Università degli Studi di Foggia FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di Laurea in INFERMIERISTICA STRUTTURA: CARTELLA INFERMIERISTICA LETTO N. DATA RICOVERO: DATA DIMISSIONE:
STUDENTE ANNO DI CORSO Dott.ssa Patrizia Emiliani COORDINATRICE DEL TIROCINIO CLINICO PROFESSIONALIZZANTE
CARTELLA INFERMIERISTICA STRUTTURA CHIRURGICA Struttura di Cognome Nome Letto Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Numero telefonico Attività Lavorativa Stato Civile Per comunicazioni: Sig. Tel. Grado di parentela Sig. Tel. Grado di parentela Data di ingresso Ore Pronto Soccorso Ricovero Ordinario Da Azienda Sanitaria DIAGNOSI PRINCIPALE Motivo del ricovero espresso dalla persona Aspettative nei confronti del ricovero Gruppo Ematico Fattore RH Allergie 1
ANAMNESI INFERMIERISTICA ANAMNESI FISIOLOGICA: Nascita: Infanzia: Adolescenza: Età adulta: ANAMNESI FAMILIARE 2
ANAMNESI REMOTA: ANAMNESI PROSSIMA: TERAPIA A DOMICILIO: TERAPIA ANTALGICA ALTERNATIVA: 3
ACCERTAMENTO FUNZIONALE 1. MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE IMC (Indice di Massa Corporea): (peso kg/altezza m 2 ) CONSUMO DI: Tabacco quantità /die Alcool tipo quantità /die Altre sostanze uso Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro): Tipo di dieta: Attività sportiva: 2. MODELLO DI ATTIVITA - ESERCIZIO FISICO CAPACITA DI CURA DI SE : 0 = indipendente 1 = ausili 2 = aiuto di altre persone 3 = aiuto di altre persone + ausili 4 = dipendente/disabile Mangiare/bere Pulizie personali Vestirsi/cura dell aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione Salire le scale Fare la spesa Cucinare Cura della casa 0 1 2 3 4 ro eventuali modificazioni 4
Katz ADL Scale (Indice dell indipendenza nelle Attività di Vita Quotidiana) Nome e Cognome... PER FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA (0) E autonomo. Entra ed esce dalla vasca senza bisogno di aiuto (0) Riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (schiena e gambe) (1) Riceve assistenza per la pulizia di due o più parti (o non fa il bagno) VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL ARMADIO O DAL CASSETTO E VESTIRSI (0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno d assistenza (0) Prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per l allacciamento delle scarpe (1) Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente svestito ANDARE ALLA TOILETTE (ANDARE NEL BAGNO PER L EVACUAZIONE DI URINE E FECI, RIPULIRSI E VESTIRSI) (0) Va alla toilette, si pulisce e si riveste senza ricevere assistenza (può usare strumenti per sorreggersi, come bastone o stampelle, o una sedia a rotelle, o può alzare il vaso da notte, svuotandolo poi al mattino) (1) Riceve assistenza per andare alla toilette o per ripulirsi o per rivestirsi o per l utilizzo del vaso da notte (1) Non è in grado i andare alla toilette per l evacuazione di fedi e urine MOBILITA (0) Entra ed esce dal letto e si alza dalla sedia senza bisogno di assistenza (anche usando strumenti per sorreggersi come il bastone) (1) Riceve assistenza per entrare e uscire dal letto o sedersi o alzarsi dalla sedia (1) E allettato CONTINENZA (0) Controlla correttamente e autonomamente l evacuazione di feci e urine (1) E saltuariamente incontinente (1) E necessaria una supervisione, utilizza il catetere, è incontinente ALIMENTARSI (0) Si alimenta da solo senza assistenza (0) Si alimenta da solo eccetto per alcune operazioni che richiedono assistenza (ad esempio, tagliare la carne) (1) Riceve assistenza per alimentarsi, viene alimentato parzialmente o completamente per mezzo di sonde o liquidi per via parenterale Interpretazione: 6/6 dipendenza totale 0 completa autosufficienza TOTALE =.../6 Firma... 5
