Dott. Emmanuele Tupputi. Linee guida per il trattamento della patologia respiratoria cronica

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1 Dott. Emmanuele Tupputi Linee guida per il trattamento della patologia respiratoria cronica

2 Le malattie respiratorie costituiscono un importante problema di salute pubblica. Rappresentano la seconda causa di morte a livello mondiale. Si prevede un ulteriore incremento della loro incidenza/ prevalenza per: - fumo di tabacco - inquinamento ambientale - invecchiamento della popolazione La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) nel 2020 rappresentera da sola la terza causa di morte nel mondo.

3 Cys$c fibrosis Bronchiectasis Bronchioly$s AJRCCM 1995; 152: S77- S121

4 LINEE GUIDA Le Linee GUIDA sono «RACCOMANDAZIONI di comportamento clinico, elaborate con lo scopo di aiutare medici e pazienti a decidere le modalita assistenziali piu appropriate in specifiche situazioni cliniche» A differenza di altri strumenti gestionali, come i protocolli - che sono schemi di comportamento pre-definiti e vincolanti utilizzati, ad esempio, nel corso di sperimentazioni cliniche - ed i profili di cura o percorsi diagnostici - terapeutici.

5 Modification of clinical course Airways obstruction Air trapping Dyspnea Exacerbations Inactivity / Disability

6 BPCO: RIFERIMENTI PER I PDTA LINEE- GUIDA AGENAS DOCUMENTO INTER-SOCIETARIO AIMAR-AIPO- SIMER-SIMG DOCUMENTO AIMAR SULLA DIAGNOSI PRECOCE E SULLE AZIONI CONSEGUENTI 6

7 DEFINIZIONE DI BPCO

8 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: DEFINIZIONE DI BPCO Malattia delle piccole vie aeree Infiammazione Fibrosi delle pareti Tappi intraluminali Aumento delle resistenze Distruzione del parenchima polmonare Perdita di attacchi alveolari e bronchioli respiratori Riduzione della forza di retrazione elastica Limitazione al flusso aereo 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

9 Prevale la regola del 50! Pazienti diagnosticati: 50 % BPCO evidente dopo i 50 aa Alla diagnosi: VEMS < 50 % Sopravvivenza a 5 aa: 50 % Celli BR et al. N Engl J Med 2004; 350; Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

10 La BPCO Storia naturale della malattia Sopravvivenza media a 5 anni: Stadio lieve: 78% maschi; 72% femmine Stadio grave: 30% maschi; 24% femmine Diagnosi precoce utile Sopravvivenza migliorata da: Cessazione del fumo Ossigenoterapia continua a domicilio. Qualità di vita e funzione respiratoria migliorate da: terapia farmacologica Pneumologia riabilitativa Appropriatezza terapeutica essenziale 10

11 Fattori di Rischio della BPCO FaKori gene$ci Infezioni Stato Socio- Economico Invecchiamento 2014 Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease

12 la fase gassosa di ogni inalazione contiene radicali liberi Fumo di sigaretta Miscela con 4700 composti chimici con alte concentrazioni di radicali liberi e agenti ossidanti la fase particolata ( catrame) contiene radicali liberi per grammo Sostanze che danneggiano: Elastina, collageno ed epitelio respiratorio

13 2010 PROGETTO LIBRA

14 Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004) 2010 PROGETTO LIBRA

15 FISIOPATOLOGIA La riduzione del flusso aereo è conseguente a: diminuzione del calibro delle piccole vie aeree (<2 mm) per: o infiammazione o ipersecrezione mucosa o rimodellamento distruzione parenchimale polmonare, con conseguente diminuzione della pressione di ritorno elastico.

16 FISIOPATOLOGIA Oltre all'ostruzione al flusso la fisiopatologia della BPCO è caratterizzata da: Iperinsufflazione polmonare: o statica (aumento del volume di equilibrio elastico dell'apparato respiratorio per la riduzione della pressione di retrazione elastica del polmone) o dinamica (ulteriore aumento del volume di fine espirazione ad un volume più elevato di quello corrispondente al punto di equilibrio elastico statico per riduzione del flusso espiratorio) Maldistribuzione del rapporto ventilazione-perfusione.

