La polmonite di origine extraospedaliera Premessa La polmonite è una infezione acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi di infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace o ad un quadro ascoltatorio compatibile. Si definisce di origine extraospedaliera (CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore o residente in una casa di riposo o simili da più di 14 giorni dall insorgenza dei sintomi. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie; talvolta però sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia,, mialgie, dolori addominali anoressia, mal di testa. La polmonite di origine extra-ospedaliera rappresenta ancora oggi una evenienza importante in termini di morbilità poiché colpisce in media 5-11 persone all anno ogni 1000 abitanti adulti con una mortalità globale che può raggiungere anche, il 15%-20% dei casi (mediamente attorno al 10%-14%) in una popolazione anziana o in presenza di patologia associata. La mortalità, è di circa l 1% (BTS) nei pazienti adulti gestiti a domicilio e raggiunge il 6%-12% nei pazienti ricoverati in reparto comune e il 50% nei pazienti ricoverati in ICU. Resistenza agli antibiotici dei principali patogeni I dati pubblicati dall Osservatorio epidemiologico italiano per il monitoraggio delle resistenze agli antibiotici nei patogeni respiratori comunitari nel periodo 1997-1999 (10) e i dati di due realtà regionali [Ospedale S. Orsola Malpigli e Ospedale Maggiore di Bologna (dati visionati, ma non pubblicati)] evidenziano per l Italia settentrionale che:!"la percentuale di pneumococchi altamente resistenti alla Penicillina (MIC > 2 µg/ml) è inferiore al 4%!"la percentuale di pneumococchi resistenti all eritromicina, ma sensibili alla penicillina, è invece molto elevata (attorno al 21% )!"La percentuale di pneumococchi resistenti alle tetracicline è attorno al 24%!"la percentuale di Haemophilus influenzae produttori di beta lattamasi nel 1999 nella regione Emilia Romagna è stata di circa 3%-5% (nelle varie regioni italiane la percentuale media è stata del 15%, tale percentuale aumenta se si considera solo la popolazione adulta, si è inoltre assistito ad un aumento della percentuale di produttori di beta lattamasi dal 1997 al 1999). Uno dei problemi clinici più importanti per il medico, di fronte al paziente con una sospetta polmonite, è valutare la gravità del quadro clinico ed il rischio di complicanze. Da tale valutazione discenderanno infatti:!"la scelta di ricoverare il paziente (nel caso del medico di medicina generale o del medico di pronto soccorso)!"la scelta di trasferire il paziente in un reparto di cure intensive (nel caso del medico di un reparto ospedaliero o del medico di pronto soccorso). Il gruppo di studio ha individuato in un PORT modificato (Allegato 1) un valido ausilio per il medico di medicina generale per individuare i pazienti affetti da CAP da inviare al P. S. con richiesta di ricovero. Criteri di ricovero Il gruppo di lavoro suggerisce l utilizzo di uno score validato [studio PORT] che identifica classi di rischio (mortalità a 30 gg) e suggerisce criteri di ospedalizzazione. (Allegato 2) Tale score, validato per pazienti valutati presso il Pronto Soccorso ( non in pazienti a domicilio o istituzionalizzati) può aiutare il medico, ma non prescindere dal giudizio clinico globale del medico stesso. Nella decisione del ricovero tutte le più recenti LG considerano la non assistibilità a domicilio per problemi logistico organizzativi come un elemento determinante. Criteri per la definizione delle raccomandazioni Le raccomandazioni esaminate e riportate si riferiscono al paziente adulto Sono esclusi:!"i pazienti degenti in reparti intensivi!"i pazienti con infezione tubercolare sospetta o accertata!"i pazienti sieropositivi o affetti da AIDS!"I pazienti sottoposti a chemioterapia in fase di neutropenia!"i pazienti sottoposti a trattamento con immunosoppressori a dosi piene!"i pazienti sottoposti a trapianto d organo Obiettivi Nella stesura di questo documento il panel si è proposto i seguenti obiettivi: 1. Revisione sistematica delle linee-guida internazionali e nazionali disponibili sulla diagnosi e terapia della polmonite di origine extraospedaliera. 