I disturbi da comportamento dirompente

I disturbi da comportamento dirompente Aspetti diagnostici e strumenti valutativi DANIELE FEDELI Ricercatore e Docente di Psicologia delle disabilità Università degli Studi di Udine

Una rapida panoramica dei disturbi da comportamento dirompente

I disturbi dell età evolutiva D.S.A. Dislessia Disgrafia Discalculia Disturbi del linguaggio ADHD Disturbi del comportamento D.o.p. Condotta D.A.P. Condizioni caratterizzate da ritardo mentale ed altre disabilità cognitive Altri disturbi mentali e comportamentali 3

I disturbi del comportamento Disturbo da deficit d attenzione/iperattività (scuola dell infanzia) Disattenzione, iperattività e impulsività Disturbo oppositivo-provocatorio (dell infanzia) Comportamenti irritanti e sfidanti Disturbo della condotta (scuola primaria) Comportamenti aggressivi fisici e verbali Disturbo antisociale di personalità (scuola secondaria 2 g) Comportamenti devianti e delinquenziali 4

Il rischio di comorbilità Disturbi d ansia Disturbi dell umore Disturbi da comportamenti dirompente Disturbi dell apprendimento 5

La triade sintomatologica DSM-IVtr ICD10 Disattenzione 9 9 Iperattività 6 5 Impulsività 3 4 American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington, DC: APA. World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organization. 6

L iperattività Iperattività motoria 1. agitazione soggettiva 2. irrequietezza 3. iperattività vera e propria Iperattività verbale Fattori contestuali di peggioramento - Attività noiose e ripetitive - Stati di stanchezza (ad esempio, la sera) 7

Tipologie di disturbo DSM-IV ADHD, tipo combinato ADHD, tipo con disattenzione predominante ADHD, tipo con iperattività-impulsività predominante ICD10 Disturbo ipercinetico Disturbo ipercinetico della condotta Prevalenza DSM-IV (5%) > ICD10 (1,5%) 8

Il disturbo oppositivo-provocatorio 1. Il soggetto spesso va in collera. 2. Spesso litiga con gli adulti. 3. Sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste e le regole degli adulti. 4. Irrita deliberatamente le persone. 5. Accusa gli altri per i propri errori o per il proprio cattivo comportamento. 6. È suscettibile o facilmente irritato dagli altri. 7. Spesso è arrabbiato e rancoroso. 8. È dispettoso e vendicativo. 9

Il disturbo della condotta Aggressioni a persone o animali spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri spesso dà inizio a colluttazioni fisiche utilizza armi (per esempio, un bastone, una bottiglia rotta, un coltello, ecc.) è fisicamente crudele con le persone è fisicamente crudele con gli animali ruba affrontando la vittima (scippo, rapina a mano armata, ecc.) compie violenze a sfondo sessuale Distruzione della proprietà appicca deliberatamente il fuoco per causare danni distrugge la proprietà altrui in altra maniera Frode o furto penetra in abitazioni o automobili altrui mente per ottenere vantaggi o per evitare obblighi compie furti senza affrontare direttamente la vittima Gravi violazioni di regole spesso trascorre fuori casa la notte nonostante le proibizioni dei genitori fugge da casa di notte marina la scuola 10

I criteri diagnostici 1. I sintomi devono essere inadeguati rispetto al livello di sviluppo del soggetto 2. I sintomi devono essere pervasivi in almeno due contesti di vita del soggetto (scuola, famiglia, ecc.) 3. I sintomi devono determinare una compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo 11

Epidemiologia Prevalenza (DSM-IV e ICD10) 5-10% Incidenza 20% Rapporto M:F da 4:1 a 9:1 Periodo con maggiore prevalenza 6-12 anni Tasso di stabilità >60% 12

Tasso di cronicità del disturbo 50% Persistenza dei sintomi in età adolescenziale ed adulta 30% Remissione progressiva dei sintomi 20% Evoluzione verso altri disturbi psicopatologici (dipendenza da sostanze, disturbo antisociale di personalità, ecc.) 13

Un modello esplicativo integrato Fattori individuali Caratteristiche temperamentali Problemi neuropsicologici Distorsioni cognitive Disturbi del comportamento Fattori contestuali Stile educativo Caratteristiche familiari Impostazioni educativa 14

