Master I livello area critica per Infermieri 9 settembre 2014 Sindromi coronariche acute Diagnosi e Terapia Dott. Francesco De Santis I Divisione di Cardiologia Osp. S. Camillo
Il Cuore UNA POMPA cavità (atri e ventricoli) pareti muscolari (degli atri e dei ventricoli) apparati che indirizzano il flusso (le valvole)(le valvole) UN SISTEMA DI ALIMENTAZIONE (le coronarie) UN APPARATO ELETTRICO (il sistema di eccitoconduzione)
Sindrome coronarica acuta L infarto miocardico è la causa più frequente di mortalità e morbilità nel mondo. In Italia la mortalità per cardiopatia ischemica rappresenta il 12% di tutte le morti e l 8% nella popolazione di età compresa tra 35 e 74 anni
Definizione di sindrome coronarica acuta La definizione di sindrome coronarica acuta (SCA) è ampia e articolata e comprende pazienti con sintomi riconducibili ad un ischemia miocardica che hanno un infarto miocardico acuto o sono ad elevato rischio di sviluppare una necrosi cardiaca nell immediato futuro
Sindromi coronariche acute Le SCA si distinguono in due grandi categorie, a seconda dell aspetto elettrocardiografico: l infarto miocardico con sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI), causato da un occlusione in genere acuta e totale del vaso coronarico colpevole, e le SCA senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTEMI) determinate da un occlusione coronarica parziale o intermittente.
Sindromi coronariche acute Le SCA NSTEMI a loro volta si suddividono in due categorie: l angina instabile, in cui i marcatori di necrosi miocardica sono negativi, e l infarto NSTEMI in cui i marcatori sono aumentati. Sicuramente lo STEMI rappresenta la forma più grave di SCA, con una mortalità a breve termine superiore alle SCA NSTE. Tuttavia la mortalità delle SCA NSTE a medio-lungo termine si avvicina a quella dello STEMI e si tratta generalmente di pazienti con un profilo di rischio cardiovascolare più elevato
Cardiopatia ischemica Sindromi coronariche acute Sindrome coronarica acuta senza ST sopraslivellato Sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato Angina instabile IMA non STEMI IMA non IMA STEMI (IMA Q o non Q)
Progressione dell aterosclerosi
Sindromi coronariche acute L etiopatogenesi PLACCA CHE DIVENTA INSTABILE PER Erosione dell endotelio Lacerazione di placca Infiammazione di placca Formazione del trombo Trombo murale/occlusivo Equilibrio tra fattori pro-trombotici e fibrinolitici
Sindrome coronarica acuta Il substrato anatomo-patologico NSTEMI
Sindrome coronarica acuta Il substrato anatomo-patologico STEMI
SINDROMI CORONARICHE ACUTE NSTEMI Calma e sangue freddo!!!
SINDROMI CORONARICHE ACUTE NSTEMI Stratificazione del rischio BASSO RISCHIO Assenza di dolore stabilità emodinamica troponina negativa - ECG ALTO RISCHIO Persistenza di dolore troponina positiva instabilità emodinamica Diabete - ECG Troponina a 6 e 12 h 2 volte negativa Positiva Inibitori GP IIb/IIIa Test da sforzo - Coronarografia Coronarografia
Mortalità a 42 giorni (%di pazienti) Sindromi coronariche acute NSTEMI Livelli di troponina e mortalità 8 7.5 6.0 6 4 3.4 3.7 1.7 2 1.0 0 0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0 Valori di troponina Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996
Dosaggio Troponina Falsi positivi Scompenso cardiaco/edema polmonare acuto Dissezione aortica, valvulopatie aortiche, cardiomiopatia ipertrofica Miocardite/Pericardite acuta Embolia polmonare/cuore polmonare cronico con ipertensione polmonare Ipotiroidismo Crisi ipertensiva/ipertrofia in cardiopatia ipertensiva Ipotensione specie se associata ad aritmie cardiache (tachi/bradiaritmie) IRC acuta o cronica Patologie ischemiche cerebrali Malattie infiltrative (amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia) Ustioni > 30% della superficie corporea Rabdomiolisi Contusione miocardica, ablazione, cardioversione elettrica, pacing, chirurgia, biopsia miocardica Tossicità da chemioterapici Sepsi Rigetto in trapianto cardiaco ESC Guidelines NSTEMI 2007
Sindrome coronarica acuta NSTEMI L elettrocardiogramma
Sindrome coronarica acuta NSTEMI L elettrocardiogramma
Sindrome coronarica acuta Terapia condivise Farmaci antischemici Questi farmaci determinano sia una diminuzione del consumo miocardico di ossigeno (mediante una riduzione di frequenza cardiaca, pressione arteriosa, precarico e contrattilità miocardica) sia un aumento dell apporto miocardico di ossigeno (mediante vasodilatazione coronarica).