2. Individuazione delle principali raccomandazioni sulla diagnosi sia a domicilio sia in ospedale. 3. Individuazione dei criteri di gravità dell infezione e dei criteri di ricovero 4. Definizione delle principali raccomandazioni sul trattamento sia a domicilio sia in ospedale. Criteri di gravità e rischio di complicanze
Paziente a domicilio Il sospetto diagnostico di CAP si basa sull anamnesi e sull esame obiettivo; sintomi, segni clinici, rilievi radiografici non sono sufficienti a prevedere l eziologia della polmonite di origine extraospedaliera con adeguata sensibilità e specificità Radiografia del torace Di fronte ad un sospetto fondato di polmonite l esecuzione di un Rx torace, anche se auspicabile, non deve essere considerata indispensabile. La recentissima LG inglese ritiene non necessaria la radiografia del torace per la maggioranza dei pazienti, mentre auspica la sua esecuzione in caso di mancata risposta clinica dopo 48 ore di trattamento. Secondo la LG canadese \\ esistono condizioni (difficoltà logistiche, pazienti residenti in case di riposo o strutture protette) nelle quali può essere difficile ottenere una radiografia; in tali casi la decisione di non eseguirla è considerata accettabile. In presenza di decorso favorevole la Radiografia del torace di controllo, non è necessaria; in caso si decida di eseguirla, non andrebbe comunque eseguita prima di 2-3 settimane dall inizio della terapia antibiotica. In caso di persistenza di sintomi o di segni clinici o in pazienti ad alto rischio di patologia neoplastica (es. fumatori paz > 50 aa), una Radiografia (o successive più approfondite indagini) dovrebbe essere eseguita entro 6 settimane dall episodio acuto. Esami colturali Per la maggioranza dei pazienti non si raccomandano esami colturali. Esami ematochimici L esecuzione routinaria di esami di laboratorio non è necessaria Paziente ospedalizzato Radiografia del torace Di fronte ad un sospetto fondato di polmonite è raccomandata l esecuzione di un Rx torace. Tale raccomandazione è presente nella totalità delle LG esistenti. In presenza di decorso favorevole la Radiografia del torace di controllo, non è necessaria; in caso si decida di eseguirla, non andrebbe comunque eseguita prima di 2-3 settimane dall inizio della terapia antibiotica. Esami colturali e sierologici Tutte le LG si esprimono sui seguenti esami:!" emocolture ( 2 prima di iniziare la terapia antibiotica)!" escreatocoltura + batterioscopico (colorazione Gram ed eventualmente ricerca di alcool-acido resistenti ecc) da eseguire solo se è possibile ottenere un campione adeguato (tab 1) senza che si ritardi l inizio della terapia antibiotica. Entrambi gli esami, vista la loro semplicità di esecuzione ed il loro basso costo vengono consigliati nonostante la loro bassa sensibilità e specificità nel definire la diagnosi etiologica della polmonite.!" Nei pazienti in ICU è raccomandato un maggior sforzo al fine di ottenere un campione adeguato per la diagnosi etiologica (eventualmente attraverso l esecuzione di un broncoaspirato, broncolavaggio o brushing)!" L esecuzione di un unico test sierologico non è utile nella scelta della terapia empirica. In presenza di un preciso sospetto diagnostico la valutazione comparativa di esami eseguiti in tempi successivi può rappresentare un ausilio nella diagnosi e nella terapia. Per tale ragione gli esami sierologici non sono raccomandati routinariamente il riscontro al batteriologico di micobatteri legionelle, pneumocistis carini o miceti endemici può essere diagnostico Esami ematochimici All ingresso in ospedale gli esami raccomandati in caso di sospetto clinico di polmonite sono: Emocromo completo, indici di funzionalità renale ed epatica, glicemia, elettroliti. Toracentesi E indicata l esecuzione di una toracentesi in tutti i pazienti con versamento pleurico di entità significativa con determinazioni biochimiche, esame batterioscopico e colturale Tale raccomandazione è presente nella maggior parte delle LG esistenti. Gasanalisi Una gas analisi arteriosa (o almeno una saturazione di 0 2 ) è raccomandata in tutti i pazienti al momento del ricovero
