemasi AOU S.Anna FE pazienti coinvolti (isolati da campioni clinici) c.d.c. N paz. coinvolti Anno 2010 N paz. coinvolti Anno 2011 N paz coinvolti Anno Rianimazione Div Geriatrica Ist Med Int Cerebrolesi Med Riab II liv Chir Vascolare Med Alta Rot I Div Medica Ematologia Cchir Urg 811 Chirurgia I P Clin Chir Fisiop.Respiratoria Neurologia Nefrologia 1 1 Totale Nel 2012, un paziente del cdc 601 ha soggiornato nel cdc 131 e un altro nel cdc 251

18 Klebsiella pneumoniae 2013 Imipenem/Meropenem Resistenti produttori di carbapenemasi AOU S.Anna FE pazienti coinvolti (isolati da campioni clinici) c.d.c. N paz. coinvolti Anno Rianimazione 8 (4 da sangue) 854 Chir Urg Rian Univ Mal inf Univ Deg Subint Pneumo Clin Chir 1 da sangue 131 FPR Mal Inf Deg Urol Ematologia degenza 1 da sangue 732 Med Int Osp Med Int Univ Med Riabilitazione Nefrologia UGC 2+2 (1 da sangue) Totale 30 (25+5) N paz. coinvolti Anno In rosso i pazienti già contati una volta in un altro reparto N paz coinvolti Anno

19 TRCAR CRE/CRI anno 2013 AOU S.Anna FE analisi eseguite 1387 positivi 42 (3.0%) TRCAR: screening all ingresso 1TRCAR: screening dei contatti 2TRCAR: controllo del caso indice 3TRCAR controllo del caso colonizzato/infetto noto all ingresso in Ospedale 4TRCAR: screening equipe assistenziale, in caso di cluster/epidemia protratta TRCAR 1TRCAR 2TRCAR 3TRCAR 4TRCAR POS NEG

20 TRCAR CRE/CRI anno 2013 S.Giorgio analisi eseguite 362 positivi 19 (5.2%) CDC 151 TRCAR 1TRCAR 3TRCAR CDC 601 TRCAR TRCAR POS NEG POS NEG TRCAR: screening all ingresso 1TRCAR: screening dei contatti 2TRCAR: controllo del caso indice 3TRCAR controllo del caso colonizzato/infetto noto all ingresso in Ospedale 4TRCAR: screening equipe assistenziale, in caso di cluster/epidemia protratta

21 Gram-negativi Non fermentanti Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Fenotipi da monitorare: ceppi multiresistenti Meccanismi resistenza multipli ß lattamici AmpC ß-lattamasi ß-lattamasi a spettro esteso (ESBL), incluse le carbapenemasi Relativa impermeabilità ed alterazioni strutturali della membrana esterna Perdita dei canali porinici ( porin channels ) Polimixine (colistina) Modificazioni della architettura della membrana (non chiaro) Chinoloni & aminoglicosidi Perdita di permeabilità Efflusso antimicrobico attivo Chinoloni Alterazioni della DNA girasi Aminoglicosidi Enzimi modificanti gli aminoglicosidi Livermore DM. Clin Infect Dis. 2002;34: M. Rita Rossi - Struttura Dipartimentale di Microbiologia AOUFE

22 Pseudomonas aeruginosa panr: Gentamicina, Ceftazidime, Ciprofloxacina, Imipenem, Piperacillina resistenti Antibiotico CSLI S < EUCAST S < Gentamicina 4 4 Ceftazidime 8 8 Ciprofloxacina Imipenem 4 4 Piperacillina 64 16

23 P.aeruginosa dati di Sensibilità AOU S.Anna - Anno 2010 CSLI EUCAST 2010 CSLI 2011 EUCAST 2012 EUCAST 2013 EUCAST P.aeruginosa Ospedale 358 ceppi S% Ospedale 600 ceppi S% Ospedale 621 ceppi S% Ospedale 657 ceppi S% Aztreonam Ceftazidime Ciprofloxacina Colistina Gentamicina Imipenem Meropenem P.eruginosa pan- Resistente *Genta, Ceftaz, Cipro, Imip, Pip RESISTENTI N N N N Dip medico Dip Med Spec 1 2 Dip Neuros e Riabilitazione Emergenze Totale Pefloxacina Piperacillina Pipera/tazo M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara Anni cdc 151 cdc

