e-news Progetto MOND Update in BPCO N.2 /2014 L IMPORTANZA DEL DEVICE NELLA TERAPIA BRONCODILATATRICE A cura del Board del Progetto MOND La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una patologia respiratoria invalidante caratterizzata dalla limitazione del flusso aereo che si manifesta principalmente con dispnea cronica, produzione di catarro e tosse, sintomi che possono presentarsi sia il giorno che la notte. Essa comporta inoltre un importante limitazione nelle attività quotidiane e nella tolleranza all esercizio fisico con conseguente compromissione della qualità della vita (1). L impatto fortemente negativo che la BPCO determina sulla qualità della vita è peraltro destinato a divenire sempre più critico negli anni futuri così come il parallelo aumento dei costi socio-sanitari che già rappresentano un pesante fardello per l economia mondiale, in particolar modo, nei Paesi più industrializzati da cui provengono dati allarmanti di spesa sanitaria (2). Secondo i pochi dati attualmente disponibili, che probabilmente sottostimano la realtà, tale malattia affligge circa 3.300.000 individui in Italia (3); utilizzando una stima conservativa, viene attribuito alla patologia almeno il 6% dell intera spesa sanitaria italiana (4) con un costo medio/paziente/anno di 2.723,7 la cui componente principale (70%) è rappresentata dai costi diretti legati alle ospedalizzazioni ed al ricorso alle strutture di emergenza. L incremento dei costi legati alla BPCO in Italia è stato del + 300% negli ultimi 5 anni e la percentuale dei costi rispetto ad altre malattie croniche è del +250% per le ospedalizzazioni e del +160% per i servizi ambulatoriali. La durata media della malattia, stimata essere di 30-35 anni, con una disabilità media di 10 anni trasformano la BPCO nella malattia più costosa nel nostro Paese, molto più anche delle gravi forme infettive, con orizzonte temporale di alcune settimane, e di quelle neoplastiche, con orizzonte temporale comunque a cinque anni (5); si prevede, inoltre, che la prevalenza di questa patologia crescerà notevolmente nel corso dei prossimi anni. Nonostante la BPCO rappresenti, anche su scala mondiale, una delle principali cause di mortalità ed esistano strumenti diagnostici efficaci e terapie adeguate, ad oggi essa è ancora ampiamente sottodiagnosticata ma soprattutto sotto-trattata a causa di molteplici fattori che influiscono e sulla corretta prescrizione e sull aderenza del paziente alla terapia. Fra questi emerge l utilizzo troppo spesso non corretto dell inalatore (3). La somministrazione per via inalatoria, a differenza dei trattamenti sistemici o iniettivi, riesce a ridurre l incidenza degli effetti collaterali di tipo sistemico, massimizzando l efficacia terapeutica e la specificità sul sito d azione (6). L efficacia dell inalatore, in termini di erogazione e distribuzione dei farmaci, può dipendere dalla resistenza interna, dalla forma e dalla dimensione delle particelle rilasciate (6). Dal punto di vista del
paziente, invece, la preferenza di un inalatore dipende da caratteristiche come la facilità d uso, la semplicità delle istruzioni, le dimensioni e la comodità del dispositivo (7). Si stima, però, che fino al 95% dei pazienti, in funzione del tipo di inalatore e del metodo di valutazione, possa impiegare una tecnica di inalazione scorretta (7). Molti sono infatti gli errori legati al non corretto utilizzo dell inalatore (8). DPI I DPI (Dry Powder Inhaler o Inalatori a Polvere Secca) sono strumenti attraverso i quali una dose di farmaco come polvere secca viene rilasciata direttamente a livello polmonare grazie all inspirazione del paziente. Essi possono essere a dose singola o multidose: i primi prevedono l inserimento di una capsula che contiene la polvere, i secondi, invece, necessitano della sola inspirazione dal momento che risultano precaricati e pre-dosati. L inalatore HandiHaler, a dose singola attivato dal respiro, è quello più largamente utilizzato per la somministrazione di tiotropio bromuro. Per un inalazione corretta attraverso l inalatore HandiHaler, il paziente deve prima di tutto rimuovere dal blister una capsula contenente una dose di principio attivo, aprire il boccaglio dell inalatore e