Università degli Studi del Molise Dipartimento di Medicina V Tiberio Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio U.O.S.v.D Pneumologia ASREM CB La corretta gestione della BPCO: importanza dei sintomi e delle riacutizzazioni Andrea BIANCO
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Definizione di BPCO La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nel singolo paziente 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ll ruolo centrale della limitazione al flusso aereo nella BPCO BPCO Esercizio Riduzione del flusso espiratorio Air trapping Iperinsufflazione Esacerbazioni Dispnea Decondizionamento Qualità della vita Inattività Ridotta tolleranza all esercizio Disabilità Progressione della malattia Morte
Pathophysiological Features of Arflow Obstruction in Chronic Obstructive Pulmonary Diseases Targets Terapeutici della BPCO Persistente Limitazione al Flusso Aereo Iperinflazione Dinamica
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) FEV1 50% 4 3 2 1 (C) (A) CAT < 10 (D) (B) CAT > 10 Sintomi mmrc 0-1 mmrc > 2 Dispnea 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease > 2 riacutizzazioni o > 1 con ospedalizzazione Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) 2 riacutizzazioni 1 con ospedalizzazione 1 riacutizzazione senza ospedalizzazione 0
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico Prima scelta GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C ICS + LABA o LAMA A SAMA prn o SABA prn D ICS + LABA e/o LAMA B LABA o LAMA > 2 o > 1 con ospedalizzazione 1 senza ospedalizzazione) Riacutizzaioni/anno 0 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > 2 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi di BPCO SINTOMI Dispnea Tosse cronica Espettorato cronico FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Esposizione lavorativa Inquinamento domestico o ambientale SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Valutazione dei sintomi COPD Assessment Test (CAT) o Clinical COPD Questionnaire (CCQ) o mmrc Breathlessness scale 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
COPD Assessment Test (CAT)
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2013: Questionario modificato MRC (mmrc) Rispondere ad una sola domanda mmrc Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso mmrc Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita mmrc Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura mmrc Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura mmrc Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiroper manovre semplici quali vestirmi o svestirmi
Definition COPD Exacerbations An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyondnormal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD. ATS/ERS Statement ERJ 2004; 23:932-946 GOLD Statement accessed January 16, 2006
BPCO Impatto delle Riacutizzazioni Frequenti Riacutizzazioni Declino della Funzione Flogosi delle Vie Aeree Qualità della Vita Mortalità Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796.
Etiology of AECB ~ 80% ~ 20% Infectious Noninfectious Bacterial ~40% 50% Atypicals ~5% 10% Viral ~ 40% 50% Sethi S. Chest. 2000;117:380S 5S.
Decline in FEV 1 over 12 months in patients with COPD 0 Number of exacerbations/year 0 1 2 >2 Change in FEV 1-20 -40-60 -80 FEV 1, forced expiratory volume in 1 second Pauwels et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256 76
COPD Exacerbations : Mortality Mortality (%) 60 50 40 30 20 11% 1016 pts with severe COPD exacerbation (PaCO 2 > 50 mm Hg) 49% 43% 33% 20% 10 0 Hospital stay 60 days 180 days 1 year 2 years Connors AF Jr et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959-67
COPD exacerbations: Survival 1.0 Probability of surviving 0.8 0.6 0.4 0.2 No exacerbation p<0.001 1 2 exacerbations p=0.07 3 4 exacerbations p<0.0001 0.0 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Soler-Cataluña JJ et al. Thorax. 2005;64:925-31
Esacerbazioni BPCO MAGGIORE MORTALITA RISPETTO a Infarto del Miocardio
COPD Exacerbation Treatment Prevention The goal of treatment is to minimize the impact of the current exacerbation and to prevent the development of subsequent exacerbations
Severity of COPD Exacerbations n Mild: Worse respiratory symptoms controlled by the patient with an increase in the usual medication. n Moderate: Sustained worsening of Symptoms (2-3 days) Needs treatment with antibiotics and/or systemic steroids. n Severe: Exacerbations requiring hospitalisation or a visit to the emergency department. ERJ 2008 ;31:416-69
Treatment Options for AECOPD Mechanical ventilator support Corticosteroid therapy oral, IV, or inhaled Bronchodilators β-agonists, anticholinergics AECOPD supplemental oxygen Antibiotics Balter et al. Can Med Assoc J 1994;151(suppl 10):5; Balter and Grossman. Int J Antimicrob Agents 1997;9:83.