Deficit e compromissioni ADHD Deficit 1. Disattenzione 2. Iperattività 3. Impulsività 4. Memoria di lavoro 5. Disfunzioni esecutive 6. Deficit linguistici 7. Deficit emozionali 8. Percezione temporale 9. Problemi motori Compromissioni 1. Difficoltà d apprendimento 2. Comportamento sregolato 3. Carente motivazione 4. Disadattamento interpersonale 15

Deficit e compromissioni 4 mesi 12 mesi 25 mesi Irritabilità, inconsolabilità, difficoltà di adattamento, disregolazione neurobiologica dei ritmi Ridotta vigilanza, irrequietezza disregolazione emotiva Elevata attività motoria, disregolazione comportamentale 16

La valutazione dell allievo con disturbi da comportamento dirompente

Difficoltà valutative e diagnostiche 1. Non esiste un test unico e sufficiente per la valutazione dei disturbi da comportamento dirompente 2. Non esiste una procedura valutativa standardizzata e universalmente accettata 3. La condotta del soggetto presenta un certo grado di situazionalità 4. La condotta del soggetto è influenzata da variabili temporali 18

Aree oggetto di valutazione 1. Approfondita descrizione del quadro sintomatologico ed eventuale specificazione del sottotipo 2. Identificazione dei disturbi psicopatologici in comorbidità 3. Analisi delle dimensioni socioemozionali. 4. Rilevazione delle abilità residue. 5. Diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi. Psicologi e insegnanti Psicologi e neuropsichiatri Psicologi e insegnanti Psicologi e insegnanti Neuropsichiatri 19

Fasi della valutazione 1. Colloquio dello specialista coi genitori, ai quali può essere richiesta anche la compilazione di alcune rating scale. 2. Colloquio dello specialista col bambino ed eventuale somministrazione di alcuni test. 3. Esame medico del bambino. 4. Colloquio dello specialista con gli insegnanti del bambino e compilazione di rating scale. 20

Alcuni accorgimenti valutativi 1. Considerare l evoluzione temporale dei comportamenti 2. Considerare la situazionalità delle condotte 3. Considerare il grado di strutturazione del contesto 21

I tipi di deficit 1. Problemi di durata 2. Problemi di frequenza 3. Problemi di accuratezza 4. Problemi di latenza 5. Problemi di generalizzazione 6. Problemi di discriminazione 22

Area: attenzione Tipi di deficit Problemi di durata Problemi di frequenza Problemi di accuratezza Problemi di latenza Problemi di generalizzazione Problemi di discriminazione Descrizione Es. ridotta persistenza in un attività ludica e continui cambiamenti di gioco Es. pochi contatti oculari con l insegnante mentre spiega Es. distribuzione caotica dell attenzione durante un lavoro di gruppo o una discussione Es. eccessiva lentezza nello spostare l attenzione sull insegnante all inizio della lezione Es. difficoltà a trasferire i tempi di attenzione dal contesti strutturato della lezione a quello semistrutturato del gioco Es. tendenza a reiterare uno stile attentivo rapido e superficiale dalla visione dei cartoni al compito in classe 23

Area: scrittura Tipi di deficit Problemi di durata Problemi di frequenza Problemi di accuratezza Problemi di latenza Problemi di generalizzazione Problemi di discriminazione Descrizione Es. peggioramento del tratto grafico col procedere del compito Es. andamento altalenante nella qualità del tratto grafico Es. mancato rispetto dei margini durante il disegno Es. tempo eccessivamente lungo o troppo rapido per l inizio di una composizione grafica o di un disegno Es. difficoltà a trasferire il controllo fino-motorio dall attività ludica a quella grafica Es. tendenza a ipergeneralizzare la prensione di un giocattolo a quella della penna 24

Strumenti di valutazione 1. Rating scale comportamentali 2. I test normativi e neuropsicologici 3. Osservazione sistematica del comportamento 25