Tabella 1. RACCOMANDAZIONI PER ESEGUIRE, TRASPORTARE E PROCESSARE LE COLTURE DELL ESPETTORATO!"Eseguire la raccolta in assenza di terapia antibiotica da almeno 48-72 ore!"raccogliere il materiale proveniente da un profondo colpo di tosse!"inviare il campione al laboratorio di microbiologia appena raccolto (al massimo entro 30-60 minuti)!"presso il laboratorio processare il campione rapidamente (entro 2 ore dalla raccolta) e in modo adeguato dopo averne verificate le caratteristiche attraverso uno screening citologico
Raccomandazioni terapeutiche La netta maggioranza delle LG consultate concorda sui seguenti principi generali: Di fronte ad una diagnosi/sospetto clinico di polmonite l inizio del trattamento antibiotico non può essere dilazionato; ciò è particolarmente raccomandabile nei pazienti ospedalizzati.!" Per la polmonite in condizioni cliniche stabili (sia in pazienti a domicilio sia in pazienti ricoverati), il trattamento raccomandato è costituito da un antibiotico da somministrare per via orale.!" La via di somministrazione parenterale andrebbe riservata alle situazioni cliniche a maggior rischio, ai pazienti ospedalizzati in condizioni cliniche non stabili, a casi particolari, quando il trattamento orale non è possibile o non è tollerato.!" Quando il quadro clinico è stabilizzato (allegato 3) e il trattamento orale è possibile e tollerato, è consigliabile il passaggio dalla terapia iniettiva a quella orale (con lo stesso antibiotico o un antibiotico equivalente come spettro). Terapia empirica nei pazienti gestiti a domicilio I trattamenti antibiotici suggeriti dalla maggior parte delle LG più recenti sono di fatto non riassumibili in uno schema unico. Il gruppo di lavoro concorda nel seguente approccio terapeutico della CAP gestita a domicilio: Iniziare il trattamento con una aminopenicillina (± ac. Clavulanico) ed eventualmente associare un macrolide* in base al criterio clinico** * Fra i macrolidi non raccomanda l uso dell azitromicina a causa delle sue basse concentrazioni plasmatiche e delle limitate prove di efficacia nei pazienti batteriemici. Si ribadisce inoltre che nella realtà epidemiologica italiana il trattamento isolato con il solo macrolide non è attualmente da raccomandare. **Mancato miglioramento al 3 giorno di terapia Si raccomanda di iniziare precocemente la terapia antibiotica e di utilizzare la via di somministrazione orale per il paziente in condizioni cliniche non gravi o stabili. Terapia empirica nei pazienti ad alto rischio ricoverati in ospedale in reparto comune In questo caso si concorda un atteggiamento terapeutico che comprenda: #"cefalosporine a spettro allargato (cefuroxim, cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime, cefepime) o oppure #"beta-lattamico/inibitore delle beta-lattamasi associato a #"macrolide Trattamento alternativo: #"chinolone fluorurato (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina ) con elevata attività pneumococcica Il chinolone fluorurato viene suggerito quale trattamento alternativo da tutte le LG più recenti in considerazione:!"della situazione epidemiologica locale,!"della maggiore facilità di somministrazione,!"del minor costo rispetto all associazione di macrolide + beta-lattamico!"della evidenza in un unico studio di una significativa riduzione della mortalità rispetto alla somministrazione di sole