3. MODELLO DI SESSUALITA RIPRODUZIONE Ultima mestruazione: Problemi mestruali: Gravidanza: igli Interruzioni: Volontarie Involontarie Vita sessuale: Attiva Non attiva Impotenza: no si 4. MODELLO DI VALORI - CREDENZE Religione: Restrizioni legate alla religione specificare: 5. MODELLO DI ELIMINAZIONE -Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die caratteristiche feci data dell ultima evacuazione -Abitudini urinarie: frequenza/die caratteristiche urine -Incontinenza -Ausili incontinenti -Altro: 6. MODELLO SONNO - RIPOSO Abitudini: ore/notte Si sente riposato dopo il sonno: Problemi Eventuali modificazioni: 6
7. MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO Stato di coscienza: Orientamento: o Linguaggio: Lingua parlata: Capacità di leggere l italiano Capacità di comunicare Capacità di comprendere Capacità di integrazione Udito Vista Vertigini Malessere: Dolore 8. MODELLO DI COPING -TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE - CONCETTO DI SE Principali preoccupazioni (sull ospedalizzazione o malattia, altro): Livello di ansia Perdite/cambiamenti importanti nell ultimo anno: 9. MODELLO RUOLO - RELAZIONI Stato civile: celibe nubile coniugato separato divorziato vedovo Occupazione: Sistema di supporto: cini-amici nessuno 7
DATI OBIETTIVI APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria: Qualità del respiro: Tosse re Polso: Ritmo Polso dorsale del piede destro: Polso dorsale del piede sinistro: Pressione arteriosa:.. SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO CUTE Colorito Temperatura sede Edemi descrizione/sede Lesioni/ferite chirurgiche: Contusioni zione/sede Arrossamenti ne/sede Prurito si descrizione/sede CAVO ORALE sam ADDOME Suoni intestinali Sonde cificare Pupille SISTEMA NEURO - SENSORIALE Reattività alla luce specificare Occhi 8
APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO Escursione articolare altro Equilibrio Andatura: Presa delle mani Muscoli arti inferiori stra 9
ACCERTAMENTO POST OPERATORIO MODELLO DI ATTIVITA - ESERCIZIO FISICO CAPACITA DI CURA DI SE 0= indipendente 1= ausili 2= aiuto di altre persone 3= aiuto di altre persone più ausili 4= dipendente/disabile Mangiare/bere Pulizie personali Vestirsi/cura dell aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione 0 1 2 3 4 AUSILI: no stampelle deambulatore bastone sedia a rotelle altro MODELLO NUTRIZIONALE METABOLICO Dieta speciale/supplementi: no si Particolari prescrizioni dietetiche: Appetito: normale aumentato diminuito gusto diminuito nausea vomito Difficoltà di deglutizione: no si solidi liquidi MODELLO DI ELIMINAZIONE Funzionalità intestinale: ultima evacuazione Caratteristiche delle feci incontinenza stomia tipo necessità di clistere/lassativi si no altro 10
Funzionalità urinaria: frequenza/die Caratteristiche delle urine disuria nicturia bisogno impellente ritenzione incontinenza difficoltà a rimandare la minzione catetere a permanenza catetere intermittente stomia mutande per incontinenti altro MODELLO SONNO -RIPOSO Si sente riposato dopo il sonno: Problemi: risveglio precoce si insonnia no altro MODELLO COGNITIVO PERCETTIVO Stato di coscienza: vigile Orientamento: orientato Linguaggio: normale Vertigini: si soporoso confuso afasia no comatoso disorientato altro Malessere: tipo Dolore: Sede Durata Intensità Scala NRS del DOLORE Mi indichi, per favore, con un numero da 0 a 10 quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore assente e 10 corrisponde al peggiore dolore possibile. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Assente Il peggiore possibile 11
