1/4 NODULI TIROIDEI Riduzione e Traduzione da: Burman KD and Wartofsky L Thyroid Nodules N Engl J Med 2015; 373:2347-2356, 2015 L ecografia della tiroide è più sensibile della semplice palpazione ed è in grado di rilevare i noduli tiroidei nel 19-67% dei soggetti apparentemente sani; in uno studio l ecografia tiroidea ha permesso di rilevare noduli in 67 di 100 soggetti asintomatici (22 di questi avevano un nodulo solitario e 45 noduli multipli). La frequenza dei noduli tiroidei aumenta con l età e la maggioranza di questi è benigna e rimane di dimensioni relativamente stabili nel tempo. Un cancro della tiroide può essere identificabile nello 0,3% dei noduli originari. Storia clinica ed esame obiettivo Una adeguata anamnesi deve includere domande anche relative a precedenti irradiazioni del capo o del collo ed ha familiarità di cancro della tiroide. Una raucedine di recente insorgenza può essere dovuta a invasione tumorale del nervo laringeo ricorrente. Analogamente, la disfagia o un forte fastidio al collo anteriormente può suggerire la presenza di un nodulo maligno, tenendo comunque ben presente che lo stesso sintomo è collegabile anche ad un nodulo benigno; familiarità di cancro alla tiroide del colon o del seno può essere suggestiva della sindrome di Cowden e così anche anamnesi di noduli di pelle, lingua, mucose ecc. L esame obiettivo deve essere centrato sulla ghiandola tiroidea e sulla parte laterale centrale del collo; devono anche essere esplorate le aree sottomandibolari per eventuale adenopatia. Esami di laboratorio I livelli sierologici del TSH devono sempre essere misurati in soggetti con un nodulo tiroideo. Un livello di TSH basso o assente è suggestivo di un nodulo iperfunzionante. La misura della tiroglobulina serica non è necessaria per valutare un nodulo tiroideo. È stata suggerita anche l utilità della misurazione della calciparina serica per la diagnosi precoce di un carcinoma della midollare tiroidea ma la stessa cosa non viene raccomandata delle LG dell American Thyroid Association (ATA) 20-04-2016
2/4 Imaging Tutti i pazienti devono essere sottoposti a studio ecografico della tiroide per documentare numero dimensione e caratteristiche dei noduli della presenza di linfoadenopatie cervicali. Ulteriori studi di imaging (TC o NMR) non sono indicati tranne i casi in cui ci siano forti indicazioni di un comportamento aggressivo di un cancro. La scintigrafia con misurazione dell uptake del radioisotopo è indicata soltanto se il TSH è soppresso. Aspirazioni dei noduli con ago sottile L aspirazione dei noduli con ago sottile, preferibilmente sotto controllo ecografico, è la modalità più sensibile e con il miglior rapporto costo efficacia per valutare la natura dei noduli tiroidei e l eventuale necessità di intervento chirurgico. Il numero di accessi con l ago sottile deve essere compreso fra 2 e 5. I linfonodi cervicali sospetti devono essere punti per prelievo. Occorre tener presente che In una tiroide multi nodulare i noduli di dimensione di 1 cm o oltre hanno un rischio indipendente di cancro. Il materiale aspirato con ago sottile deve essere esaminato da un citologo esperto e classificato secondo classificazione di Bethesda. Categorie diagnostiche dei noduli tiroidei e rischio di cancro 1 Categorie diagnostiche 2 Percentuale rischio di cancro 3 mediana (range) Non diagnostico o inadatto 20 (9-32) Benigno 2,5 (1-10) Atipia o lesione follicolare di 14 (6-48) significato indefinito Neoplasia follicolare reale o 25 (14-34) sospetta Sospetta malignità 70 (53-97) Malignità 99 (94-100) 1= adattamento alle LG ATA 2015 2= le categorie sono quelle di Bethesda. 3= i valori sono basati sulla metanalisi di 8 studi (Bongiovanni et Al, 2012). Il rischio è stato calcolato sulla base del numero di noduli in ciascuna categoria diagnostica che sono stati asportati chirurgicamente, e il tempo fra l aspirazione ad ago fine e la chirurgia può essere variabile intercaso e interstudio. Nella revisione (Burman e Wartofsky, 2015) la frequenza di falsi negativi di un nodulo all aspirazione ad ago fine varia dal 5 al 10%. La frequenza di falsi negativi da aspirazione ad ago fine dipende da svariati fattori tra cui la 20-04-2016