Sindrome coronarica acuta Terapie condivise Betabloccanti I betabloccanti inibiscono in maniera competitiva l azione delle catecolamine circolanti e diminuiscono il consumo miocardico di ossigeno mediante una riduzione della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della contrattilità.
Sindrome coronarica acuta Terapie condivise Nitrati Nei pazienti con SCA la somministrazione di nitrati per via endovenosa (e.v.) è più efficace di quella per via sublinguale nel migliorare la sintomatologia e nel ridurre l entità del sottoslivellamento del tratto ST. La dose deve essere titolata a concentrazioni crescenti fino ad ottenere la remissione dei sintomi (angina e/o dispnea) o fino alla comparsa di effetti collaterali (in particolare cefalea e ipotensione)
Sindrome coronarica acuta Terapie condivise I Calcioantagonisti sono farmaci vasodilatatori e alcuni di essi esercitano anche effetti diretti significativi sulla conduzione atrioventricolare e sulla frequenza cardiaca. Vi sono tre calcioantagonisti che si differenziano dal punto di vista chimico e per le diverse proprietà farmacologiche: la nifedipina e l amlodipina, il diltiazem e il verapamil I farmaci appartenenti a ciascuna di queste sottoclassi si contraddistinguono per il diverso grado con cui inducono la vasodilatazione, riducono la contrattilità miocardica e ritardano la conduzione atrioventricolare e sono di prima scelta nella terapia dell angina vasospastica
Sindrome coronarica acuta Trattamento farmacologico: anticoagulanti Eparina non frazionata AT III Eparina a basso peso molecolare AT III Bivalirudina
Sindrome coronarica acuta Eparina non frazionata Peso molecolare 2000 30.000 Da Si lega con AT III e inattiva il fattore Xa Inattiva il fattore IIa Infusione venosa continua PTT target 50 75 (1.5 2.5 il valore di riferimento) 5000 UI in bolo/80 Kg + 1000 UI/h con aggiustamenti AT III Possibile effetto rebound alla sospensione Problemi con paziente mobilizzato
Sindrome coronarica acuta NSTEMI Eparina a basso peso molecolare Peso molecolare 2000 10.000 Da Si lega con AT III e inattiva il fattore Xa Minore inattivazione di IIa Somministrazione sottocutanea Minore legame alle proteine plasmatiche Maggiore inibizione della aggregazione piastrinica Minor rischio di trombocitopenia indotta da eparina per < interazione FP4 Non richiede controllo PTT Eliminazione renale 1 mg/kg 2 volte al giorno (Enoxaparina) AT III
Sindrome coronarica acuta Fondaparinux inibitore f. Xa Analogo sintetico della catena pentasaccaridica dell eparina Si lega solo all AT III e inibisce il fattore Xa Previene in maniera dose dipendente la formazione di trombina senza inattivarla Iniezione sottocutanea Biodisponibilità del 100% Unica somministrazione giornaliera Eliminazione renale Non induce trombocitopenia Non influenza il PTT 2,5 mg/die miglior profilo efficacia/sicurezza AT III