cefalosporine In caso di allergia alle betalattamine e/o insuccesso terapeutico** si può prendere in considerazione la monoterapia con: #"chinolone fluorurato (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina ) con elevata attività pneumococcica Attenzione alla loro potenziale induzione di resistenze ed ai severi effetti indesiderati che hanno portato, per alcuni di loro, al ritiro dal commercio. Se si sospetta una polmonite da aspirazione la maggior parte delle LG suggerisce di inserire nello schema terapeutico un antibiotico attivo nei confronti degli anaerobi: cefoxitina, cefotetan, clindamicina, metronidazolo, amoxicilina/ac.clavulanico, moxifloxacina,
Allegato 1 PUNTEGGIO PER DEFINIRE IL RISCHIO DI MORTE A 30 GIORNI IN PAZIENTE CON POLMONITE DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA (secondo lo studio Port modificato) CARATTERISTICHE DEL PAZ. Età (anni) Maschio Femmina Fattori demografici PUNTI ASSEGNATI Anni Anni -10 Residente in casa di riposo o casa protetta +10 PATOLOGIA ASSOCIATA Malattia Neoplastica +30 Patologia epatica +20 BPCO, bronchiectasie, diabete mellito, insuff. renale, scompenso cardiaco +10 congestizio, abuso cronico di alcool, malnutrizione, patologia cerebrovascolare, pregressa splenectomia Patologia cerebro-vascolare +10 Patologia renale +10 ESAME OBIETTIVO Stato mentale alterato +20 Frequenza respiratoria 30/min +20 PA sistolica < 90 mmhg +20 Temperatura < 35 0 40 C +15 Frequenza cardiaca 125 /min +10 Versamento pleurico +10 Può essere preso in considerazione il ricovero per pazienti con score = o > a 71; tale score, può aiutare il medico, ma non prescindere dal giudizio clinico globale del medico stesso.
Allegato 2 PUNTEGGIO PER DEFINIRE IL RISCHIO DI MORTE A 30 GIORNI IN PAZIENTE CON POLMONITE DI ORIGINE EXTRAOSPEDALIERA (secondo lo studio Port) CARATTERISTICHE DEL PAZ. Età (anni) Maschio Femmina Fattori demografici PUNTI ASSEGNATI Anni Anni -10 Residente in casa di riposo o casa protetta +10 PATOLOGIA ASSOCIATA Malattia Neoplastica +30 Patologia epatica +20 Scompenso congestizio +10 Patologia cerebro-vascolare +10 Patologia renale +10 ESAME OBIETTIVO Stato mentale alterato +20 Frequenza respiratoria 30/min +20 PA sistolica < 90 mmhg +20 Temperatura < 35 0 40 C +15 Frequenza cardiaca 125 /min +10 ESAMI DI LABORATORIO o RADIOLOGICI Ph < 7,35 +30 Azotemia > 65 mg/dl +20 Natriemia < 130 m Eq/L +20 Glicemia > 250 mg/dl +10 Ematocrito< 30% +10 PO 2 < 60 mmhg +10 Versamento pleurico +10 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO IN BASE AL PUNTEGGIO OTTENUTO rischio Classe Punteggio decisione I 0-60 Gestione extra basso II 61-70 ospedaliera III 71 90 ** medio IV 91-130 Gestione alto V >130 ospedaliera ** eventuale ricovero breve
Allegato 3 Elementi che indicano l efficacia della terapia in corso e che possono indurre a valutare il passaggio da somm EV a somm. per OS : (Secondo la Linea Guida della British Society of Chemotherapy) scomparsa della febbre da > 24 h FC < 100 batt/min Scomparsa della tachipnea Non segni di disidratazione Scomparsa dell ipotensione Assenza di ipossia Miglioramento della leucocitosi Assenza di segni di batteriemia Non evidenza batteriologica di etiologia da legionella, stafilococco o Gram negativi di origine enterica Non problemi di assorbimento Non esistono raccomandazioni forti sui tempi in cui eseguire lo swich della terapia La scelta dell antibiotico orale con cui continuare le terapia deve essere fatta sui seguenti criteri: Farlo quando clinicamente appropriato in presenza di esame colturale negativo. Lo swich è mandatorio quando esiste una formulazione orale efficace equivalente all iniettiva nel caso delle cefalosporine è consigliato lo swich con amoxicillina/ac. Cl. piuttosto che con le cefalosporine orali in caso di terapia EV con benzyl penicillina+ levofloxacina si raccomanda di continuare con levofloxacina da sola o associata ad amoxicillina.