MAPPA DEL DOLORE POST-CHIRURGICO Note: indicare sede e irradiazione del dolore MODELLO DI COPING TOLLERANZA ALLO STRESS Livello di ansia: lieve moderata grave MODELLO RUOLO RELAZIONI Sistema di supporto: coniuge vicini amici figli nessuno parenti altro 12
ESAME FISICO 1. DATI CLINICI Temperatura Peso 2. APPARATO RESPIRATORIO- CIRCOLATORIO Frequenza respiratoria _ Qualità del respiro Tosse: no si/descrivere Polso: Ritmo: regolare irregolare Polso dorsale del piede destro: forte debole assente Polso dorsale del piede sinistro: forte debole assente Pressione arteriosa: 3. SISTEMA METABOLICO-TEGUMENTARIO CUTE: Colorito pallida cianotica itterica altro Temperatura: calda fredda sede Edemi: no si/descrizione-sede Lesioni/ferite chirurgiche: no si/descrizione-sede Arrossamenti: no si/descrizione-sede Prurito: no si/descrizione-sede CAVO ORALE: arrossamenti lesioni altro ADDOME: Suoni intestinali presenti assenti altro Sonde drenaggi cateteri specificare SEDE FERITA CHIRURGICA 13
4. SISTEMA NEURO-SENSORIALE Pupille: isocoria anisocoria destra sinistra Reattività alla luce: destra si no/specificare Sinistra si no/specificare Occhi: normali arrossati con secrezioni altro 5. APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO Escursione articolare: completa altro Equilibrio e andatura: stabile instabile Presa delle mani: debolezza paralisi destra sinistra Muscoli arti inferiori: debolezza paralisi destra sinistra ACCERTAMENTO MIRATO 14
Indice delle Diagnosi Infermieristiche NANDA Revisione del 2012/2014 DOMINIO 1 PROMOZIONE DELLA SALUTE 00078 Inefficace autogestione della salute 00080 Inefficace gestione del regime terapeutico (famiglia) 00099 Inefficace mantenimento della salute 00162 Disponibilità a migliorare l autogestione della salute 00186 Disponibilità a migliorare lo stato di immunizzazione 00097 Attività diversive insufficienti 00168 Stile di vita sedentario 00215 Salute insufficiente della comunità 00188 Comportamento relativo alla salute che può causare rischi 00043 Protezione inefficace DOMINIO 2 NUTRIZIONE 00107 Inefficace modello di alimentazione del bambino 00103 Compromissione della deglutizione 00002 Nutrizione inferiore al fabbisogno 00001 Nutrizione superiore al fabbisogno 00003 Rischio di nutrizione superiore al fabbisogno 00178 Rischio di compromissione della funzionalità epatica 00194 Ittero neonatale 00230 Rischio di ittero neonatale 00179 Rischio di instabilità glicemica 00027 Insufficiente volume di liquidi 15
00028 Rischio di insufficiente volume di liquidi 00026 Eccessivo volume di liquidi 00025 Rischio di squilibrio nel volume di liquidi 00160 Disponibilità a migliorare il bilancio idrico 00195 Rischio di squilibrio elettrolitico 00216 Latte materno carente 00163 Disponibilità a migliorare la nutrizione DOMINIO 3 ELIMINAZIONE E SCAMBI 00016 Compromessa eliminazione urinaria 00023 Ritenzione urinaria 00020 Incontinenza urinaria funzionale 00017 Incontinenza urinaria da sforzo 00019 Incontinenza urinaria da urgenza 00018 Incontinenza urinaria riflessa 00022 Rischio di incontinenza urinaria da urgenza 00166 Disponibilità a migliorare l eliminazione urinaria 00176 Incontinenza urinaria da rigurgito 00014 Incontinenza fecale 00013 Diarrea 00011 Stipsi 00015 Rischio di stipsi 00012 Stipsi percepita 00196 Motilità gastrointestinale disfunzionale 00197 Rischio di motilità gastrointestinale disfunzionale 16