Rating scale Scale sintomatologiche specifiche italiane Brown ADD Scales. (Brown T.E. Giunti OS 2007). Fasce d età valutabili: 3-7 anni, 8-12 anni, >12 anni Dimensioni valutate: 1. Organizzazione 2. Focalizzazione e attenzione sostenuta 3. Regolazione dello stato di attivazione ed elaborazione delle informazioni 4. Gestione della frustrazione e modulazione delle emozioni 5. Memoria di lavoro 6. Monitoraggio ed autoregolazione 26

Rating scale Scale sintomatologiche specifiche italiane CRS-R Conners Rating Scales Revised (Conners K. Giunti OS 2007) Fascia d età valutabile: 3 14 anni Scale: 1. Oppositività 2. Disattenzione 3. Iperattività 4. Ansia-Timidezza 5. Perfezionismo 6. Problemi sociali 7. Problemi psicosomatici 8. Indice globale Conners 9. Indice ADHD 10. Sintomi del DSM-IV 27

Fattori valutati: Scale sintomatologiche specifiche italiane Scala IPER KIWI Kit Iperattività. (Fedeli D. Giunti OS 2007). Fasce d età valutabili: 4-14 anni Composizione: 35 item 20 circa Campione normativo: 1595 soggetti Rating scale 28

Rating scale Deficit di inibizione cognitiva - ridotto linguaggio interno - scarsa tolleranza frustrazione - rigidità cognitiva Limitato orientamento e persistenza nel compito - difficoltà di working memory - ridotta pianificazione - alterata percezione del tempo Deficit di controllo motorio - irrequietezza motoria - oppositività - aggressività 29

Rating scale 1 esempio: M.V. 6 anni 30

Rating scale 2 esempio: T.L. 14 anni 31

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Rating scale Scale psicopatologiche globali CBC Child Behavior Checklist Achenbach T.M. (2001). Child Behavior Checklist/4-18. Milano: Ghedini. 33

I test intellettivi 1. WPPSI Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (4-6 anni) 2. WISC Wechsler Intelligence Scale for Children (6-16 anni) 3. WAIS Wechsler Adult Intelligence Scale (dai 16 anni) 34

I test intellettivi WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III Utilità dei test intellettivi: 1. escludere la presenza di un deficit intellettivo globale; 2. verificare la prestazione del soggetto in specifici subtest. 35

I test intellettivi WISC Wechsler Intelligence Scale for Children - III Fattore Libertà dalla distraibilità (taratura 2006) 1. Memoria di cifre 2. Cifrario 3. Ragionamento aritmetico Probabilità di falsi negativi > 70% Golden J. (1996). Are tests of working memory and inattention diagnostically useful in children with ADHD? ADHD Report, 4, 6-8. 36

Ragionamento aritmetico 37

Cifrario 38

Ordinamento di storie figurate 39

Ricerca di simboli 40

Labirinti 41

Disegno con i cubi 42

I test neuropsicologici 1. Test singoli per la valutazione della funzionalità frontale 2. Batterie neuropsicologiche multidimensionali 43

CPT Continuous Performance Test Conners C.K. (2003). Continuous Performance Test II. Toronto: MHS. Tre punteggi: -Risposte corrette Attenzione sostenuta -Omissioni Disattenzione -Falsi positivi Impulsività I test neuropsicologici 44

WCST Wisconsin Card Sorting Test Heaton R.K., Chelune G.J., Talley J.L., Kay G.G. & Curtiss G. (2000). Wisconsin Card Sorting Test. Firenze: Organizzazioni Speciali. MCST (età prescolare) Indice di flessibilità cognitiva I test neuropsicologici 45

I test neuropsicologici Torre di Londra Culbertson W.C. & Zillmer E.A. (2003). Tower of London. Toronto: MHS. Indice di pianificazione 46

I test neuropsicologici Torre di Londra Sannio Fancello G., Vio C. & Cianchetti C., TOL. Torre di Londra. Test di valutazione delle funzioni esecutive (pianificazione e problem solving). Con CD-ROM. Edizioni Erickson. 47

I test neuropsicologici Indice di inibizione e di shift 48

I test neuropsicologici Test della figura complessa Rey A. (1979). Reattivo di memoria Figura complessa. Firenze: Organizzazioni Speciali. Indice di memoria di lavoro e di pianificazione 49