17 DIAGNOSI OSTRUZIONE AL FLUSSO (V) ESPIRATORIO Normale BPCO P L V P L V Ridotto ritorno elastico (PL) Ridotte connessioni parenchimali Aumentata resistenza delle vie aeree

18 diagnosi Si basa su: esposizione a fattori di rischio presenza di sintomi respiratori dimostrazione dell ostruzione al flusso aereo mediante la spirometria e altre indagini di funzionalità respiratoria.

19 diagnosi La spirometria è l indagine necessaria per la conferma della diagnosi di BPCO in presenza di fattori di rischio e sintomi respiratori. In assenza dell esame spirometrico si deve parlare di sospetta BPCO.

20 LA BPCO IN ITALIA Oggi, in Italia, la BPCO giunge alla diagnosi TARDIVAMENTE Dopo la diagnosi, NON ESISTE una rete di assistenza completa e continuativa, col Paziente al centro del processo, come invece per il diabete. La BPCO oggi viene trattata come una serie di episodi di acuzie non come condizione cronica da controllare periodicamente e trattare comprensivamente con approccio multidisciplinare. Per questo, l ospedale oggi occupa il posto centrale della gestione della BPCO; Tuttavia, già oggi e ancor piu in futuro, il territorio dovrà assumersi il carico di collaborare alla assistenza globale (integrata) ai Pazienti BPCO 20

21 Linee generali di prevenzione e assistenza delle malattie respiratorie croniche

22 PROPOSTA di PERCORSO DIAGNOSTICO e di CASE FINDING della BPCO

23 La BPCO porta alla limitazione del flusso espiratorio I broncodilatatori migliorano il controllo dei sintomi e gli esiti clinici Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

24 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trakamento e prevenzione della BPCO: SINTOMI Dispnea Tosse cronica Espettorato cronico Diagnosi di BPCO FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Esposizione lavorativa Inquinamento domestico o ambientale SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO 2014 Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease 2014 Global Ini<a<ve for Chronic Obstruc<ve Lung Disease

25 DIAGNOSI - L'IMPORTANZA della MISURA della CPT OSTRUZIONE OSTRUZIONE + IPERINFLAZIONE MISTA CPT NORMALE AUMENTATA DIMINUITA

26 DIAGNOSI Livelli di gravità dell'ostruzione al flusso aereo nelle persone VEMS/ CV o FEV 1 /VC < al limite di normalità (95 percentile)*: VEMS o FEV 1 80% del valore teorico = LIEVE VEMS o FEV 1 < 80% e 50% del valore teorico = MEDIA VEMS o FEV 1 < 50% del valore teorico = ELEVATA (GRAVE) * Valutazione convenzionale senza solide basi oggettive da considerare nel contesto del quadro clinico generale.

27 DIAGNOSI VOLUMI POLMONARI nel SOGGETTO NORMALE e nella PERSONA con BPCO 8 CPT 7 CI 6 CPT CV 5 Volume CI CFR 4 CV 3 2 CFR VR 1 VR 0 Normale BPCO

28 DIAGNOSI È preferibile utilizzare, come limite inferiore di normalità, il 95 percentile del valore teorico, per età, genere e caratteristiche antropometriche, del rapporto VEMS/CV o FEV 1 /VC, comunemente conosciuto come indice di Tiffeneau.

29 DIAGNOSI rapporto fisso VEMS/CFV o FEV 1 /FVC < 0,70 frequentemente utilizzato come limite inferiore di normalità genera una sottostima della condizione patologica (falsi negativi) nei soggetti di età < 50 anni e un eccesso di diagnosi (falsi positivi) nei soggetti di età > 50 anni.

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31 Questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili SGRQ 1 CCQ 2 CAT 3 MRC Dyspnoea Scale 4 Misura lo stato di salute correlato alla malattia Ampiamente usato negli studi clinici Misura il controllo clinico Non validato per l utilizzo individuale 2010 PROGETTO LIBRA Misura l impatto della BPCO sulla vita del paziente Utilizzabile di routine nella pratica clinica Misura solo la dispnea Usato di routine nella pratica Lungo (76 items) Breve (10 items) Breve (5 items) Breve (scala a 5 punti) Complesso da somministrare/ calcolare Semplice da somministrare/ calcolare Semplice da somministrare/ calcolare Semplice da somministrare/calcolare 1 Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B): Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1: Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581 6