TORCH: Tasso di riacutizzazioni moderate o gravi in 3 anni Calverley et al., N Engl J Med 2007 Vedi back up per tabella originale.
Time to first moderate or severe exacerbation in COPD Efficacy of Fluticasone Furoate/Vilanterol combination vs VI (HZC102871 & HZC102970 pooled analysis) Dransfield M et al., Lancet Respir Med 2013; 1: 210 23
Studio UPLIFT Riacutizzazioni
LUNG VOLUMES DURING EXERCISE: DYNAMIC HYPERINFLATION IN COPD IRV = inspiratory reserve volume
RIDISTRIBUZIONE DEI VOLUMI INTERNI NELLA BPCO soggiorno cantina cantina
RIDISTRIBUZIONE DEI VOLUMI INTERNI NELLA BPCO Capacità inspiratoria Volume a fine cantina Espirazione EELV
Modello ipotetico di deflazione polmone con aumentato calibro delle vie aeree Intrappolamento aereo/iperinsufflazione A B C + ++ +++ Diametro netto delle vie aeree periferiche Poiché la pervietà delle vie aeree aumenta nel tempo con un broncodilatatore a durata di azione più lunga, lo svuotamento delle vie aeree periferiche dell'aria intrappolata è facilitato, riducendo così l'iperinflazione e migliorando la respirazione meccanica ( riduzione farmacologica dei volumi polmonari"). A=short-acting; B=twice-daily; C=once-daily Beeh & Beier, Adv Ther 2010
GLYCOPIRRONIUM Bromide Moderate and Severe Exacerbations Kerwin E et al. Eur Respir J 2012
Aclidinium : Pharmacological Characteristics Antagonista M 3 molto potente, con un lungo tempo di residenza sul recettore M 3 Lunga durata d azione in vivo Rapida idrolisi in due metaboliti inattivi nel plasma umano Bassa esposizione sistemica Gavaldà A, et al, J Pharmacol Exp Ther 2009,331:740-751 Sentellas S, et al, Eur J Pharm Sci 2010;39:283-290
ATTAIN: Aclidinium COPD exacerbation (any severity) rates (24 weeks) 1.6 Placebo BID Aclidinium 400 µg BID 1.39 1.2 0.98* 29% COPD exacerbations (/pt/year) 0.8 0.4 0.0 0.60 0.40* 33% Healthcare Resource Utilization criteria EXACT criteria *p<0.05 vs placebo Jones et al, CHEST 2012
ACLIDINIUM Bromide
Aclidinio - LAS 23 Broncodilatazione nelle 24 ore al Giorno 1 A. Giorno 1 0.5 0.4 Aclidinio 400 μg b.i.d. Tiotropio 18 μg q.d. Placebo Variazione del VEMS dal basale [L] 0.3 0.2 0.1 0.0-0.1 Somministrazione serale -0.2 0 1 2 3 4 6 8 10 11 12 13 14 15 16 19 22 23 24 Tempo dopo la prima dose (ore) Studio randomizzato, in doppio cieco, a doppia simulazione, crossover a tre periodi, controllato con placebo e farmaco attivo su pazienti (n=30) con BPCO da moderata a grave. I pazienti sono stati randomizzati (1:1:1) al trattamento con Aclidinio Bromuro 400 µg BID, Tiotropio 18 µg QD o placebo. Fuhr R, et al, Chest 2012;141:745-752