posizionare la capsula nella camera centrale; successivamente, dopo aver chiuso il boccaglio, deve premere un bottone posto di lato al device per forare la capsula e quindi inalare attraverso il boccaglio affinché il farmaco venga rilasciato. Infine il boccaglio dev essere aperto nuovamente per eliminare la capsula utilizzata. (9) L inalatore Genuair è un nuovo DPI multidose (precaricato e predosato) che incorpora una serie di innovazioni tecnologiche. Il paziente deve semplicemente premere e rilasciare il tasto verde posto sopra l inalatore per erogare una dose singola nel canale di inalazione e dovrà, successivamente, solo inalare attraverso il boccaglio per assumere il farmaco (10). Essendo inoltre attivato dal respiro, l inalatore Genuair non necessita di coordinazione tra attivazione del device e inspirazione ed essendo precaricato e multidose non prevede l inserimento di capsule e viene dunque fornito già assemblato e pronto per l utilizzo. Una delle innovazioni tecniche presenti in Genuair è il meccanismo di riscontro di corretta inalazione del farmaco: attraverso una finestra
presente sul device e il relativo cambio di colore (da verde a rosso) è possibile verificare visivamente che la dose sia stata erogata correttamente; questo meccanismo è inoltre corredato da un click acustico, ad ulteriore conferma (11). Genuair è progettato affinché, attraverso un contadosi, il paziente sia a conoscenza della quantità di dosi ancora utilizzabili e cosicché si blocchi dopo l ultima dose impedendo al paziente di continuare ad utilizzare a vuoto il device (11) ed evitando il rischio di un possibile sotto-trattamento. I materiali di cui è composto, inoltre, sono stati approvati dalla FDA. In particolare, l inalatore è risultato funzionare in modo affidabile in condizioni di stress termico e meccanico corrispondenti a situazioni di conservazioni estreme che potrebbero anche verificarsi durante l utilizzo routinario da parte del paziente (10). Riproducibilità della dose erogata In uno studio volto a valutare l affidabilità e la riproducibilità della dose erogata, 48 erogatori Genuair, selezionati in modo casuale da un lotto di produzione, sono stati sottoposti a conservazione a basse temperature (2-8 C ) per 3 o 8 giorni, in ambiente umido (40 C/75% di umidità relativa) per 3 o 8 giorni e a temperature elevate (60 C) per 1 o 6 ore; dopo ciascuna prova sono state testate tutte le caratteristiche e le funzioni degli inalatori che hanno soddisfatto tutti i requisiti di prestazione richiesta (10). Poiché la temperatura e l umidità posso influenzare la stabilità delle formulazioni DPI, è stata verificata la stabilità di 200 µg di aclidinio erogato dall inalatore dopo un periodo di conservazione durato fino a tre anni in varie condizioni ambientali. Indipendentemente dalle condizioni e dalla durata della conservazione, la dose media rilasciata e la quantità di particelle fini di 200 µg di aclidinio sono rimaste immodificate e non sono stati osservati aumenti significativi dei livelli di impurità (10). Genuair vs HandiHaler Nel 2013 è stato pubblicato uno studio multicentrico, randomizzato, in aperto, con disegno cross-over volto a valutare la preferenza, la soddisfazione e l intenzione di continuare ad utilizzare i dispositivi, il corretto utilizzo e gli errori critici nell impiego di due inalatori DPI (Genuair e HandiHaler ) da parte di soggetti affetti da BPCO (7). Su 130 soggetti randomizzati, 105 pazienti con BPCO da moderata a severa in fase di stabilità clinica che non avevano mai utilizzato gli inalatori previsti dallo studio sono stati inseriti nella Intent-To-Treat (ITT) Population (popolazione comprendente tutti i pazienti trattati, ovvero non solo quelli che hanno concluso lo studio ma anche quelli che lo hanno eventualmente abbandonato). Alla visita basale i pazienti ricevevano un addestramento specifico all uso di entrambi gli inalatori da parte di un istruttore appositamente designato in ciascun centro. Essi dovevano inalare placebo attraverso entrambi i device, una volta al giorno al mattino per due settimane in aggiunta ai farmaci che già assumevano. Dopo due settimane di pratica quotidiana l istruttore designato valutava quanto indicato in precedenza.
