ANEMIE 1
Anemia Valore di Hb <14 g/dl nell uomo e <13 g/dl nella donna Ampia variabilità fisiologica in rapporto all età, altitudine, etnia, etc Non è una diagnosi, ma solo l inizio di un iter diagnostico che deve portare alla caratterizzazione dell anemia Astenia, facile affaticabilità, tachicardia, dispnea da sforzo, difficoltà di cencentrazione, pallore. La tolleranza dipende dalla velocità con cui l anemia si determina, dalla durata, dall età del soggetto, dalle condizioni generali, dalla causa stessa della anemia,. 2
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PROGENITORI PRECURSORI ERITROIDI BFU-E CFU-E ERITROBLASTI 1,100 <100 EPO-R c-kit Epo- DIPENDENTE Commissionamento Proliferazione Maturazione Apoptosi 4
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SINTESI EPO EMOPOIESI IPOSSIA EPO Fe DEPOSITI MARZIALI EMOCATERESI 6
emocromo Emoglobina Numero dei gobuli rossi Ematocrito MCV=volume corpuscolare medio RDW= red cell distribution width o distribuzione dei volumi delle emazie Formula leucocitaria Forma dei globuli rossi, schistociti Morfologia leucociti e piastrine 7
INDICATORI DI ERITROPOIESI - I CONTA RETICOLOCITI Valutano la funzionalità dell ERITRONE, cioè dell unità funzionale costituita da eritrociti circolanti e loro precursori Colorazione sopravitale blu di metilene (1-1.5%) Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct paziente x ½ * Hct normale(45) * Fattore correzione per il rilascio prematuro Analisi citofluorimetrica (60x10 9 /L; L, H, M fractions) FERROCINETICA (turnover plasmatico del 59 Fe; curve di sopravvivenza) 8
INDICATORI DI ERITROPOIESI - II ERITROPOIETINA SIERICA RECETTORI SOLUBILI PER LA TRANSFERRINA (TfR) FERRITINA Golgi TfR presente su tutte le cellule >80% si trova sugli eritroblasti Equilibrio tra forma di membrana e quella solubile Correlato con i livelli di Fe EME Hb ERITROBLASTO GLOBINE 9
CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE DELLE ANEMIE ANEMIA reticolociti IPORIGENERATIVA IPERRIGENERATIVA VCM Normocitica Microcitica Macrocitica IPOPROLIFERAZIONE ALTERATA MATURAZIONE * Alterata sintesi Hb Alterata sintesi DNA Post emorragica Da sequestro splenico emolitica * Eritropoiesi inefficace 10
ANEMIE-PATOGENESI ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONE PER INFILTRAZIONE MIDOLLARE ANEMIA APLASTICA E APLASIA DA ALTERATA PROLIFERAZIONE E MATURAZIONE Anemia malattie croniche, disordini endocrini Sindromi mielodisplastiche DA ALTERATA SINTESI DEL DNA Da carenza di folati, vit B12 Difetti congeniti DA ALTERATA SINTESI DELL HB Anemia sideropenica Talassemie Emoglobinopatie (HbS, Hb instabili, metemoglobinemia) 11
ANEMIE DA ALTERATA DISTRUZIONE DA DIFETTO INTRAGLOBULARE Difetto di membrana Sferocitosi ereditaria Ellissocitosi ereditaria Da carenza enzimatica (G6PDH, PK) DA DIFETTO EXTRAGLOBULARE Da autoanticorpi Stress meccanico (microangiopatie, protesi valvolari, emoglobinuria da marcia) Chimici/fisici (piombo, aresenico, rame, ustioni, veleni) 12
INQUADRAMENTO FUNZIONALE DELLE ANEMIE Anemia stfr Reticolociti EPO Ipoproliferativa, * Eritropoiesi inefficace Emolisi * in caso di produzione inappropriata 13
Altri test utili per l inquadramento di una anemia Esame morfologico dello striscio Test di Coombs D & I Dosaggio vitamina B12, acido folico Autoanticorpi anti-fi Dosaggio sideremia, ferritina, transferrina Elettroforesi/HPLC della Hb Dosaggi enzimatici eritrocitari (G6PDH, PK) Test delle resistenze osmotiche globulari Test del siero acidificato (di Ham) & FACS CD59/55 Valutazione striscio midollare e BOM Test genetici 14