Aclidinio LAS 23 Broncodilatazione nelle 24 ore al Giorno 15 Aclidinio 400 μg b.i.d. Tiotropio 18 μg q.d. Placebo B. Giorno 15 0.5 *area sotto la curva dove i numeri rappresentano il periodo di raccolta dati diviso il numero di ore in cui è stata fatta la media dei dati (15) 0.4 Variazione del VEMS dal basale [L] 0.3 0.2 0.1 0.0-0.1-0.2-1 Somministrazione serale 0 1 2 3 4 6 8 10 11 12 13 14 15 16 19 22 23 24 Tempo dopo la prima dose (ore) Studio randomizzato, in doppio cieco, a doppia simulazione, crossover a tre periodi, controllato con placebo e farmaco attivo su pazienti (n=30) con BPCO da moderata a grave. I pazienti sono stati randomizzati (1:1:1) al trattamento con Aclidinio Bromuro 400 µg BID, Tiotropio 18 µg QD o placebo. Fig. 1B Fuhr R, et al, Chest 2012;141:745-752
Aclidinio. LAS 39 Gravità dei sintomi di BPCO del mattinoalla Settimana 6 Differenza di variazione dal basale vs placebo 0-0,1-0,2-0,3 Basale -0.22 (-0.33, -0.11) Tutti Espettorato Affanno Respiro sibilante -0.12 (-0.24, -0.01) * -0.17 (-0.32-0.01) * -0.7 (-0.23, -0.08) Δ=-0.09 (-0.22, 0.04) -0.20 (-0.34, -0.06) -0.11 (-0.26, -0.03) Δ=-0.09 (-0.20, 0.03) -0.14 (-0.27, -0.01) -0.06 (-0.19, -0.07) Δ=-0.07 (-0.18, 0.03) Tosse -0.17 (-0.30, -0.05) Δ=-0.08 (-0.19, 0.03) -0.10 (-0.23, -0.04) Δ=-0.09 (-0.19, 0.00) 2.36 2.25 0.86 0.60 1.01 0.82 0.72 0.61 1.29 1.15 * *p<0.05; p<0.01; p<0.0001 vs placebo Aclidinio 400 µg BID Tiotropio 18 µg QD Studio di Fase III multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, a doppia simulazione, controllato con placebo e farmaco attivo in cui 414 pazienti con BPCO da moderata a grave sono statirandomizzati (2:2:1) al trattamento con aclidinio bromuro 400 µg due volte al giorno (BID) con l inalatore Genuair, Tiotropio 18 µg una volta al giorno (QD) con HandiHaler o placebo. 34 Beier J et al. COPD. 2013. DOI: 10.3109/15412555.2013.814626.
Aclidinio - LAS 39 Gravità dei sintomi notturni di BPCO alla Settimana 6 Differenza di variazione dal basale vs placebo 0-0,1-0,2-0,3 Basale -0.14 (-0.25, -0.03) Gravità Risvegli notturni Limitazione dell attività -0.07 (-0.18, -0.04) Δ=-0.07 (-0.16, 0.02) -0.12 (-0.30, -0.05) -0.06 (-0.12, -0.12) Δ=-0.06 (-0.21, 0.09) 0-0,1-0,2-0,3-0.18 (-0.29, -0.07) Δ=-0.10 (-0.19, 0.01) -0.08 (-0.19, -0.03) Aclidinio 400 µg BID 1.99 1.90 1.07 0.72 Basale 2.01 1.94 Tiotropio 18 µg QD *p<0.05; p<0.01; p<0.0001 vs placebo Studio di Fase III multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, a doppia simulazione, controllato con placebo e farmaco attivo in cui 414 pazienti con BPCO da moderata a grave sono stati randomizzati (2:2:1) al trattamento con aclidinio bromuro 400 µg due volte al giorno (BID) con l inalatore Genuair, Tiotropio 18 µg una volta al giorno (QD) con HandiHaler o placebo. 35 Beier J et al. COPD. 2013. DOI: 10.3109/15412555.2013.814626.
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico Prima scelta GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C ICS + LABA o LAMA A SAMA prn o SABA prn ICS + LABA e/o LAMA D ICS + LABA e/o LAMA B LABA o LAMA Broncodilatatore > 2 o > 1 con ospedalizzazione 1 senza ospedalizzazione) 0 Riacutizzaioni/anno CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > 2 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
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