L osservazione sistematica PREREQUISITI 1. Linguaggio operazionale 2. Discriminazione rispetto al contesto 3. Pluralità di osservatori MODALITA 1. Continua 2. A campionamento di tempo 1. a intervalli fissi 2. a intervalli variabili PARAMETRI 1. Frequenza 2. Durata 3. Intensità 50

L osservazione sistematica QUANTO DEVE DURARE L OSSERVAZIONE? La durata e la frequenza degli atti osservativi sono inversamente proporzionali alla frequenza di comparsa del comportamento studiato. 51

L osservazione della sfera attentiva Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d attenzione e iperattività. Roma: Carocci. 52

L osservazione della sfera attentiva 53

L osservazione della sfera attentiva 54

L osservazione della sfera attentiva Tipo di attenzione Sistema attentivo posteriore Sistema attentivo anteriore Indicatori L allievo si volta se sente entrare qualcuno nell aula L allievo presta attenzione ai rumori provenienti dal giardino L allievo mantiene il contatto oculare con l insegnante mentre spiega L allievo riporta rapidamente l attenzione sull insegnante dopo essersi distratto 55

L osservazione della sfera attentiva Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d attenzione e iperattività. Roma: Carocci. 56

L osservazione della sfera attentiva Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d attenzione e iperattività. Roma: Carocci. 57

L osservazione della sfera socioemotiva I deficit socio-emotivo-comportamentali Sfera comportamentale Sfera relazionale Sfera emotiva Comportamenti intrusivi e irritanti Comportamenti impulsivi Comportamenti rischiosi Ridotta reciprocità sociale Difficoltà nei turni Carente cooperazione Locus of control esterno Ridotta autoconsapevolezza Distorsioni percettive e attributive 58

L osservazione della sfera socioemotiva Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d attenzione e iperattività. Roma: Carocci. 59

Approfondimenti valutativi La dimensione temporale del comportamento 1. Prove di percezione temporale (Es. l allievo si accorge quando il tempo concesso per il compito sta per terminare?) 2. Prove di utilizzo del tempo (Es. l allievo si inserisce adeguatamente all interno di una sequenza di azioni?) 3. Prove di gestione del tempo (Es. l allievo distribuisce il tempo a disposizione tra le varie attività da svolgere?) 60

Un modello d analisi basato sul gioco 1. Caratteristiche fondanti 4. Dimensioni sociali 2. Abilità di gestione 3. Aspetti prestazionali 61

1. Caratteristiche fondanti Deficit di inibizione e attenzione Motivazione intrinseca Controllo Sospensione della realtà Transizioni frequenti tra attività Passività, assenza di iniziativa, disturbo Interazione superficiale, rigidità, scarsa generatività 62

2. Abilità di gestione I bambini ADHD giocano da soli significativamente più dei controlli. I bambini ADHD mostrano un maggior numero di transizioni nel gioco rispetto ai controlli (22% vs. 12%). I bambini ADHD presentano un maggior numero di comportamenti disturbanti durante le transizioni (entrata o uscita da un gioco). I bambini ADHD sperimentano il rifiuto sociale dei coetanei tre volte più spesso dei controlli. 63

3. Aspetti prestazionali: indicatori motori Indicatori quantitativi (es. velocità) preservati. Compromissione (scarsa accuratezza ed elevata variabilità) degli aspetti qualitativi in sequenze motorie complesse (coordinazione, equilibrio statico e dinamico, fluenza, organizzazione, autocorrezione, controllo dei movimenti overflow, ecc.). 64

4. Dimensioni sociali Ridotto decentramento e capacità empatica Compromissione della reciprocità ludica 65

Le funzioni esecutive Tratta da Fedeli (in press). Il disturbo da deficit d attenzione e iperattività. Roma: Carocci. 66

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery 67

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery Prova: Puzzle Abilità: Analisi visiva Punteggi: Risp corrette Falsi positivi Omissioni 68

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery Prova: Room Abilità: Flessibilità Punteggi: Risp corrette Falsi positivi Omissioni 69

Prospettive di lavoro futuro: EF Battery Prova: Library Abilità: Pianificazione Punteggi: Temp tot. Latenza Tot mosse Errori Perseverazioni 70

Contatti daniele.fedeli@uniud.it 71