Sindrome coronarica acuta NSTEMI Bivalirudina Bivalirudina si lega direttamente alla Trombina (Fattore IIa) e inibisce fibrinogeno fibrina indotta da trombina Non lega alle proteine plasmatiche Prolunga PTT Bivalirudina + GP IIb - IIIa non inferiorità rispetto a ENF + GP IIb - IIIa e minori complicanze emorragiche Bivalirudina raccomandata quale farmaco anticoagulante alternativo per la PCI d urgenza ed elettiva Bivalirudina è stata utilizzata per il trattamento della HIT complicata da eventi trombotici
Sindromi coronariche acute NSTEMI Raccomandazioni terapia anticoagulante Raccomandata in tutti i pazienti in aggiunta a quella antipiastrinica (I-A) Il tipo di terapia deve essere stabilito in base al rischio di eventi ischemici ed emorragici (I-B) L uso di ENF, EBPM, Fondaparinux e Bivalirudina dipende da strategia invasiva di urgenza, invasiva precoce, o conservativa (I-B) ESC Guidelines NSTEMI 2007
Sindromi coronariche acute NSTEMI Trattamento farmacologico Gli antiaggreganti Aspirina Clopidogrel Ticagrelor Ciclossigenasi ADP GP IIb/IIIa (fibrinogeno) Inibitori della Gp IIb/IIIa
Tasso cumulato di rischio Sindromi coronariche acute NSTEMI ASA + CLOPIDOGREL 0.14 0.12 ASA (75-325mg) (n=6.303) 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 I benefici comparivano nel giro di ore e diventavano più manifesti nel giro dei 12 mesi Clopidogrel + ASA * (n=6.259) 20% Riduzione del Rischio Relativo p=0,00009 0.00 0 3 6 9 9 12 12 Mesi di follow up * In aggiunta ad altre terapie standard The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Sindromi coronariche acute NSTEMI Raccomandazioni terapia antiaggregante ASA in assenza di controindicazioni è raccomandata in tutti I pazienti con SCA/NSTE ad una prima dose di carico di 160/325 mg (I-A), seguita da una dose di mantenimento di 75-100 mg (I-A). Per tutti i pazienti è raccomandata immediatamente una dose di carico di 300mg di clopidogrel, seguita da 75 mg/die (I-A). Nei pazienti candidati a procedura invasiva (PTCA) può essere utilizzata una dose di carico di 600 mg di clopidogrel per ottenere una inibizione più rapida della funzione piastrinica (IIa-B). In pazienti a medio-alto rischio soprattutto se diabetici, gli anti GP IIb-IIIa (eptafibatide e tirofiban)sono raccomandati come trattamento precoce in aggiunta alla terapia orale con ASA e clopidogrel (IIa-A) Gli inibitori della GP IIb/IIIa devono essere associati ad un anticoagulante (IA) La Bivalirudina può essere impiegata in sostituzione dell associazione inibitori GP IIb/IIIa + ENF/EBM (IIa-B) La scelta dell associazione deve avvenire tenendo conto del rischio emorragico (I-B) ESC Guidelines NSTEMI 2007
Sindromi coronariche acute NSTEMI Raccomandazioni I FANS e gli inibitori selettivi della COX-2 non devono essere somministrati in associazione alla doppia terapia antiaggregante (III C) Clopidogrel, Ticagrelor e Prasugrel possono essere associati a qualsiasi statina *2009 Focused update: ACC/AHA Guidelines STEMI
INFARTO MIOCARDICO CON SOVRASLIVELLAMENTO DI ST (STEMI) E questione di tempo: fare presto le cose giuste!!!
Infarto miocardico acuto (STEMI) Il substrato anatomo-patologico Rottura fissurazione erosione della placca Infiammazione infezione Trombosi Aggregazione piastrinica Emostasi secondaria Vasocostrizione coronarica Trombo occludente: piastrine, fibrina, eritrociti, leucociti.
