Il Tumore di Wilms Strategie & Aggiornamento Riunione del Gruppo Chirurgico Oncologico Pediatrico Italiano Napoli, 11.4.2008 Dr. Gianni Bisogno Clinica di Oncoematologia Pediatrica, Padova
Tumore di Wilms Mortalità
NWTS & AIEOP SIOP Chirurgia Chemioterapia prechirurgica Chemioterapia post chirurgica + Radioterapia Chirurgia Chemioterapia postchirurgica + Radioterapia
SIOP1 Settembre 1971 - Ottobre 1974: 398 pazienti Risultati RT - Chir RT 4% rotture 31% stadio 1 Diagnosi Random (p=0.001) Chir - RT 32% rotture 14% stadio 1 Conclusioni: 1) Il pretrattamento riduce il numero delle rotture e produce una distribuzione in stadi più favorevole
Nefrectomia vs. Pre-op chemo Istologica Diagnosi Clinica basata sulle caratteristiche iniziali del tumore Stadiazione basata sulle caratteristiche del tumore e sulla risposta alla CT commisurato allo stadio iniziale e all istologia Trattamento downstaging dovuto alla CT pre-operatoria e all istologia caratteristiche iniziali della neoplasia Istologia/Biologia studio delle modificazioni indotte dal trattamento
Diagnosi Clinica? SIOP6: 38 non TW/1095 pazienti registrati (3.5%) di cui 16 (1.5%) con lesioni benigne SIOP9: 28 non TW/511 pazienti pre-eligibili eligibili (5.5%) di cui 8 (1.6%) con lesioni benigne non segnalati problemi di tossicità, ma esiste un rischio di epatotossicità da ACT (3-8%)
UKCCSG Wilms tumor study 3 Random Arm A Arm B Nefrectomia chemioterapia Biopsia (tru-cut) chemioterapia (6 sett.) chirurgia
UKW3: Tru cut results (Vujanic et al., MPO 2003) Arm B: 241 casi con diagnosi clinica di TW Tru cut 9 non diagnostici (4%) 204 (85%) TW (4 con anaplasia) 28 (12%) altri tumori Nefrectomia 7 TW, 2 rabdoidi 203 TW + 1 CCS (4 + 7 con anaplasia focale + 6 diffusa) 28 altri tumori
Tumore di Wilms diagnosi istologica vs diagnosi clinica NWTS SIOP
Tumore di Wilms - Stadiazione Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV Stadio V il tumore è confinato al rene ed è completamente asportato il tumore si estende oltre il rene ma è completamente asportato vi è tumore residuo evidente o sospetto: - N+, - rottura presenza di metastasi tumore bilaterale
La stadiazione SIOP è adeguata? Le informazioni per lo staging ottenute dopo CT non riflettono lo stadio iniziale del tumore Stadio II CT + RT Il microsubstaging è problematico/non applicabile dopo CT Stadio I + istol.. favorevole + assenza di: - invasione della capsula - pseudocapsula infiammatoria - invasione del seno renale - tumore nei vasi intrarenali Solo chirurgia
Distribuzione per stadio dei pazienti con TW localizzato NWTS 5 SIOP 9 Stadio I 29 % 61% Stadio II 35 % 22% Stadio III 36% 17% Downstaging
Tumore di Wilms Terapie a confronto NWTS 5 SIOP 2001 Stadio I: Stadio II: 29% 35% A + V 61% 22% A + V A + V + Doxo Stadio III: 36% A + V + Doxo + RT 17% A + V + Doxo + RT
Effetti collaterali del trattamento Rischio di cardiotossicità Rischio cumulativo: 4.4% a 20 anni Rischio di sequele dopo RT Crescita Danno gonadico Gravidanza Secondo tumore accorciamento del tronco ~ 3 cm oligo-azoospermia, menopausa precoce ipertensione, parto prematuro, malformazioni tasso di incidenza standardizzato -8.4 NWTS (Breslow, JCO 1995) - 4.97 SIOP (Carli, MPO 1997)
Complicanze post chirurgiche Ritchey NWTS 3 19.8% 6.7% ostruzione intestinale NWTS 4 12.7% 5.1% ostruzione intestinale vs. Godzinsky SIOP 9 5.5% 3.7% ostruzione intestinale N.B. i dati non considerano la rottura intraoperatoria
UKW3 3/91-10/2001 10/2001 Patients 842 registered 317 not eligible 525 elegible Surgical preference 203 - Immediate 104 - Delayed 99 Parents refusal 102 Other 15 205 randomized: - arm A: nephrectomy - arm B: bx + 6 wks VA
UKW3 Results & Stage distribution Bx + CT EFS 5 yrs Nephrectomy EFS 5 yrs Stage I 65.2 82.5 54.3 80.1 Stage II 23.9 75 14.9 84.6 Stage III 9.8 77.8 29.8 72.8 All 78 79 p = 0.008 for stage distribution
Tumore di Wilms alla diagnosi o post chemioterapia è lo stesso tumore?