00030 Compromissione degli scambi gassosi DOMINIO 4 ATTIVITA/RIPOSO 00096 Deprivazione di sonno 00165 Disponibilità a migliorare il sonno 00095 Insonnia 00198 Disturbo del modello del sonno 00040 Rischio di sindrome da immobilizzazione 00085 Compromissione della mobilità 00091 Compromissione della mobilità nel letto 00089 Compromissione della mobilità con la sedia a rotelle 00090 Compromissione capacità di trasferimento 00088 Compromissione della deambulazione 00050 Disturbo del campo di energia 00093 Fatigue 00154 Wandering 00029 Riduzione della gittata cardiaca 00033 Compromissione della ventilazione spontanea 00032 Inefficace modello di respirazione 00092 Intolleranza all attività 00094 Rischio di intolleranza all attività 00034 Risposta disfunzionale allo svezzamento del ventilatore 00200 Rischio di diminuzione della perfusione tissutale cardiaca 00201 Rischio di inefficace perfusione tissutale cerebrale 00202 Rischio di inefficace perfusione gastrointestinale 17
00203 Rischio di inefficace perfusione renale 00204 Inefficace perfusione tissutale periferica 00109 Deficit nella cura di se (vestirsi) 00108 Deficit nella cura di se (bagno) 00102 Deficit nella cura di se (alimentazione) 00110 Deficit nella cura di se (uso del gabinetto) 00182 Disponibilità a migliorare la cura di sé 00228 Rischio di perfusione tissutale periferica inefficace 00098 Compromessa gestione della casa 00193 Autonegligenza DOMINIO 5 PERCEZIONE/COGNIZIONE 000123 Eminegligenza 00127 Sindrome da compromessa interpretazione dell ambiente 00126 Insufficiente conoscenza 00161 Disponibilità a migliorare la conoscenza 00128 Confusione mentale acuta 00129 Confusione mentale cronica 00131 Compromissione della memoria 00173 Rischio di confusione mentale acuta 00051 Compromissione della comunicazione verbale 00157 Disponibilità a migliorare la comunicazione 00222 Controllo degli impulsi inefficace 18
DOMINIO 6 AUTOPERCEZIONE 00121 Disturbo dell identità personale 00225 Rischio di disturbo dell identità personale 00124 Mancanza di speranza 00054 Rischio di solitudine 00167 Disponibilità a migliorare il concetto di sé 00174 Rischio di compromissione della dignità umana 00119 Autostima cronicamente scarsa 00120 Scarsa autostima situazionale 00224 Rischio di autostima cronicamente scarsa 00153 Rischio di scarsa autostima situazionale 00118 Disturbo dell immagine corporea DOMINIO 7 RUOLI E RELAZIONI 00061 Tensione nel ruolo del caregiver 00062 Rischio di tensione nel ruolo del caregiver 00056 Compromissione del ruolo genitoriale 00057 Rischio di compromissione del ruolo genitoriale 00164 Disponibilità a migliorare il ruolo genitoriale 00060 Interruzione dei processi familiari 00159 Disponibilità a migliorare i processi familiari 00063 Processi familiari disfunzionali 00058 Rischio di compromesso attaccamento 00106 Allattamento al seno efficace 00104 Allattamento al seno inefficace 19
00105 Allattamento al seno interrotto 00055 Inefficaci prestazioni di ruolo 00064 Conflitto in rapporto al ruolo genitoriale 00052 Compromissione delle interazioni sociali 00207 Disponibilità a migliorare le relazioni 00223 Relazione inefficace 00229 Rischio di relazione inefficace DOMINIO 8 SESSUALITA 00059 Disfunzione sessuale 00065 Inefficace modello di sessualità 00208 Disponibilità a migliorare il processo della gravidanza e della maternità 00209 Rischio di disturbo per la diade madre/feto 00221 Inefficace processo della gravidanza e della maternità 00227 Rischio di inefficace processo della gravidanza e della maternità DOMINIO 9 COPING/TOLLERANZA ALLO STRESS 00114 Sindrome da stress da trasloco 00149 Rischio di sindrome da stress da trasloco 00142 Sindrome da trauma da stupro 00141 Sindrome post-traumatica 00145 Rischio di sindrome post-traumatica 00148 Paura 00146 Ansia 00147 Ansia di morte 00137 Afflizione cronica 20
