GRIGLIA Anamnesi del paziente gastroenterologico Modalità di relazionarsi al malato Si presenta con gentilezza chiarendo il suo ruolo Si pone a livello del malato per colloquiare con lui Ha a disposizione materiale per prendere appunti informali Tiene conto del rispetto della privacy Capacità di comunicazione Si occupa del motivo per cui il paziente si è rivolto alla struttura sanitaria Si rivolge al malato con una terminologia comprensibile E capace di ascoltare il malato incoraggiandolo con il colloquio Non impone continue interruzioni alla esposizione del malato Capacità di interpretazione Riepiloga i sintomi riferiti e la storia clinica riferita dal malato Chiede ulteriori chiarimenti se necessari Individua i problemi attivi E in grado di presentare una sintesi, in linguaggio medico appropriato, della storia clinica del paziente orientata al problema recente che ha determinato il rapporto con la struttura sanitaria
GRIGLIA Esame Obiettivo dell Addome 1) Mette a suo agio il paziente 2) Fa disporre il paziente simmetricamente (corregge eventuali posture sbagliate) 3) Scopre correttamente l addome 4) Ispezione Nota: a) La delimitazione dei quadranti addominali b) La mobilità con gli atti del respiro c) Simmetria d) Forma piana o globosa e) Cicatrice ombelicale f) Eventuali cicatrici visibili g) Eventuali ernie visibili spontaneamente h) Eventuali ernie visibili con manovre specifiche i) Presenza di reticoli superficiali j) Eventuali masse visibili 5) Palpazione Addome: a) Controlla di non evocare reazioni b) Controlla il calore della mano c) Si informa di sedi di dolore spontaneo d) Procede alla palpazione partendo distante e) Esegue la palpazione superficiale e profonda f) Mantiene il contatto visivo e verbale con il paziente g) Evidenzia la trattabilità dell adome h) Evidenzia reazioni di difesa i) Rileva eventuali masse e le definisce j) Esegue correttamente la manovra di Blumberg k) Esegue correttamente la manovra di Murphy Fegato: l) Inizia correttamente dalla fossa iliaca destra m) Fa respirare il paziente utilizzando un linguaggio comprensibile n) Si coordina correttamente con il respiro o) Dispone correttamente la mano p) Se palpa il fegato lo verifica spostando la mano lateramente e Medialmente e valuta la distanza dall arco costale q) Verifica la consistenza, il margine regolare o irregolare, acuto o Ottuso Milza r) Inizia correttamente dalla fossa iliaca sinistra s) Fa respirare il paziente utilizzando un linguaggio comprensibile t) Si coordina correttamente con il respiro u) Dispone correttamente la mano v) Se palpa la milza valuta la consistenza e la distanza dall arco costale
6) Percussione a) Per determinare il margine superiore epatico: b) Percuote gli spazi intercostali superiori del torace a dx c) Valuta la zona di transizione alla ottusità epatica d) Definisce lo spazio intercostale partendo dal II spazio sotto l angolo di Lewis e) Valuta il normale timpanismo entero-colico 7) Ascoltazione a) Rileva la peristalsi intestinale
GRIGLIA valutazione del paziente con ascite Rileva: o La globosità dell addome o La forma della cicatrice ombelicale Ricerca l ascite: o Individua la zona iperfonetica nella parte alta dell addome o Esegue la percussione radiale o Individua la zona ipofonetica nella parte declive Utilizza correttamente il cambio di decubito per evidenziare un Versamento libero addominale Ricerca i segni di cirrosi: o Ittero o Eventuali circoli venosi collaterali o Spider nevi o Eritema palmare o Ginecomastia Esegue la palpazione del fegato se possibile Esegue la palpazione della milza se possibile Ricerca eventuale versamento pleurico Ricerca eventuali edemi Motiva il paziente per l esecuzione della paracentesi Conosce la posizione da far assumere al paziente E in grado di stabilire la sede adatta alla puntura Per eseguire la paracentesi richiede Ago cannula Cloruro di etile Kit e Sacca sterile Provette per esami Brodo da emocoltura Sul liquido ascitico richiede di eseguire: Albumina Proteine totali Conta neutrofili Es colturale
GRIGLIA valutazione nel paziente con Ematemesi o melena 1) Valutare la gravità della perdita ematica - Rileva la Pressione Arteriosa in clinostatismo - Rileva la Pressione Arteriosa in ortostatismo - Rileva Frequenza Cardiaca - Rileva Pallore Sudorazione temperatura estremità - Chiede se il paziente ha avuto dolore toracico, dispnea, vertigini 2) Raccogliere dati anamnestici ed obiettivi per la diagnosi Chiede correttamente informazioni circa: Precedenti sanguinamenti essere affetto da cirrosi Epigastralgia, dispepsia, acidità da malattia epatica Vomito ripetuto da varici esofago/gastriche Assunzione alcolici ulcera Assunzione FANS malattie della coagulazione Assunzione anticoagulanti esofagite Recenti interventi chirurgici o endoscopici Recente dolore a tipo colica Rileva: Epato/splenomegalia Spider Ascite Ittero Ginecomastia Masse addominali 3) Richiedere e motivare la EGDS Spiega al paziente i vantaggi diagnostici Spiega gli eventuali vantaggi terapeutici Spiega le modalità dell esame Richiede l esame specificando il sospetto diagnostico