3/4 dimensione del campione prelevato, l adeguatezza del campione stesso e l esperienza del citologo) Se la citologia non è diagnostica l aspirazione con ago sottile deve esser ripetuta entro 1-2 mesi. Una citologia benigna è indicativa di una bassa probabilità di cancro e di norma non ha necessità di essere ripetuta. Occorre comunque tenere presente che i risultati falsi negativi sono presenti nel 5-10% dei casi. Analisi molecolare L analisi di biologia molecolare deve essere presa in considerazione nei casi in cui la citologia dell aspirato venga interpretata come atipia di significato non definibile (AUS) oppure di lesione follicolare di significato indefinibile (FLUS) oppure di neoplasia follicolare (FN) oppure di sospetta neoplasia follicolare (SFN). I pazienti con citologia interpretata come casi di sospetta malignità devono in generale essere indirizzati alla lobectomia della tiroide o alla tiroidectomia totale. Un approccio molecolare è l analisi dei campioni per mezzo del GEC (classificatore di espressione genetica) che può escludere il cancro. In generale i pazienti con AUS/FLUS o FN/SFN che risultano negativi allo studio molecolare GEC possono ragionevolmente essere solo monitorati senza la tiroidectomia immediata. Un approccio molecolare alternativo è valutare direttamente l aspirato dell ago sottile per specifiche anomalie genetiche associate con il cancro della tiroide (p.e. mutazioni Braf e Ras). Trattamento Qualora un campione citologico quantitativamente adeguato e valutato da un citologo esperto deponga per la benignità e non ci siano sospetti clinici ed ecografici, si raccomanda di ripetere l eco entro 1 o 2 anni. Per i casi con immagini ecografiche sospette è ragionevole un intervallo di tempo minore, compreso fra 6-12 mesi. Se c è evidenza di una crescita dei noduli è raccomandabile ripetere l aspirazione ad ago sottile. È bene ricordarsi di misurare tutte le tre dimensioni spaziali del nodulo per calcolarne il volume. Quando la valutazione non è indicativa di caratteristiche chiaramente definite, le opzioni terapeutiche possono essere tanto lo stretto monitoraggio quanto la tiroidectomia. Una tiroidectomia totale è raccomandata nelle seguenti situazioni: 20-04-2016
1. specifiche anormalità ontogenetiche del nodulo con alto valore predittivo positivo per cancro (ad es mutazione Braf); 2. l aspirato da ago sottile è interpretato come maligno o sospetto di malignità; 3. malattia nodulare bilaterale con indicazione chirurgica in almeno un nodulo; 4. anamnesi di irradiazione del capo e del collo durante l infanzia e l adolescenza; 5. familiarità di cancro alla tiroide; 6. il nodulo è di oltre 4 cm di diametro; 7. esistono significativi segni di disturbi cardiorespiratori. 4/4 Quando i pazienti subiscono una tiroidectomia totale presentano un rischio minore di ipocalcemia permanente e possono avere danni al nervo laringeo ricorrente. La terapia con levotiroxina, periodicamente controllata, è richiesta in tutti i casi di tiroidectomia totale e in alcuni casi di lobectomia. 20-04-2016
Diagnosi e monitorizzazione nei pazienti con sospetto ipertiroidismo e ipotiroidismo SCOPO Questa Lg si applica alla diagnosi di disfunzione tiroidea negli adulti (maggiore o uguale 19 anni età) ed alla valutazione di pazienti adulti con disturbi tiroidei PREVENZIONE E FATTORI DI RISCHIO Non viene consigliato alcun check up nella funzionalità tiroidea negli adulti asintomatici. Questa valutazione può essere indicata soltanto in presenza di segni e sintomi. Fattori di rischio per malattia tiroidea Storia personale di malattia della tiroide Forte storia familiare di malattia della tiroide Diagnosi di malattia autoimmune Irradiazioni al collo Terapie farmacologiche quali litio e amiodarone Donne sopra 50 anni Pazienti anziani Donne 6 settimane? a sei mesi dal parto Ipotiroidismo Aumento di peso Perdita dei capelli Sonnolenza Menorragia Deterioramento cognitivo Depressione Costipazione Gozzo Pelle secca Intolleranza al freddo Ipertiroidismo Perdita di peso Perdita dei capelli Palpitazioni/tachicardia/fibrillazione atriale Amenorrea/oligomenorrea Pressione del polso dilatata Nervosismo e tremori Debolezza muscolare Gozzo Intolleranza al caldo, diaforesi, mani sudate Ipertensione TEST Thyroid Stimulating Hormone TSH
La misura del TSH è il test principale per la valutaizone della funzione tiroidea nella maggior parte dei casi. Un valore del TSH entro il range di normalità può escludere la maggioranza dei casi di malattia tiroidea. Se il valore del TSH è anomalo la diagnosi può essere confermata con test ft4. dove esistono fattori di rischio deve essere preso in considerazione il test ft3 se l ft4 è normale ed esistono i criteri per sospettare una tireotossicosi. Cause di valori di TSh elevato Ipotiroidismo Recupero dalla malattia grave Tabella cause di valori TSH bassi ft4 e ft3 le misurazioni di ft4 e ft3 hanno soppiantato quelle di T4 e T3 locali. La misurazione del ft3 in pazienti con sospetto ipotiroidismo è amaramente utile. Deve essere riservata a situazioni in cui si sospetta ipertiroidismo con soppressione del TSH ma con ft4 non elevato. La misurazione del ft3 non è indicata nell ipotiroidismo. Misure più frequenti nella funzione tiroidea possono essere utili quando ci sia discrepanza fra i risultati del test tiroideo iniziale e i dati clinici.