00072 Negazione inefficace 00136 Lutto 00135 Lutto complicato 00069 Coping inefficace 00073 Coping inadeguato della famiglia 00074 Coping compromesso della famiglia 00071 Coping difensivo 00077 Coping inefficace della comunità 00158 Disponibilità a migliorare il coping (della persona) 00075 Disponibilità a migliorare il coping della famiglia 00076 Disponibilità a migliorare il coping di comunità 00172 Rischio di lutto complicato 00177 Sovraccarico psicofisico da stress 00210 Compromessa resilienza della persona 00211 Rischio di compromessa resilienza della persona 00212 Disponibilità a migliorare la resilienza 00009 Disriflessia 00010 Rischio di disriflessia 00116 Comportamento disorganizzato del bambino 00115 Rischio di comportamento disorganizzato del bambino 00117 Disponibilità a migliorare il comportamento organizzato del bambino 00049 Riduzione della capacità adattativa intracranica 00125 Senso di impotenza 00152 Rischio di senso di impotenza 21
00101 Incapacità di sviluppo della persona adulta 00199 Pianificazione delle attività inefficace 00226 Rischio di pianificazione delle attività inefficace 00187 Disponibilità a sviluppare il proprio potenziale DOMINIO 10 PRINCIPI DI VITA 00185 Disponibilità ad aumentare la speranza 00068 Disponibilità a migliorare il benessere spirituale 00066 Sofferenza spirituale 00067 Rischio di sofferenza spirituale 00083 Conflitto decisionale (specificare) 00079 Non adesione (specificare) 00170 Rischio di compromissione della religiosità 00169 Compromissione della religiosità 00171 Disponibilità a migliorare la religiosità 00175 Sofferenza morale 00184 Disponibilità a migliorare la presa di decisioni DOMINIO 11 SICUREZZA/PROTEZIONE 00004 Rischio di infezione 00045 Compromissione della mucosa orale 00035 Rischio di lesione 00087 Rischio di lesione da posizionamento perioperatorio 00155 Rischio di cadute 00038 Rischio di trauma 00046 Compromissione dell integrità cutanea 22
00047 Rischio di compromissione dell integrità cutanea 00044 Compromissione dell integrità tissutale 00048 Compromissione della dentizione 00036 Rischio di soffocamento 00039 Rischio di aspirazione 00031 Inefficace liberazione delle vie aeree 00086 Rischio di disfunzione neurovascolare periferica 00213 Rischio di trauma vascolare 00139 Rischio di automutilazione 00151 Automutilazione 00138 Rischio di violenza rivolta ad altri 00140 Rischio di violenza rivolta a se stessi 00150 Rischio di suicidio 00037 Rischio di avvelenamento 00180 Rischio di contaminazione 00181 Contaminazione 00041 Reazione allergica al lattice 00042 Rischio di reazione allergica al lattice 00005 Rischio di squilibrio della temperatura corporea 00008 Termoregolazione inefficace 00007 Ipertermia 00006 Ipotermia 00156 Rischio di sindrome di morte improvvisa del neonato 00206 Rischio di morte improvvisa del neonato 23
00219 Rischio di secchezza oculare 00205 Rischio di shock 00100 Guarigione chirurgica ritardata 00220 Rischio di lesione termica 00218 Rischio di reazione avversa ai mezzi di contrasto iodati 00217 Rischio di reazione allergica DOMINIO 12 BENESSERE 00132 Dolore acuto 00133 Dolore cronico 00134 Nausea 00183 Disponibilità a migliorare il benessere 00214 Compromissione del benessere 00053 Isolamento sociale DOMINIO 13 CRESCITA/SVILUPPO 00111 Ritardo nella crescita e nello sviluppo 00113 Rischio di crescita sproporzionata 00112 Rischio di ritardo nello sviluppo 24