GRIGLIA valutazione nel paziente con Ittero 1. Valuta o richiede gli esami di laboratorio di 1 livello Bilirubina Transaminasi Fosfatasi alcalina Gamma-GT Tempo di protrombina, albumina, colinesterasi Es emocromocitometrico 2. Valuta all anamnesi la presenza di Modalità di insorgenza Se accompagnato da: Sintomi dispeptici Dolore Febbre Prurito 3. Rileva all esame obiettivo Epatomegalia, Splenomegalia Spider nevi Eritema palmare Colecisti palpabile Colecisti dolente (Segno di Murphy) Massa epigastrica palpabile 4. Valuta all ecografia Epatomegalia Disomogeneità parenchimale Segni di ipertensione portale Ascite Splenomegalia Vie biliari dilatate
GRIGLIA valutazione del paziente con dolore addominale acuto Viene simulata con gli studenti la situazione di un paziente con sintomi di dolore addominale (o interrogato un paziente con esperienza pregressa). Viene illustrata la sequenza delle procedure più opportune da mettere in atto in modo da saper poi eseguire la seguente griglia autonomamente. Rileva correttamente: Condizioni generali Decubito obbligato Comportamento e sensorio Vomito Febbre Mestruazioni Osserva e rileva Facies Pallore, sudorazione Disidratazione, cute fredda Oliguria PA FC Si informa sui caratteri del dolore Tipo Sede Irradiazione Intensità Durata Modalità di insorgenza Cosa lo accentua Cosa lo attenua Esame obbiettivo Mobilità dell addome con il respiro Distensione addominale Procede alla palpazione partendo distante se il dolore ha una sede Mantiene il contatto visivo e verbale con il paziente Esegue la palpazione superficiale e profonda Evidenzia la trattabilità dell adome Evidenzia reazioni di difesa Rileva eventuali masse e le definisce Presenza aia di ottusità epatica Presenza di versamento libero Ricerca ernie Esegue correttamente la manovra di Blumberg Esegue correttamente la manovra di Murphy Valuta la peristalsi Esegue l esplorazione rettale
Esami diagnostici Richiede per la valutazione del dolore addominale: Es urine Emocromocitometrico per leucocitosi neutrofila VES PCR Amilasemi e lipasi Azotemia e creatinina Elettroliti CPK, LDH Transaminasi Bilirubina, Fosfatasi alcalina (BHCG) Rx Diretta addome in piedi Rx Torace ECG Ecografia addominale
Addome acuto e dolore addominale acuto (allegato 1 per il tutore) Dolore addominale e addome acuto Verosimile terapia chirurgica (o paziente critico): Peritonite Da perforazione di ulcera, diverticoli, cancro del colon Da traumi penetranti Emoperitoneo Coleperitoneo Rottura di milza o fegato Pancreatite Appendicite Occlusione intestinale meccanica Infarto mesenterico Rottura aneurisma aortico o arterioso Possibile terapia chirurgica Colecistite Diverticolite Litiasi biliare Litiasi renale ed ureterale Ernie Pertinenza internistica Ulcera peptica Pancreatite cronica Polmonite Pleurite Infarto miocardio Dolore epatico da distensione della glissoniana Pertinenza ostetrica Gravidanza ectopica Salpingite Rottura o torsione di cisti ovarica
Addome acuto e dolore addominale acuto (Allegato 2 per il tutore) Sede del dolore addominale Dolore diffuso Peritonite Occlusione Ischemia intestinale Aneurisma aortico Quadrante superiore destro Patologia biliare Dolore epatico da distensione della glissoniana Epatite acuta, ascesso, congestione venosa Appendicite sottoepatica Pielonefrite Pancreatite acuta Ulcera duodenale Quadrante superiore sinistro Patologia splenica Infarto, rottura Pielonefrite Pancreatite Patologia colica Quadrante inferiore destro Appendicite Enterite di Cronh Calcolosi ureterale Annessite Ernia inguinale strozzata Diverticolite Quadrante inferiore sinistro Patologia del colon discendente Rottura gravidanza ectopica Annessiti Calcolosi ureterale Ernia inguinale
UNITA Interpretazione di dati laboratoristici e metodologia diagnostica Gli studenti esaminano diverse cartelle cliniche o esami simulati. Discutono in piccoli gruppi e con il tutore l interpretazione di tali esami. UNITA Relazionarsi con pazienti che devono eseguire:endoscopia diagnostica ed operativa, Ecografia Gli studenti esaminano referti clinici di endoscopie, biopsie o ecografie. Discutono con il tutore la modalità di richiesta degli esami suddetti e la interpretazione dei referti.