ANEMIE IPORIGENERATIVE MICROCITICA NORMOCITICA MACROCITICA sideropenica In malattie croniche Carenza di vit. B12 talassemie Insufficienza renale Carenza di folati Anemia aplastica mielodisplasie Invasione midollare 15
Anemia sideropenica Ridotto introito malassorbimento Stillicidio cronico: Menorragie o fibromi uterini Ulcera gastrica Neoplasie gastro-enteriche Diverticolosi emorroidi 16
Ferro (sideremia) Transferrina Ferritina 17
Talassemie Hb fisiologiche EMOGLOBINE ADULTE: A 2 β 2 96-98% A 2 2, 2 2-3.5% F 2 2 <1% EMOGLOBINE EMBRIONALI: Gower 1 2 2 Portland 2 2 Gower 2 2 2 18
Talassemia 2 geni di globina per ogni cromosoma 16:meccanismo è la DELEZIONE - / silente --/, - /- tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV --/- anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia --/-- idrope fetale b Talassemia 1 gene di globina b per ogni cromosoma 11:meccanismo è la MUTAZIONE 1 solo allele mutato : talassemia minor (anemia lieve, riduzione MCV, aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW) Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia (anemia grave con necessità di trasfusioni, riduzione MCV, aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW, aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia) 19
Anemie normocitiche Secondaria a neoplasie o stati infiammatori cronici Meccanismi: produzione di citochine che deprimono l eritropoiesi, favoriscono l accumulo di ferro nei depositi (ferritina); riduzione della vita dei globuli rossi. Alterazioni: ferritina Sideremia e transferrina Insufficienza renale: ridotta secrezione EPO Aplasia midollare/invasione midollare 20
Anemie macrocitiche Deficit di acido folico Deficit di vitamina B12 Carenza alimentare Deficit di assorbimento Defict nella sintesi del DNA 21
ANEMIE IPERRIGENERATIVE Post emorragica Da sequestro splenico Emolitica Da cause globulari CONGENITE (difetti di membrana, emoglobinopatie, enzimopatie) ACQUISITE (Emoglobinuria parossistica notturna) Da cause extraglobulari MECCANICA (protesi valvolari, microangiopatie) INFETTIVA (es. malaria) IMMUNE 22
INDICATORI DI EMOLISI LDH Bilirubina Indiretta Aptoglobina Reticolociti Emosiderinuria 23
ANEMIE EMOLITICHE DA DIFETTO CONGENITO DI MEMBRANA SFEROCITOSI EREDITARIA Disordine congenito Incidenza: 1:1000/ 1:2500 Sferociti nello striscio periferico 24
ETIOLOGIA Difetto congenito qualitativo o quantitativo di una proteina della membrana del GR ANCHIRINA (chr 8) SPECTRINA (chr 1) b - SPECTRINA (chr 14) PROTEINA DI BANDA 3 (chr 17) PROTEINA 4.2 (chr 15) Sono state descritte a carico di tali geni: Mutazioni puntiformi Difetti di mrna processing Delezioni geniche 25
PATOGENESI L aumentata fragilità di membrana provoca una riduzione dell area di superficie e la formazione di eritrociti di forma sferica scarsamente deformabili che vengono distrutti a livello splenico. Le condizioni del microcircolo splenico (ph basso; bassi livelli di Glu e ATP; alti livelli di radicali liberi) favoriscono il danno di membrana. 2/3 dei casi ereditarietà AD (soprattutto per difetti a carico dell anchirina, seguita per frequenza dalla banda 3 e dalla b-spectrina). 1/3 dei casi - spectrina che della proteina 4.2). ereditarietà AR (difetti sia a carico dell 26