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34 Fattori che influenzano la gravità della BPCO I trattamenti sono presentati nell ordine in cui verrebbero normalmente introdotti nella terapia dei pazienti, sulla base del livello di gravità della malattia e dei sintomi clinici: ogni regime di trattamento deve essere specifico per ciascun paziente. Factors affecting the severity of COPD Severity of symptoms Severity of airflow limitation Frequency and severity of exacerbations Presence of one or more complications Presence of respiratory failure Presence of comorbid conditions General health status Number of medications needed to manage the disease. GOLD, 2014 Come profilare e trattare le diverse tipologie di pazienti in relazione a questi fattori? Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

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36 Trattamento della BPCO stabile:trattamento farmacologico GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 (C) LABA/ICS o LAMA LAMA + LABA or LAMA + PDE4 or LABA + PDE4 (A) SABA o SAMA p.r.n. SABA + SAMA; LABA or LAMA mmrc 0>1 CAT <10 ICS + LABA e/o LAMA LABA/ICS + LAMA; LABA/ICS + PDE4; LAMA + LABA LAMA + PDE4 LAMA o LABA LABA + LAMA mmrc 2 CAT 10 SAMA: antimuscarinici a breve durata d azione; SABA: β2-agonisti a breve durata d azione; p.r.n.: all occorrenza (pro re nata); LAMA: antimuscarinici a lunga durata d azione; LABA: β2-agonisti a lunga durata d azione; ICS: corticosteroidi per via inalatoria; PDE-4: fosfodiesterasi-4 Summary handout, Revised GOLD Prima scelta raccomandata Scelta alternativa (D) (B) Ø 2 riacutizzazioni o > 1 con ospedalizzazione Riacutizzazioni per anno 0-1 riacutizzazione senza ospedalizzazione Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

37 TERAPIA FARMACOLOGICA

38 Anche le Linee Guida Italiane considerano i Broncodilatatori come la terapia centrale della BPCO O2 LABA + LAMA + ICS LABA + LAMA LABA o LAMA con -ove possibileaumento del dosaggio Documento La gestione clinica integrata della BPCO, 2014, AIMAR, AIPO, SIMER, SIMG, Ministero della Salute, AGE.NA.S. Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

39 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO - Ridurre la dispnea e la tosse - Ridurre le riacutizzazioni - Ridurre la mortalità - Ridurre l iperinsufflazione - Aumentare la tolleranza allo sforzo - Migliorare la qualità della vita - Aumentare la Capacità Inspiratoria PREVENIRE L EVOLUZIONE DELLA MALATTIA GOLD, 2014 Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

40 Asma e BPCO: difficile differenziazione Una malattia diversa intermedia fra asma e BPCO Una delle numerose possibili espressioni cliniche di un unica malattia polmonare aspecifica La coesistenza di asma e BPCO: Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS) Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

41 Asma e BPCO: British Hypothesis Fattori costituzionali differenti Fattori ambientali differenti Manifestazioni clinico-funzionali differenti 2 malattie differenti: asma o BPCO Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

42 Asma e BPCO: ipotesi patogenetiche FaKori cos$tuzionali differen$ + FaKori cos$tuzionali comuni FaKori ambientali differen$ = FaKori ambientali differen$ Manifestazioni clinico- funzionali differen$ Manifestazioni clinico- funzionali simili 2 malattie differenti: asma o BPCO 1 malattia: malattia polmonare cronica non specifica Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

43 Nel 50% dei pp di età >50 anni è dimostrabile la presenza di più di una patologia ostruttiva Asma e BPCO (ACOS) sono frequentemente associate ACOS aumenta con l età Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

44 ACOS & riacutizzazioni Pazienti con BPCO e Asma presentano più frequenti riacutizzazioni Contoli, JACI 2010 Pazienti con BPCO ed elevata eosinofilia presentano un aumentato rischio di mortalità Hospers, Epidemiology 2000 Pazienti con ACOS utilizzano 2-6 volte maggiori risorse sanitarie rispetto a pazienti con sola asma o BPCO Soriano, Chest 2008 De Marco,PloS one 2013 Menezes, Chest 2014 Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