SCALA DELLE PRIORITA PRE-OPERATORIA DATA PROBLEMA REALE PROBLEMA POTENZIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICA PRE OPERATORIA DATA Diagnosi reali DATA Diagnosi potenziali 25
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 26
PIANO COLLABORATIVO PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 27
PREPARAZIONE PSICOLOGICA E INFORMATIVA ASSISTENZIALE PIANIFICAZIONE INTERVENTI PRE-OPERATORI DIGIUNO TRICOTOMIA PREPARAZIONE INTESTINALE IGIENE \ DOCCIA TERAPIA FARMACOLOGICA (PROFILASSI ANTIBIOTICA, ANTITROMBOTICA, PREMEDICAZIONE) CONTROLLO PROVE CROCIATE E SANGUE CONTROLLO ESAMI DIAGNOSTICI 28
ALTRI INTERVENTI CHECK LIST PRE-OPERATORIA VERIFICA Identità dell assistito con stato di coscienza conservato ESEGUITO NON Presenza della documentazione clinica ESEGUITO NON Presenza del consenso informato chirurgico ESEGUITO NON Presenza richiesta e disponibilità gruppo e sangue ESEGUITO NON Allergie segnalate in cartella ESEGUITO NON Terapia farmacologica (PROFILASSI ANTIBIOTICA, ANTITROMBOTICA, PREMEDICAZIONE) ESEGUITO NON Igiene \ doccia e rimozioni vestiario e pannoloni ESEGUITO NON Rimozioni protesi dentarie, mobili ed acustiche e lenti a contatto ESEGUITO NON Rimozioni monili (piercing, anelli, bracciali ed altro) e smalto ESEGUITO NON Rispetto del digiuno ESEGUITO NON Preparazione intestinale ESEGUITO NON Tricotomia ESEGUITO NON Presenza del pacemaker-defibrillatore impiantabile ESEGUITO NON Monitoraggio pre-operatorio (Parametri vitali) ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON FIRMA 29
SCALA DELLE PRIORITA POST OPERATORIA DATA PROBLEMA REALE PROBLEMA POTENZIALE DIAGNOSI INFERMIERISTICA POST OPERATORIA DATA Diagnosi reali DATA Diagnosi potenziali 30
PIANIFICAZIONE POST-OPERATORIA MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI IMMEDIATA PRESENZA INDICAZIONI TERAPEUTICHE PARTICOLARI TERAPIA INFUSIONALE E MONITORAGGIO BILANCIO IDROELETTROLITICO GESTIONE DEI DRENAGGI GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE 31
GESTIONE SONDINO NASO GASTRICO PROGRAMMAZIONE ESAMI POST OPERATORI MOBILIZZAZIONE POST OPERATORIA CHECK LIST POST-OPERATORIA VERIFICA Presenza della cartella e della documentazione clinica della sala operatoria ESEGUITO NON Identificazione assistito ESEGUITO NON Controllo parametri vitali ESEGUITO NON Verifica pervietà accessi venosi ESEGUITO NON Verifica presenza dei drenaggi ESEGUITO NON Verifica presenza sondino naso-gastrico ESEGUITO NON Verifica presenza catetere vescicale ESEGUITO NON Presenza indicazioni terapeutiche particolari (chirurgiche/anestesiologiche) ESEGUITO NON Eseguite trasfusioni ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON ESEGUITO NON FIRMA 32
PIANO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL DOLORE DIAGNOSI REALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 33
PIANO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DELLA FERITA CHIRURGICA DIAGNOSI REALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 34
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE DIAGNOSI REALE DIAGNOSI POTENZIALE OBIETTIVI A breve termine (termine ) A medio termine (termine ) A lungo termine (termine ) RISULTATI ATTESI PIANO ASSISTENZIALE VALUTAZIONE Positiva Negativa 35
PIANIFICAZIONE ASSISTENZIALE PIANO COLLABORATIVO VALUTAZIONE POSITIVA NEGATIVA EVENTUALI VARIAZIONI DATA ORA FIRMA 36
