OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA FBF CORSO AZIENDALE FORMATORI DOLORE CRONICO 1
Vari tipi di dolore La scheda di gestione La scheda di monitoraggio Come compilare le schede 2
Classificazione di Loeser e Melzack Dolore Acuto Cronico La distinzione fra dolore acuto e cronico non è solo determinata dalla durata del dolore, ma dalla capacità o meno da parte dell organismo di recuperare una condizione fisiologica (Lancet, 1999) 3
Classificazione di Loeser e Melzack Dolore transitorio: causato da uno stimolo nocicettivo di breve durata, ha la funzione di allarme per prevenire l instaurarsi di un danno tissutale. Dolore acuto: causato da uno stimolo nocicettivo dovuto ad un danno tissutale in atto, tale però da poter essere riparato. Dolore cronico: può conseguire ad uno stimolo nocicettivo sia temporaneo che persistente, ma comunque in grado di modificare in modo permanente le componenti del dolore (percezione, sofferenza, comportamento) SENSIBILIZZAZIONE - 4
EFIC Declaration DOLORE TRANSITORIO SEGNALE DI ALLARME DOLORE ACUTO DANNO TISSUTALE DOLORE CRONICO MALATTIA 5 5
DOLORE TRANSITORIO È ELICITATO DALL ATTIVAZIONE DEI RECETTORI NOCICETTIVI PRESENTI NELLA CUTE OD IN ALTRI TESSUTI, IN ASSENZA DI LESIONI LOCALI È UN ESPERIENZA QUOTIDIANA DI SCARSO RILIEVO NELLA PRATICA CLINICA 6
DOLORE ACUTO È causato da un danno tissutale e dall attivazione dei recettori periferici in sede di lesione. Dolore = Sintomo 7
DOLORE CRONICO Può essere scatenato da un iniziale evento lesivo e/o traumatico, ma si protrae nel tempo per fattori patogenetici che non sono direttamente correlati alla causa iniziale. SENSIBILIZZAZIONE Dolore = Malattia 8
DOLORE TRANSITORIO SEGNALE DI ALLARME DOLORE ACUTO DANNO TISSUTALE DOLORE CRONICO MALATTIA 9
Dolore cronico come malattia La trasformazione da difesa ad offesa Il dolore è fisiologico quando rappresenta una corretta risposta di adattamento, essenziale per evitare danni tissutali Diventa patologico quando vi è un alterata risposta di adattamento ad un insulto tissutale CONTINUATO, nervoso o non nervoso 10
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Prevenzione della sensibilizzazione 12
un mi pozzu catamiari Anti COX 2 Anti COX 3 13
Classificazione patogenetica 14
Classificazione patogenetica SOMATICO SUPERFICIALE NOCICETTIVO PROFONDO DOLORE VISCERALE NEUROPATICO 16
Dolore nocicettivo somatico E causato dalla stimolazione dei nocicettori ( anche x per infiltrazione neoplastica) a livello cutaneo, muscolare, connettivale, del periostio, etc. E solitamente descritto come ben localizzato, puntorio o gravativo. 17
Dolore nocicettivo viscerale Quando un organo è infiltrato (ad esempio fegato, pancreas, colon) o sede di infiammazione o lesione Il dolore in genere si proietta sull area cutanea sovrastante (dolore riferito) E solitamente descritto come sordo e non ben localizzabile Se è colpito un organo cavo, si può manifestare anche come dolore colico 18
Dolore Neuropatico DEFINIZIONE Il dolore neuropatico è iniziato o causato da una lesione o da una disfunzione primitiva del sistema nervoso. Più recentemente è definito come un dolore causato da una lesione a carico dei nervi periferici e/o delle vie nervose centrali che si presenta con segni e sintomi sensoriali, quali parestesia, iperalgesia ed allodinia. 19
Dolore Neuropatico CLINICA Descritto, in genere, come lancinante, a scarica, a pugnalata, che brucia o che punge (ad es. dolore da Herpes Zoster, da nevralgia del trigemino, ecc.). Il dolore neuropatico è tipicamente causato da una modificazione o da un alterazione della trasmissione dell impulso lungo le afferenze somato-sensoriali È di frequente riscontro nella pratica clinica in pazienti affetti da svariate patologie del SNC o SNP : HIV, sclerosi multipla, specifiche neuropatie 20
DOLORE NEUROPATICO CAUSE Il meccanismo che permette l instaurarsi ed il mantenimento di questo tipo di dolore è molto complesso e non del tutto chiaro. Sembra che le vie del dolore danneggiate diventino in qualche modo ipereccitabili e cambino la loro forma e funzione, provocando una modificazione dell organizzazione di quella parte del midollo spinale che accoglie i segnali dal SNP e li veicola al cervello. Anche nel SNC pare si riscontrino modificazioni simili. Di conseguenza, tutto il sistema deputato alla ricezione, alla trasmissione e all interpretazione degli stimoli avvertiti dal nostro organismo (che siano di tipo sensoriale o doloroso) smette di funzionare correttamente. E' UNA MALATTIA COMUNE? Negli Stati Uniti si stima che ne soffra una percentuale variabile tra il 3 e l 8% della popolazione. 21