45 ACOS vs COPD Exacerbations Emmanuele Tupputi

46 Il trattamento del paziente con overlap di Asma e BPCO secondo le LG Spagnole 46 *Marc Miravitlles1,2, Juan José Soler- Cataluña3, Myriam Calle4, Jesús Molina5, Pere Almagro6, José Antonio Quintano7, Juan Antonio Trigueros8, Pascual Piñera9,Adolfo Simón10, Juan Antonio Riesco2,11, Julio Ancochea12, Joan B Soriano2,13Received 1st November 2012; revised 7th December 2012; accepted 20th December 2012; online 25th February 2013 Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

47 Il trattamento dei fenotipi secondo le LG Spagnole No exacerbator Overlap COPD-asthma Exacerbator with emphysema Exacerbator with chronic bronchitis Long acting bronchodilators Inhaled corticosteroids Mucolytics PDE 4 inhibitors Macrolides Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

48 Asma e BPCO risultano il più delle volte facilmente distinguibili sulla base dei dati clinico-anamnestici, funzionali respiratori e immunopatologici Tuttavia la coesistenza di caratteri tipici di entrambe le malattie è dimostrabile in una quota non irrilevante di pazienti e aumenta con l aumentare dell età I pazienti con sindrome da sovrapposizione asma-bpco presentano riacutizzazioni più frequenti e più gravi e una peggiore qualità di vita e ricorrono più spesso a cure sanitarie e ospedaliere Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

49 Attualmente il trattamento dei pazienti con ACOS è estrapolato dalle linee-guida delle due singole malattie in quanto fi - nora tali pazienti, pur numerosi, sono stati sistematicamente esclusi dai trial clinici Con l aumento dell età media della popolazione generale è prevedibile un incremento del numero dei pazienti con ACOS e dei relativi costi sanitari E necessario eseguire studi clinici specifici su pazienti con ACOS, anche allo scopo di chiarire i meccanismi alla base dello sviluppo della BPCO Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

50 ADERENZA in BPCO: ruolo ed importanza degli inalatori Distribuzione dei rappor< di possesso del farmaco (MPR) per ouo patologie tra pazien< (l area dei cerchi è proporzionale alla dimensione del campione. La MPR mediana è indicata da barre orizzontali) - Mod. da Rolnick SJ et al. Clin Med Res 2013 Per le patologie del polmone come ASMA e BPCO si registra il dato di aderenza più basso tra tutte le patologie In real life la percentuale di pazienti aderenti si dimostra molto più bassa (10-40%) rispetto a quanto riportato in letteratura (40-60%) (Rand, 2005, Restrepo et al, 2008, Charles et al, 2010). Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

51 I 5 domini importanti nell aderenza Fattori legati al rapporto paziente/ sanitari Fattori legati alla/e malattia/e e loro gravità Aderenza Fattori socio-economici e legati a SSN Fattori legati al paziente Fattori legati alla terapia WHO. Adherence to Long- term Therapies: Evidence for acgon. WHO 2003 Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

52 Conseguenze della non aderenza La mancata adesione alla terapia determina molteplici effetti negativi: Scarso controllo dei sintomi Peggioramento della qualità di vita Aumento delle riacutizzazioni e del ricorso a cure sanitarie Incremento della mortalità (2-3 volte superiore rispetto ai pazienti con buona aderenza: 26,4% vs 11,3% in una sottoanalisi dello studio TORCH) Aumento della spesa sanitaria. Emmanuele Tupputi e.tupputi@hotmail.com

53 BPCO. Gard Italia: Le linee guida attuali non riconoscono parte del problema Il motivo? Sono basate solo su parametri spirometrici e per la scelta degli interventi farmacologici non danno un quadro completo della malattia. Questo il parere degli esperti in un documento pubblicato sul sito del Ministero. Bisogna cambiarle, considerando anche altri aspetti.. Per giungere a queste conclusioni, gli esperti hanno analizzato epidemiologia, storia e possibilità diagnostiche e terapeutiche per le malattie respiratorie croniche, tra cui la più pericolosa è forse la BPCO.

54 Reduction of exacerbations Improvement of Dayly Activities and HRQoL Reduction of Air Trapping Reduction of dyspnea Emmanuele Tupputi

55 Grazie!!! Linee guida per il trattamento della patologia respiratoria cronica Emmanuele Tupputi