Linee guida terapeutiche nelle cure primarie: adattamento delle linee guida alla Medicina Generale. Legnago 11 maggio 2011 Dott.

Linee guida terapeutiche nelle cure primarie: adattamento delle linee guida alla Medicina Generale Legnago 11 maggio 2011 Dott. Fabrizio Valle

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Ruolo della medicina generale - 1 Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l effettuazione l delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell aderenza alla terapia 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 3

Ruolo della medicina generale - 2 Valutazione periodica del controllo dell asma con strumenti semplici, quali l ACTl Richiesta periodica dei controlli funzionali Almeno una volta all anno, anno, nei pazienti in buon controllo, più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 4

Ruolo della medicina generale - 3 Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/bpco, valutazioni allergologiche, ) Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità Educazione sanitaria 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 5

Ruolo della medicina generale - 1 Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l effettuazione l delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell aderenza alla terapia 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 6

Diagnosi di asma: i sintomi Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 7

Ruolo della medicina generale - 1 Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l effettuazione l delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell aderenza alla terapia 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 8

Lo studio ACTIS

Ruolo della medicina generale - 1 Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l effettuazione l delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell aderenza alla terapia 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 10

La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata dalla gravità dell asma E suggerito di iniziare con lo step 2 o 3.

Scelta ed impostazione della terapia

Farmaci antiasmatici raccomandati - Step 2: Adulti

Farmaci antiasmatici raccomandati - Step 3: Adulti

Ruolo della medicina generale - 1 Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l effettuazione l delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell aderenza alla terapia 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 16

Ruolo della medicina generale - 2 Valutazione periodica del controllo dell asma con strumenti semplici, quali l ACTl ACT Richiesta periodica dei controlli funzionali Almeno una volta all anno, anno, nei pazienti in buon controllo, più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 18

ASTHMA CONTROL TEST Si tratta di un questionario validato costituito da 5 domande ciascuna con 5 possibili risposte che ha come obiettivo la misurazione del livello di controllo dell asma Il test per il controllo dell'asma (ACT) è un test semplice per gli asmatici dai 12 anni d età. Il risultato aiuta a stabilire il livello di controllo della propria asma e stabilire la scelta della terapia

Risultati 25 = completamente sotto controllo Da 20 a 24 = ben controllato ma non completamente sotto controllo Meno di 20 = non sotto controllo

Ruolo della medicina generale - 2 Valutazione periodica del controllo dell asma con strumenti semplici, quali l ACTl Richiesta periodica dei controlli funzionali Almeno una volta all anno, anno, nei pazienti in buon controllo, più spesso in pazienti con frequenti riacutizzazioni o scarso controllo Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 24

Definizione di riacutizzazione Marcato e/o progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell asma 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 25

ASPETTI PARTICOLARI 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 26

L asma nell anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato La prevalenza dell asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell anziano). Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 27

Presentazione clinica dell asma dell anziano Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nell anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni. L asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi

Terapia dell asma nell anziano Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficoltà di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E E pure necessaria una periodica verifica della compliance

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BPCO E COMORBILITA MALATTIE CARDIOVASCOLARI MALATTIE NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHE MALATTIE METABOLICHE

MALATTIE CARDIOVASCOLARI Rischio > 75% (tutti gli stadi di BPCO) Eventi coronarici > 50%

Ipertensione arteriosa Aspetti terapeutici 1. Calcio antagonisti 2. Diuretici 3. ACEI (SARTANI di 2 scelta) 4. Beta bloccanti cardioselettivi (bisoprololo) 5. Alfa bloccanti 6. Alfa beta bloccanti

scompenso cardiaco beta bloccanti cardioselettivi (bisoprololo) ACE inibitori Digitale terapia diuretica

MALATTIE NEUROLOGICHE E PSICHIATRICHE Disfunzione cognitiva Depressione

MALATTIE METABOLICHE Disturbi della nutrizione diabete osteoporosi anemia Malattia da reflusso gastroesofageo

DISTURBI DELLA NUTRIZIONE malnutrizione 1. Infiammazione 2. Ipossia 3. Inadeguato aumento compensatorio dell assunzione dietetica 4. Aumento di dispendio energetico 5. Effetto dell invecchiamento 6. Inattività fisica 7. Frequente uso di corticosteroidi La perdita di massa muscolare è la principale responsabile delle conseguenze negative: la riduzione del FFMI (indice di massa magra) è associata ad un aumento del rischio di morte Obesità

DIABETE l accelerato declino della funzione polmonare ridotta efficienza dei meccanismi di difesa dell apparato respiratorio

OSTEOPOROSI Prevalenza di osteopenia nella BPCO: da un minimo del 35 ad un massimo del 72%; prevalenza di osteoporosi: da un minimo di 36 ad un massimo del 60%. osteopenia, BMD tra 1 e 2,5 SDs sotto SDs sotto la media per un giovane adulto; osteoporosi, BMD >2,5 sotto la media per un giovane adulto

ANEMIA Prevalenza del 20% MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO Prevalenza 20%

GRAZIE PER L ATTENZIONE

Lo studio ACTIS Il controllo dell asma nei pazienti afferenti allo studio del medico di medicina generale Germano Bettoncelli et al., SIMG, 2010

Lo studio ACTIS

CATEGORIE DI FARMACI ASSUNTE AL MOMENTO DELLA VISITA

Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA FARMACO ADULTI $ Beclometasone dipropionato CFC Beclometasone Dipropionato HFA Budesonide Dose bassa 200 500 100 200 200 400 Dose intermedia >500 1000 >200 400 >400 800 Dose Alta >1000 2000 >400 800 >800 1600 Flunisolide Fluticasone Propionato 500 1000 100 250 $ confronto basato sui dati di efficacia >1000 2000 >250 500 >2000 >500 1000 Ciclesonide 80-160 160-320 320-1280 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 62

Il controllo della malattia

Ruolo della medicina generale - 3 Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/bpco, valutazioni allergologiche, ) Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità Educazione sanitaria 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 65

Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dell asma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Latice - Anafilassi 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 66

Asma professionale Un origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di un origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su un anamnesi suggestiva e su esami strumentali L iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell esistenza esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 67

Asma professionale Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche

Asma e Rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l ITS l intrapresa precocemente può prevenire l asmal 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 69

Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale è presente nel 7-15% dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell asma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 70

Educazione del paziente L obiettivo è l autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 71

BODE Score