SINTOMI I sintomi tipici del dolore neuropatico sono: - dolore spontaneo di tipo bruciante, intermittente, lancinante, parossistico, - parestesia (formicolii), - disestesia (situazione in cui vari stimoli destano reazioni diverse dal normale, come formicolii, bruciore, etc.), - dolore provocato caratterizzato da segni positivi quali: iperalgesia (risposta dolorosa aumentata e sproporzionata verso stimoli di solito dolorosi), allodinia (risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi), o segni negativi come: ipoestesia (riduzione della sensibilità), anestesia (assenza completa di sensibilità) 22
TIPI DI DOLORE Il dolore misto Descritto con caratteristiche comuni ai due precedenti; un intrecciarsi delle sensazioni precedenti; a seconda delle componenti che lo formano prevarrà una o l altra descrizione o si compenetreranno 23
Oltre al tipo di dolore (nocicettivo e neuropatico) va riconosciuto il dolore episodico intenso 24
D.E.I. (Dolore Episodico Intenso) Episodi dolorosi che emergono in una situazione di dolore ben controllato dalla terapia analgesica cronica (ad orari fissi). E caratterizzato da: insorgenza rapida, elevata intensità, breve durata (durata media di circa 30 minuti) 25
Il quinto segno vitale Per il Dipartimento del Veterans Affairs (USA) il dolore è il quinto segno vitale e deve essere routinariamente valutato al pari della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e respiratoria e della temperatura corporea JAMA, 1999; 281(11):978 Quando un operatore sanitario entra in contatto con un paziente è necessario che lo interroghi circa la presenza o meno di dolore se è presente un segno di dolore questo deve essere accuratamente registrato nella documentazione clinica e dovrebbe essere considerato al pari di un problema cardiaco acuto Journal of Gerontology, 2001;56:M397-9 26
Dolore cronico psicogeno nocicettivo neuropatico approccio multimodale 27
Dolore globale SOMATIZZAZIONE debolezza effetti collaterali delle cure DEPRESSIONE perdita di posizione sociale perdita di prestigio sul lavoro perdita di guadagni Insonnia, stanchezza cambiamenti dell aspetto perdita di ruolo in famiglia RABBIA difficoltà burocratiche fallimento delle cure mancanza di visite di amici irreperibilità dei medici ritardi diagnostici ANSIA paura dell ospedale e ricovero preoccupazioni per la famiglia problemi finanziari perdita di controllo del corpo paura del futuro paura del dolore, della morte 28
Punti importanti Il dolore si può combattere nella quasi totalità dei casi La terapia del dolore, specie nelle fasi iniziali, è facile da gestire e può essere eseguita anche da medici non specialisti in terapia antalgica Bisogna considerare il dolore cronico non come sintomo ma come malattia vera e propria e bisogna eseguire un anamnesi accurata: caratteristiche del dolore (distinguere i vari tipi di dolore) sede durata intensità analisi delle terapie antidolorifiche precedentemente effettuate e delle risposte ottenute Bisogna considerare il tipo di paziente (età, anamnesi delle malattie concomitanti e delle terapie in atto), per decidere l analgesico più idoneo Bisogna fare un accurato esame obiettivo 29
Valutazione globale del pz doloroso Dolore nocicettivo Dolore neuropatico Step 1 MALATTIA Come discriminare? Step 2 TERRITORIO Step 3 SEMANTICA A A malattia nota del SN dolore riferito in dermatomero bruciore scossa puntura M N SI SI SI E 40% CHE SIA DOLORE NEUROPATICO 40% CHE SIA DOLORE NEUROPATICO 20% CHE SIA DOLORE NEUROPATICO S I 30
Valutazione globale del pz doloroso Dolore nocicettivo Dolore neuropatico Come discriminare? Valutazione integrità somatosensoriale Fibre A beta Sensibilità tattile vibratoria Fibre A delta Sensibilità dolorifica Fibre C Sensibilità termica Positivo -> invio a specialista Negativo -> dolore nocicettivo Dubbio -> invio a specialista 31
Valutazione globale del pz doloroso Dolore nocicettivo Come scegliere la terapia? O B I E T T I V I T Valutazione integrità della soglia analgesica sup e prof Soglia dolore sup Sottosoglia sfioramento Soprasoglia puntura TEST positivo Ridotta soglia dolore infiammatorio Soglia dolore prof Sottosoglia pressione lieve Soprasoglia pressione forte USARE FANS TEST ai FANS FANS x 3 gg TEST Positivo dolore infiammatorio USARE FANS TEST negativo USARE normale soglia PARACETAMOLO A dolore NON infiammatorio OPPIACEI 32
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2 0 1 2 SCHEDA UNIFICATA REGI0NALE 34