DIAGNOSI Anamnesi familiare ed E.O. Striscio di sangue periferico. MCHC aumentato nel 50% dei pazienti a causa della disidratazione cellulare. Indici di emolisi: aumento LDH; birilubina totale e indiretta; riduzione aptoglobina; reticolocitosi. 27
TEST DI HAM: misura in vitro la lisi di globuli rossi sospesi in soluzioni di osmolarità decrescente. Gli sferociti emolizzano più dei GR normali se sospesi in una soluzione ipotonica di NaCl. 28
CLINICA Il grado di emolisi è variabile, da pazienti asintomatici a pazienti trasfusione-dipendenti. FORMA CLASSICA: la maggior parte dei pazienti è asintomatica. Anemia con reticolocitosi, ittero, calcolosi biliare (50%), splenomegalia. FORMA SEVERA: emolisi scarsamente compensata ed anemia severa, ritardi di crescita, ritardo della maturazione sessuale, emopoiesi extramidollare (pseudotumori), ulcere cutanee. COMPLICAZIONI: coliche biliari, colecistiti e colangiti; crisi emolitiche, aplastiche (coinfezione da Parvovirus B19) e megaloblastiche (deficit di folati, soprattutto in gravidanza e negli anziani); emocromatosi secondaria a supporto trasfusionale. 29
CLINICA Il grado di emolisi è variabile, da pazienti asintomatici a pazienti trasfusione-dipendenti. FORMA CLASSICA: la maggior parte dei pazienti è asintomatica. Anemia con reticolocitosi, ittero, calcolosi biliare (50%), splenomegalia. FORMA SEVERA: emolisi scarsamente compensata ed anemia severa, ritardi di crescita, ritardo della maturazione sessuale, emopoiesi extramidollare (pseudotumori), facies talassemica, ulcere cutanee. COMPLICAZIONI: coliche biliari, colecistiti e colangiti; crisi emolitiche, aplastiche (coinfezione da Parvovirus B19) e megaloblastiche (deficit di folati, soprattutto in gravidanza e negli anziani); emocromatosi secondaria a supporto trasfusionale. Terapia: Splenectomia 30
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DEFICIT DI G6PDH Mutazioni a carico del gene dell enzima glucosio 6-fosfato deidrogenasi, sul cromosoma X donne portatrici, maschi affetti Le mutazioni riducono in misura variabile l attività del gene 3 forme: 1. Emolisi cronica 2. Emolisi acuta intermittente (mediterraneo) 3. Nessuna riduzione della vita del globulo rosso 32
EMOGLOBINOPATIE ANEMIA FALCIFORME mutazione puntiforme del gene della b globina:hbs Nella forme deossigenata polimerizza e precipita, rendendo rigida la membrana dell eritrocita Clinica: sintomi da occlusione del microcircolo: crisi dolorose, infarti, emolisi cronica Dg: striscio di sangue periferico, elettroforesi dell Hb 33
AUTOIMMUNI Da isoanticorpi: post-trasfusionale emolitica del neonato Da autoanticorpi: caldi (si formano e reagiscono a 37 C) freddi (crioagglutinine, reagiscono a T<37 C) bifasici (ab si attivano con l esposizione al freddo, ma attivano il complemento a 37 C) 34
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA Patologia clonale della cellula staminale ematopoietica che rende i globuli rossi più sensibili alla lisi mediata da complemento Deficit di proteine transmembrana (PIG) Frequentemente associata ad anemia aplastica Dg: espressione di CD55/59 aberrante, valutata all immunofenotipo Emolisi cronica intravascolare, particolarmente frequente durante la notte, probabilmente per variazioni del ph Aumentato rischio trombotico 35