PROCEDURE TERAPEUTICHE: MODALITA' DI MEDICAZIONE OBJ: ottenere guarigione delle lesioni * prevenire sovrainfezioni delle stesse COGNOME E NOME: FINALITA': sostituire Letto: DESCRIZIONE TRATTAMENTO AREE COLPITE - FIRMA Z Z Z GRADO COLORE ONA ONA ONA 0 1 2 3 4 TALLONE ORECCHIO TROCANTERICA MALLEOLARE SACRALE NANOCRISTALLI CONDRESS ESKINA ESCARECTOMIA KATOXYN IDROGEL H20O AMUCHINA RINGER LATTATO FERITA ASPRO INODORE NERASTRA GIALLASTRA BIANCASTRA ARROSSATA Data Data Data Data 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 1T 2T 3T 37
POSTURA: CAMBI NOME E COGNOME: DATA: NOTE: 38
Sintomi / problemi più frequenti: Dolore Febbre Micosi del cavo orale Depressione Astenia Vomito Eruzioni Cutanee Ansia Nausea Diarrea Sintomi Urinari Calo Ponderale Stipsi Edemi Declivi Melena SCHEDA DEI PARAMETRI VITALI Cognome Nome Letto DATA Giorno di degenza Turno M P N M P N M P N M P N M P N M P N TC PA FC FR SpO2 Diuresi Peso Drenaggi/ SNG Deiez. Spont. Clistere Esploraz Rett. 39
SCHEDA MONITORAGGIO DEL DOLORE DATA COGNOME NOME LETTO TURNO M P N M P N M P N M P N M P N 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 40
Scheda medicazioni accessi venosi Cognome Nome Letto Accessi venosi centrali Groshong Hohn Porth a cath Altro Data Materiale utilizzato Segni di infezione Lavaggio Firma operatore Accessi venosi periferici Gauge Sede Data Materiale utilizzato Segni di infezione Sostituzione Firma operatore 41
Scheda di movimentazione assistiti a rischio di lesioni cutanee COGNOME NOME Letto DATA E ORA POSTURE SUPINO CARROZZINA SEDUTO SUL LETTO SEMI FOWLER FOWLER DECUBITO SINISTRO DECUBITO DESTRO PRESIDI Archetto per coperte Materassino anti-decubito Cuscino per carrozzina Altro Scheda medicazioni lesioni da decubito COGNOME NOME Letto Sede e descrizione: Data Materiale utilizzato per la medicazione Firma operatore 42
SCHEDA PER LA GESTIONE DEL CATETERE VESCICALE Data posizionamento / sostituzione Segni di infezione / problemi Firma operatore Tipo di catetere: Foley Tiemann Couvelaire altro una via due vie tre vie Grandezza del lume Charrier (Ch) 43
Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 44
Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 45
Data e turno DIARIO INFERMIERISTICO Firma Operat. 46
SCHEDA ESAMI RICHIESTI/EFFETTUATI Tipologia esame Data richiesta Data esame Data referto Routine ematica divisionale Enzimi cardiaci Funzionalità epatica Funzionalità renale Prove di compatibilità Esame chimico/fisico urine Rx torace Rx addome Rx Rx Etg addome Etg ECG Eco cuore Ecodoppler Holter TAC cranio TAC addome TAC torace TAC total body RM total body RM RM Fibrobroncoscopia Biopsia Biopsia Es. colturale Espettorato Es. colturale Feci Es. colturale Urine zione ESEesecu zione ESEesecu 47
Scheda controllo glicemico / somministrazione ipoglicemizzanti L N Data Ora HGT Firma Farmaco / dosaggio Firma e O t t M E o 48
Cognome Nome Letto DATA ORA 41 8 12 14 20 22 8 12 14 20 22 8 12 14 20 22 8 12 14 20 22 8 12 14 20 22 8 12 14 20 22 8 12 14 20 22 8 12 14 20 22 8 12 14 20 22 Patologie Virali a trasmissione ematica HIV Grafico della temperatura corporea 40 39 38 37 HBV HCV HAV Epatite Δ Promemoria Richiesta esami Routine em. Rx Torace ECG ETG Altri esami e consulenze DIETOLOGA 36 Peso corporeo Diuresi dì Alvo F.C. PA max/min 49
SCHEDA DI DIMISSIONE/TRASFERIMENTO COGNOME NOME Dimesso Data Trasferito Data Motivazioni Destinazione Esce contro il parere dei sanitari Data Motivazioni 50
Valutazione riassuntiva delle condizioni generali dell assistito 51
INTERVENTI EDUCAZIONALI Approccio assistenziale consigliato INTERVENTI PREVENTIVI INTERVENTI INFORMATIVI PIANO ASSISTENZIALE AUTONOMO PIANO ASSISTENZIALE COLLABORATIVO 52