Sospetto distiroidismo: diagnostica TSH basso (sotto il range di riferimento) TSH nel range TSH alto Misura FT4 FT3 Misura FT4 Normali Aumentati TSH<10mU/L FT4 Normale TSH> 10mU/L FT4 Ridotto Ipertiroidismo subclinico Non Thyroidal illness Ecografia collo Anticorpi antirecettore TSH (TRAB) +/- scintigrafia con TC99 poi Ripeti TSH e Abtpo+/- abtg poi Inizia trattamento Richiedi abtpo/abtg Ecografia collo Oppure Gozzo diffuso TRAB + Gozzo nodulare TRAB - Ecografia aspecifica TRAB - M. Di Basedow Gozzo multinodulare tossico Adenoma solitario Tossico Tiroidite subacuta Tireotossicosi farmaco/iodio indotta Assunzione esogena di tiroxina Tireotossicosi ectopica (rara) = inviare allo specialista endocrinologo
Sospetto distiroidismo: diagnostica TSH basso (sotto il range di riferimento) TSH nel range TSH alto Misura FT4 FT3 Misura FT4 Normali Aumentati TSH<10mU/L FT4 Normale TSH> 10mU/L FT4 Ridotto Ipertiroidismo subclinico Non Thyroidal illness Ecografia collo Anticorpi antirecettore TSH (TRAB) +/- scintigrafia con TC99 poi Ripeti TSH e Abtpo+/- abtg poi Inizia trattamento Richiedi abtpo/abtg Ecografia collo Oppure Gozzo diffuso TRAB + Gozzo nodulare TRAB - Ecografia aspecifica TRAB - M. Di Basedow Gozzo multinodulare tossico Adenoma solitario Tossico Tiroidite subacuta Tireotossicosi farmaco/iodio indotta Assunzione esogena di tiroxina Tireotossicosi ectopica (rara) = inviare allo specialista endocrinologo
Invio allo specialista se: Dubbio su follow up Tir 1 ripetuto Tir 3-5 Calcitonina elevata Patologia nodulare tiroidea Riscontro clinico o incidentale di nodulo/i tiroidei Storia clinica, esame clinico, ecografia collo, TSH+/- calcitonina TSH normale/ alto TSH basso Agoaspirato nodulo/i 1 cm se sospetto ecografico alto o intermedio 1,5cm se sospetto ecografico basso Nodulo freddo Scintigrafia con Tc 99 Nodulo caldo Tir 1 (non diagnostico) Ripetizione agoaspirato Misura FT4 FT3 Tir 2 (negativo) Tir 3 A (risposta dubbia a basso rischio) Ripetere eco ogni 1-2anni, se sospetto ecografico o nodulo in crescita ripeti agoaspirato dopo 6-12 mesi/ S Se FT4/FT3 elevati Terapia medica/ S Terapia radiometabolica/ S Terapia chirurgica/ S Ripetere agoaspirato dopo 1-2 mesi Se sospetto alto, per eventuale dosaggio marcatori molecolari su agoasp. Tir 3 B (risposta dubbia ad alto rischio) Tir 4/5 citologia sospetta/diagnostica per carcinoma Chirurgia chirurgia = inviare allo specialista endocrinologo