24 Sensibilità P.aeruginosa S.Anna 2013

25 Sensibilità P.aeruginosa S.Giorgio 2013 Amikacina Imipenem R Genta Colistina

26 Acinetobacter baumannii Antibiotico CSLI S < EUCAST S < Imipenem 4 2 Meropenem 4 2 Colistina 2 2 Tigeciclina 2 IE

27 Acinetobacter baumannii imipenem Resistente AOU S.Anna Distribuzione casi paziente /anno Su indicazione dell Agenzia Sanitaria, Introdotte le note a referto per i materiali esposti a contaminazione es Urine, vie respiratorie, pus da ferite superficiali Anno M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

28 Sensibilità A.baumannii S Anna 2013

29 Sensibilità A.baumannii S. Giorgio 2013

30 Acinetobacter baumannii imipenem Resistente S. Giorgio Distribuzione casi paziente /anno N paz Cdc N paz Cdc Totale M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

31 Stenotrophomonas maltophilia EUCAST cita S.maltophilia nella tabella Pseudomonas spp. esclusivamente in corrispondenza di Trimetoprim-Sulfametoxazolo. Per Tetraciclina, Cloramfenicolo, Levofloxacina e Ticarcillina-acido clavulanico disponiamo solo dei breakpoint CSLI 2010 M. Rita Rossi - Struttura Dipartimentale di Microbiologia AOUFE

32 Stenotrophomonas maltophilia Trimet/sulfa resistente AOU S.Anna Distribuzione casi paziente /anno Nel 2010 aumento casi rispetto al 2009 nei Dip Emer, Med e Med Spe Calo nel 2011 Anno caso cdc151 Anno 2011 nessun caso a S.Giorgio Anno 2012 nessun caso a S. Giorgio Anno 2013 nessun caso a S.Giorgio M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

33 Stenotrophomonas maltophilia resistente trimet/sulfa 2013 AOU S.Anna FE pazienti coinvolti (isolati da campioni clinici) c.d.c. N paz. coinvolti Anno Rianimazione Univ Oncol Clinica 1 sangue 571 Neurologia Deg Geriatria Deg Ortopedia Deg Pneumologia 1 N paz. coinvolti Anno N paz coinvolti Anno Totale 7

34 Gram-positivi Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis - Enterococcus faecium Fenotipi da monitorare: ceppi MRSA, VISA, VRSA, Teico R, Vanco R M. Rita Rossi - Struttura Dipartimentale di Microbiologia AOUFE

35 Staphylococcus spp. Specie Antibiotico CSLI S < EUCAST S < S.aureus Teicoplanina 8 2 Staphylococcus coag negativa Teicoplanina 8 4 S.aureus Vancomicina 4 2 Staphylococcus coag negativa Vancomicina 4 4

36 S.aureus S.aureus - dati di Sensibilità AOU S.Anna Anno 2010 CSLI EUCAST 2010 CSLI Ospedale 327 S% 2011 EUCAST Ospedale 640 ceppi S% 2012 EUCAST Ospedale Ceppi 618 S% 2013 EUCAST Ospedale Ceppi 689 S% Ciprofloxacina Clindamicina Cotrimoxazolo Eritromicina Fosfomicina Gentamicina Moxifloxacina Oxacillina/ meticillina Penicillina Teicoplanina Tetraciclina Tigeciclina Vancomicina M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara S. aureus meticillino resistente % MRSA % MRSA % MRSA % MRSA Mai Nessun ceppo di S.aureus VISA, VRSA, Teico e Vanco R

37 HA-MRSA Impatto clinico rilevante R a tutti gli altri beta-lattamici Penicilline Cefalosporine Carbapenemi R associata anche ad altre classi di antibiotici Clindamicina Cotrimossazolo Fluorochinoloni Glicopeptidi spesso unica opzione terapeutica Vancomicina Teicoplanina

38 Sensibilità S.aureus S. Anna 2013

39 Sensibilità S.aureus S. Giorgio 2013

40 S.aureus - dati di Sensibilità Anno EUCAST S.aureus S.Anna S.Anna S.Anna S.Giorgio S.Giorgio S.Giorgio MRSA 39% 32% 34% 80.9% 67% 67% M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