La Tabella 1 riporta alcuni parametri di preferenza e di soddisfazione dei pazienti nei confronti dei due inalatori. Considerando i 91 pazienti sui 105 della popolazione ITT che hanno indicato la loro preferenza per uno dei due inalatori, una percentuale significativamente maggiore di essi ha preferito Genuair ad HandiHaler (79,1% vs 20,9%; p <0,0001) dopo due settimane. I riscontri dell analisi di sensibilità comprendente anche i restanti 14 pazienti (13,3%) che avevano invece dichiarato nessuna preferenza, sono stati comunque in linea con questo risultato: il 68,6% ha preferito Genuair in confronto al 28,1% che ha preferito HandiHaler (p < 0.0001). La soddisfazione espressa dai pazienti è stata significativamente maggiore con Genuair rispetto a HandiHaler (punteggio medio 4.6 vs 3.8; p<0.0001) e una percentuale significativamente maggiore di pazienti ha riferito di essere globalmente molto soddisfatta con l impiego di Genuair in confronto a quello di HandiHaler (54,8% vs 19,0%; p<0.0001). Per tutte le caratteristiche dell inalatore, indipendentemente dal dispositivo specifico, i pazienti hanno assegnato un punteggio medio di importanza (scala da 1 = non importante a 5 = molto importante). La facilità nel far funzionare il dispositivo è stata considerata caratteristica molto importante dalla più alta percentuale di pazienti (58,1%). Errori critici Dopo 2 settimane, una percentuale significativamente più bassa di pazienti ha compiuto uno o più errori critici utilizzando Genuair rispetto a HandiHaler. Nel complesso, solo il 10,5% dei pazienti ha compiuto almeno un errore critico con Genuair in confronto al 26,7% con HandiHaler (p < 0,0001). Genuair è risultato anche associato a un tasso
significativamente più basso di errori di qualunque tipo (critici e non), specifici dell inalatore, rispetto a HandiHaler. Discussione I risultati riportati in questo studio mostrano che un maggior numero di pazienti ha espresso la propria preferenza e maggiore soddisfazione nei riguardi di Genuair rispetto ad HandiHaler e che essi sono stati in grado di imparare l uso corretto di Genuair con maggiore facilità rispetto ad HandiHaler. Le differenze nella modalità di caricamento del dispositivo e nelle istruzioni per la prima attivazione possono rappresentare uno dei fattori che contribuiscono alle difficoltà d uso del DPI; nel caso di DPI monodose, inoltre, la necessità di caricare una nuova capsula ad ogni inalazione potrebbe rappresentare una limitazione per alcuni pazienti. Le caratteristiche che sembrano aver influito, in modo particolare, sulla preferenza, considerato che per tale aspetto oltre l 80% dei pazienti ha preferito Genuair ad HandiHaler, sono state il dosaggio (dose multipla vs dose singola) e la facilità di preparare la dose insieme alla praticità nell impugnare il dispositivo, nel farlo funzionare e nell imparare ad usarlo. Bibliografia: 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2014 at: www.goldcopd.org 2. Chapman K et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006; 27:188 207 3. Braido F. et al Obstructive lung diseases and inhaler treatment: results from a national public pragmatic survey Respir Res 2013; (114) 94: 1-8 4. Le dimensioni del problema BPCO. Risultati della discussione tra esperti di diverse discipline Epidemiologia della BPCO IJPH 2010; 7: 2(3) 5. Dal Negro R.W. et al. Costs of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Italy: the SIRIO study. Resp Med 2008; 102: 92-101 6. Lavorini F. et al. New Inhaler Devices The good, the Bad and the Ugly. Respiration 2014; DOI 10.1159/000363390 7. Van Der Palen J et al. Preference, satisfaction and errors with two dry powder inhalers in patients with COPD Expert Opin Drug Deliv 2013; 10(8): 1023-1031 8. Lavorini F. et al. Effect of incorrect use of dry powder inhalers on management of patients with asthma and COPD Resp Med 2008; 102: 593-604
9. Magnussen H. et al. Peak inspiratory flow through the Genuair inhaler in patients with moderate or severe COPD. Resp Med 2009: 1-6 10. Chrystyn H. et al. The Genuair inhaler: a novel, multidose dry powder inhaler. Int J Clin Pract 2012; 66(3): 309-317 11. Eklira Genuair. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. Maggio 2014