Revised S.I.O.P. Working Classification of Renal Tumours of Childhood (2001) A. For pretreated cases I - Low risk tumors II - Intermediate risk tumors Mesoblastic nephroma Cystic partially differentiated nephroblasto Completely necrotic nephroblastoma Non-anaplastic nephroblastoma and its variants (epithelial type, stromal type, mix type, regressive type) Nephroblastoma-focal anaplasia III - High risk tumors B. For Primary nephrectomy cases I - Low risk tumors II - Intermediate risk tumors III - High risk tumors Nephroblastoma-blastemal type Nephroblastoma-diffuse anaplasia Clear cell sarcoma of the kidney Rhabdoid tumor of the kidney Mesoblastic nephroma Cystic partially differentiated nephroblasto Non-anaplastic nephroblastoma and its variants Nephroblastoma-focal anaplasia Nephroblastoma-diffuse anaplasia Clear cell sarcoma of the kidney Rhabdoid tumor of the kidney
Revised S.I.O.P. Working Classification of Renal Tumours of Childhood (2001) A. For pretreated cases I - Low risk tumors II - Intermediate risk tumors Mesoblastic nephroma Cystic partially differentiated nephroblasto Completely necrotic nephroblastoma Non-anaplastic nephroblastoma and its variants (epithelial type, stromal type, mix type, regressive type) Nephroblastoma-focal anaplasia III - High risk tumors B. For Primary nephrectomy cases I - Low risk tumors II - Intermediate risk tumors III - High risk tumors Nephroblastoma-blastemal type Nephroblastoma-diffuse anaplasia Clear cell sarcoma of the kidney Rhabdoid tumor of the kidney Mesoblastic nephroma Cystic partially differentiated nephroblasto Non-anaplastic nephroblastoma and its variants Nephroblastoma-focal anaplasia Nephroblastoma-diffuse anaplasia Clear cell sarcoma of the kidney Rhabdoid tumor of the kidney
TW nuove entità istologiche post CT Completely necrotic nephroblastoma: elevata chemiosensibilità ottima prognosi => non ulteriore CT dopo la chirurgia Nephroblastoma-blastemal blastemal type: 5yrs EFS 75% vs 90% di tutti gli altri istotipi, (indipendentemente dallo stadio) maggiore chemioresistenza => trattamento più aggressivo
SIOP 2001 THERAPY FOR LOCALIZED DISEASE STAGE I STAGE II STAGE III LOW RISK NO FURTHER TREATMENT AV-2 AV-2 INTERMEDIATE RISK AV-1 R < DOX + DOX - RT / DOX+ R < RT / DOX - HIGH RISK AVD HIGH RISK + RT HIGH RISK + RT
Stage by risk classification of localized and metastatic Wilms tumors Low Risk # Survival (2y) Intermediate Risk # Survival (2y) High Risk # Survival (2y) All Stage I 39 90% 599 93% 67 82% 705 92% Stage II 5 100% 315 90% 46 84% 366 89% Stage III 13 100% 242 85% 62 74% 317 84% Stage IV 33 92% 162 72% 28 29% 223 69% All stages 90 93% 1318 88% 203 72% 1611 86%
Nefrectomia assenza di errori diagnostici stadiazione statica microsubstaging meno antracicline radioterapia a dosi più basse Pre-op chemo possibili errori diagnostici stadiazione dinamica istotipi chemioindotti meno trattamento (downstaging) meno radioterapia chirurgia più conservativa (parziale?, meno complicanze) stadi IV: meno eventi (?) stadi IV: meno sequele
Da SIOP a NWTS NWTS usa la CT preoperatoria se: - TW bilaterale 5% - TW inoperabile 10% - Trombosi vena cava estesa (al di sopra delle vv epatiche) 1-5% - TW in monorene - TW metastatico
Dal NWTS alla SIOP - Il trattamento dei pazienti nefrectomizzati alla diagnosi (14% nel SIOP 9) - Sviluppo del trattamento chemioterapico post operatorio - Riduzione progressiva delle dosi di radioterapia
Conclusioni Pre-op Post-op
.grazie dell attenzione.
Istologia e prognosi
Nefrectomia parziale TW bilaterale sindromi genetiche anomalie a carico del rene controlaterale SIOP2001 non raccomandata ma - si raccolgono i dati - vengono indicate le controindicazioni - vengono date indicazioni sul follow up
Istologia e trattamento Distribuzione dei sottotipi istologici nell esperienza GPOH
Wilms metastatico alla diagnosi NWTS-IV: ACT+VCR+ Doxo RT addominale in base allo stadio locale RT polmoni (12 Gy): tutti i pazienti SIOP 93-01 ACT+VCR+ Doxo RT addominale in base allo stadio locale RT polmoni solo in caso di persistenza delle lesioni dopo CT + chirurgia 5 yrs RFS 78% 7.7% polmonite interstiziale sequele a lungo termine? 5 yrs DFS 68% 40% dei pazienti irradiato