Infarto miocardico STE Obiettivi e strategia operativa Aumentare il numero di pazienti con IMA che arrivano vivi in ospedale Arrivare il più precocemente possibile ad una adeguata terapia di riperfusione, tenendo conto che sia la mortalità che la quantità di tessuto miocardico che può venire salvato sono direttamente proporzionali ai tempi di intervento Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002 La terapia riperfusiva è indicata in tutti i pazienti con dolore toracico < 12 h e con persistenza di ST SOPRA o BBS di recente insorgenza. La riperfusione andrebbe considerata anche nei pazienti con dolore insorto > 12 ore ma con ischemia persistente in evoluzione ESC Guidelines 2008
L Evento acuto Il substrato anatomo-patologico STEMI
Infarto miocardico acuto (STEMI) L elettrocardiogramma
Infarto miocardico acuto (STEMI) L elettrocardiogramma
STEMI Strategie di riperfusione Tempo H - PCI exper Ambulanza No H PCI exper 2 ore PCI Primaria PCI < 2h possibile PCI < 2 h non possibile Trombolisi pre-ospedaliera 12 ore PCI Rescue Insuccesso Successo 24 ore Coronarografia PCM ESC Guidelines STEMI 2008
STEMI Terapia riperfusiva: Obiettivo primario Riperfusione in tutti i pazienti con sintomi da < 12 ore e ST sopra persistente o BBS di nuova insorgenza IA Riperfusione se persiste ischemia e ST sopraslivellato anche se paziente riferisce inizio sintomi > 12 ore IIa C ESC Guidelines STEMI 2008
STEMI Terapia riperfusiva PCI PRIMARIA La PCI primaria è il trattamento elettivo se effettuato da un team esperto appena possibile dal P.C.M. (IA) Il tempo dal P.C.M. al gonfiaggio del pallone dovrebbe essere < 2 ore e < 90 nei pazienti che si presentano precocemente con infarto di grandi dimensioni (IB) Nei pazienti con shock e in quelli con controindicazioni alla terapia fibrinolitica indipendentemente dal tempo trascorso (IB) La definizione di team esperto non è chiaramente espressa ma il riferimento bibliografico rimanda ad un lavoro che ha usato 33 PTCA primarie/anno come limite accettabile per un Centro per essere definito ad alto volume ESC Guidelines STEMI 2008
STEMI PCI PRIMARIA Terapia antipiastrinica ASA (I B) Clopidogrel carico 300/600 mg (I C) / Prasuguel 60 mg (I B)* Abciximab (IIa A) Tirofiban (IIb B) Eptifibatide (IIb C) ESC Guidelines STEMI 2008 *2009 Focused update: ACC/AHA Guidelines STEMI
STEMI PCI PRIMARIA - Terapia anticoagulante Eparina sodica (I C) Bivalirudina (IIa B) (I B)* Fondaparinux (III B) ESC Guidelines STEMI 2008 *2009 Focused update: ACC/AHA Guidelines STEMI
STEMI Terapia riperfusiva - TROMBOLISI In assenza di controindicazioni e quando la PCI primaria non può essere eseguita entro i limiti di tempo raccomandati (I A) La trombolisi dovrebbe essere pre-ospedaliera iniziata in ambulanza (IIa A) ESC Guidelines STEMI 2008
STEMI TROMBOLISI - Terapia antipiastrinica Aspirina carico +mantenimento (I B) Clopidogrel nei pz < 75 a. carico + mantenimento (I B) Clopidogrel nei pz > 75 a. solo mantenimento (IIa B) ESC Guidelines STEMI 2008
STEMI TROMBOLISI - Terapia anticoagulante Enoxaparina se Fondaparinux non disponibile Nei pz > 75 a. usare dosi ridotte Eparina sodica Fondaparinux ESC Guidelines STEMI 2008
STEMI Nessun trattamento riperfusivo Aspirina (I A) Clopidogrel (I B) Fondaparinux Se Fondaparinux non disponibile: Enoxaparina bolo i.v seguito dopo 15 da somministrazione s.c. Nei pz > 75 a. non somministrare bolo e usare dosi ridotte (I B) Eparina sodica (I B) ESC Guidelines STEMI 2008
Infarto miocardico acuto (STEMI) Quale strategia nella nostra realtà?