41 Sensibilità S. epidermidis S. Anna 2013

42 Sensibilità S. epidermidis S. Giorgio 2013

43 S.epidermidis - dati di RESISTENZA Anno EUCAST S.epidermidis S.Anna S.Anna S.Anna S.Giorgio S.Giorgio S.Giorgio Meticillino Resistente Teicoplanina Resistente Vancomicina Resistente 82% 73% 78% 100% 87% 83% 9% 14% 18% 9.1% 12% 16% 1.2% 1% 0.5% M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

44 Enterococcus spp. Specie Antibiotico CSLI S < EUCAST S < E.faecalis Teicoplanina 8 E.faecium 2 E.faecalis Vancomicina 4 E.faecium 4 Per Enterococcus EUCAST sconsiglia il saggio di sensibilità per fluorochinoloni

45 E. faecalis AOU S.Anna dati di Sensibilità Anno 2010 CSLI EUCAST E.faecalis 2010 CSLI Ospedale 445 Ceppi Sensibilità % 2011 EUCAST Ospedale 683 ceppi S% 2012 EUCAST Ospedale 630 Ceppi S% 2013 EUCAST Ospedale 578 Ceppi S% Per Enterococcus EUCAST sconsiglia il saggio di sensibilità per fluorochinoloni Ampicillina Ciprofloxacina 51 3* - - Gentamicina Imipenem strfae VR 601 2VTR 2VTR 1VR 1TVR Moxifloxacina 53 5* - - Streptomicina Teicoplanina Tigeciclina Vancomicina M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

46 Sensibilità E.faecalis S.Anna 2013

47 Sensibilità E.faecalis S. Giorgio 2013

48 E. faecium AOU S.Anna dati di Sensibilità Anno 2010 CSLI EUCAST E.faecium 2010 CSLI Ospedale 69 Ceppi Sensibilità% 2011 EUCAST Ospedale 87 ceppi S% 2012 EUCAST Ospedale 119 Ceppi S% 2013 EUCAST Ospedale 130 ceppi S% Teicoplanina Tigeciclina Per Enterococcus EUCAST sconsiglia il saggio di sensibilità per fluorochinoloni E. faecium Cdc 151 e 601: nessun ceppo resistente ai glicopeptidi Vancomicina M.Rita Rossi UO Semplice di Microbiologia e Sierologia AOU S.Anna Ferrara

49 Clostridium difficile difficile tossine A e B andamento casi positivi/richieste nel tempo AOU S.Anna INTERNI

50 2013

51 Casi C.difficile tossine A e B AOU S.Anna e S.Giorgio I semestre I sem 151 9/38 15/41 0/23 4/ /11 2/12 2/25 1/14 58 CASI

52 Casi C.difficile tossine A e B AUSL I sem CASI

53 Confronto tra metodi disponibili 2013 Vecchia Nuova

54 Ceppi di Clostridium difficile tossigenico e non tossigenico Spigaglia and Mastrantonio. J Clin Microbiol Sep;40(9): La nuova metodica Real Time PCR multiplex GeneXpert identifica Tossina B (tcdb), Tossina binaria (cdt), Delezione del gene regolatore tcdc nt 117 (tcdc 117) Vantaggi Monitoraggio in tempo reale dei ceppi tossigenici e iper-tossigenici (027/NAP1/BI) di C.difficile. Risposta On Demand con un TAT di 45 minuti per l immediata identificazione del paziente colonizzato. Sensibilità elevata elimina inutili ripetizioni del test e riduce i costi complessivi di gestione del paziente.