Le Linee Guida ESC Il mondo ideale dei Trials PTCA primaria nei pazienti con STEMI purché eseguita entro 90 minuti dal primo contatto medico, da un team esperto
Le Linee Guida dell ESC Nel nostro mondo reale Ciò significa Che la PTCA non può essere erogata in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale ma che solo Centri con un programma consolidato di PTCA primaria possono trasformare questa indicazione in trattamento di routine. La maggior parte dei pazienti con STEMI è candidata a trombolisi
Il nostro mondo reale Una strategia praticabile Trombolisi a tutti in assenza di controindicazioni Trombolisi presto entro 1 2 ore dall inizio dei sintomi Documento di Consenso FIC IMA ST elevato
TROMBOLISI PRESTO!!! Mortalità a 35 giorni in relazione al tempo di somministrazione della trombolisi FTT Collaborative Group (Lancet 1994; 343: 311-22) Metanalisi di 22 studi clinici (Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771-75) 50 100 40 35/1000 80 30 25/1000 60 65/1000 20 16/1000 40 37/1000 10 20 29/1000 0 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 3 6 9 12 15 18 21 24 ore dall esordio dei sintomi ore dall esordio dei sintomi
Pazienti (%) Trombolisi presto Infarto abortito 20 15 17.1 17.1% Mortalità a 1 anno 2.2% 11.6% 10 p<0.05 5 0 n=468 Trombolisi preospedaliera (86 ) 4.5 4.5% n=264 Trombolisi ospedaliera (123 ) Esperienza di Nijmegen-Arnhem, Olanda Lamfers EJ et al. Heart 2003; 89: 496-501
STEMI PCI RESCUE In caso di fallimento della trombolisi nei pazienti con infarti estesi entro 12 ore dall inizio (IIa A) ESC Guidelines STEMI 2008
Mondo reale: TBL a tutti (in assenza di controindicazioni) nel più breve tempo possibile Trombolisi e stabilizzazione del paziente PTCA di salvataggio Trombolisi pre-trasferimento
Trombolisi Pazienti anziani I pazienti più anziani, in assenza di controindicazioni, devono ricevere la trombolisi quando la riperfusione meccanica non sia eseguibile in tempi utili ESC Guidelines STEMI 2008
sopravvivenza Trombolisi Pazienti anziani 76-86 anni 100 95 si TRx no TRx 90 85 80 0 10 20 30 gg (Thiemann, Circ 2000)
Conclusioni (mondo reale) Garantire a tutti TBL a PZ con STEMI in cui non vi siano controindicazioni possibilmente entro 1-2 ore dall inizio dei sintomi. TBL pre-trasferimento. P PTCA presenza di shock cardiogeno o controindicazioni alla TBL PTCA di salvataggio per pazienti con trombolisi inefficace da garantire ovunque
Angioplastica coronarica Terapia interventistica Sindrome coronarica acuta senza ST sopraslivellato Sindrome coronarica acuta con ST sopraslivellato Angina instabile IMA non Q PTCA + STENT
Impianto di stent
PTCA e impianto di stent
PTCA e prevenzione della trombosi Lesione di parete Mitosi CML Farmaco (Sirolimus Paclitaxel) 2 4 mesi Polimero Endotelizzazione con disfunzione endoteliale prolungata?
Dopo STENT Doppia terapia antiaggregante per quanto tempo?
Dopo STENT Doppia terapia antiaggregante per quanto tempo? Nei pazienti trattati con BMS or DES, clopidogrel 75 mg (I B) prasuguel 10 mg (I B) o ticagrelor, dovrebbero essere somministrati per almeno 12 mesi a meno che non vi sia rischio di sanguinamento. Può essere preso in considerazione un ulteriore prolungamento della terapia fino a 15 mesi (IIb C) Nei pazienti con anamnesi positiva per ictus o TIA il prasuguel non è raccomandato nei pazienti sottoposti a PCI primaria (III C) Nei pazienti candidati alla PTCA in cui è probabile un intervento chirurgico che richiede l interruzione della doppia antiaggregazione nei successivi 12 mesi, dovrebbe essere preso in considerazione l uso di uno stent metallico o di una PTCA senza stent. *2009 Focused update: ACC/AHA Guidelines STEMI
STENT THROMBOSIS
STENT THROMBOSIS
CONCLUSIONI Nella SCA NSTEMI utilizzare anticoagulanti e antiaggreganti associati alla terapia convenzionale, cercare di stabilizzare il paziente e stratificare il rischio Nella SCA STEMI trombolisi o PTCA primaria presto + terapia anticoagulante e convenzionale Nella prevenzione della trombosi intrastent utilizzare la doppia antiaggregazione il più a lungo possibile.