55 C.difficile tossinogenico metodica PCR GeneXpert Casi AOU S.Anna e S.Giorgio II semestre 2013 CD= positivo per tossina B CD1= positivo per tossina e B e binaria 65 CASI: 59 CD e 6CD1

56 N casi positivi per C.difficile AOU S.Anna e dal 2013 AUSL FE Pazienti interni per classi di età e anno ( da Giugno 2008 si esegue ricerca Tossina B da luglio 2013 Real time PCR multiplex GeneXpert ) <60 60 a a a a a 109

57 Legionella pneumophila antigene urinario AOU S.Anna andamento casi positivi/totale richieste/anno

58 Legionella pneumophila antigene urinario andamento casi positivi AOU S.Anna per cdc cdc

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60 Con l antibiogramma determiniamo l attività in vitro degli antibiotici nei confronti di un batterio o di un lievito Prediligiamo i metodi che valutano la minima concentrazione inibente ma

61 Cosa si aspetta il clinico? Il valore di MIC deve essere interpretato: risposta qualitativa

62 Interpretazione dei risultati dell antibiogrammabreakpointbreakpoint Basata su parametri: MICROBIOLOGICI: attività dell antibiotico nei confronti del ceppo FARMACOLOGICI: dosaggio del farmaco terapeuticamente utilizzabile e sue concentrazioni sieriche ottenibili CLINICI: esempio studi di efficacia clinica

63 I breackpoint sono stabiliti da Comitati di Controllo Internazionali

64 A partire dal 1/1/2011 i Laboratori di Microbiologia aderenti al Sistema di Sorveglianza Regionale dell Antibiotico-Resistenza in Emilia Romagna utilizzano lo standard europeo EUCAST per l interpretazione dei risultati dell antibiogramma. Fino al 31/12/2010 è stato utilizzato lo standard americano CSLI

65 EUCASTed EMEA In Europa quando un azienda farmaceutica chiede la registrazione di un nuovo antibiotico l EMEA decide riguardo alle indicazioni e l EUCAST decide riguardo ai breakpoint. I breakpoint fissati dall EUCAST per il nuovo antibiotico sono gli unici inclusi nell SPC SPC (Summary of Product Characteristics).

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68 EUCAST S=sensibile, il livello di attività dell antibiotico nei confronti del microrganismo è associato ad una elevata probabilità di successo terapeutico R=resistente, il livello di attività dell antibiotico nei confronti del microrganismo è associato ad una elevata probabilità di fallimento terapeutico I=intermedio, il livello di attività dell antibiotico nei confronti del microrganismo è associato ad un effetto terapeutico incerto. Non è escluso che l infezione possa essere trattata appropriatamente in distretti corporei in cui il farmaco è attivamente concentrato o utilizzando alti dosaggi

69 Come leggere il referto

70 Interpretazione della MIC Valori preceduti dal segno <=indicano che la crescita èstata inibita dalla piùbassa concentrazione dell antibiotico utilizzata per il test in vitro Se nel referto sono presenti piùantibiotici con valori di MIC preceduti dal segno <= sono da considerare parimenti sensibili indipendentemente dal valore numerico. Esempio La MIC dell antibiotico X è <=8 La MIC dell antibiotico Y è <=0.5 il microrganismo si èdimostrato tanto sensibile a Xquanto ad Y

71 Interpretazione della MIC Un valore nonpreceduto da un segno deve essere considerato in relazione alla sua distanza dal valore di breakpointtra le categorie S e quelle I o R (Limite di sensibilità) tenendo presente che vengono testate concentrazioni al raddoppio. Esempio La MIC dell antibiotico X è=16 e il breakpoint 128 e la Mic dell antibiotico Y è=1 e il breakpoint 2 il microrganismo deve essere considerato piùsensibile a Xche a Y (x è più distante dal breakpoint)

72 M. Sarti S. Giordani C. Gagliotti R. Migliavacca G. Gesu

73 Valori di breakpoint

74 Valori di breakpoint

75 Valori di breakpoint

76 Valori di breakpoint

77 Valori di breakpoint

78 La correlazione tra categorie S/I/R e clinica non è assoluta ma dipende da : Effettivo ruolo clinico del microrganismo esaminato Sede dell infezione e possibilità del farmaco di raggiungerla in concentrazione adeguata Caratteristiche fisiopatologiche del paziente che deve essere trattato Corretto dosaggio e corretta modalità e tempistica di somministrazione anche in relazione alle caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche delle molecole

79 Il ruolo del microrganismo La refertazione dell antibiogramma non è sempre indicativa della reale necessità di effettuare una antibioticoterapia La decisione se intraprendere, continuare o modificare la terapia antibiotica può avvalersi del contributo del laboratorio di microbiologia ma deve sempre basarsi soprattutto su una attenta valutazione clinica