ONCOLOGIA PEDIATRICA : EPIDEMIOLOGIA

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1 II UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI CHIRURGIA PEDIATRICA IL BAMBINO CON MASSA ADDOMINALE A. Papparella ONCOLOGIA PEDIATRICA : EPIDEMIOLOGIA l attesa è di nuovi casi / di abitanti (0-18 aa) per anno In Italia il numero di casi di neoplasia attesi nel 2004 è stato di il 66% dei bambini con tumore trattati guarisce a 15 anni dall intervento, in particolare oltre il 70% di essi a 5 anni; il 67% è indenne da malattia a 10 anni, il % a 15 anni Guariti o sopravvissuti 1

2 I MOTIVI DI UN SUCCESSO Multidisciplinary care : trattamento dei tumori solidi con chirurgia, chemioterapia (CT) e radioterapia (RT) Total care Whole personal medicine approach, un trattamento integrato dell uomo nel suo insieme Il ruolo della chirurgia oggi primaria second look di supporto obiettivi della chirurgia primaria sono: diagnosi debulking staging 2

3 I principi del trattamento chirurgico Il chirurgo deve fare delle esplorazioni adeguate. Con questo termine intendiamo la valutazione, cosi come viene fatto nel Wilms, anche dell infiltrazione tessutale. L escissione deve essere effettuata con margini indenni dal punto di vista microscopico e non solo macroscopico come una volta; Minimizzare lo spilling tumorale. C è un ruolo per la chirurgia miniinvasiva nella diagnosi e trattamento dei tumori? biopsie: quali-quantitativamente adeguate escissione di masse : piccole e selezionate Quali i vantaggi della videochirurgia: riduzione dei costi del ricovero: nel rispetto delle applicazioni e della integrità fisica del paziente, miglioramento della qualità della cura : migliore risultato estetico e minori effetti collaterali, applicabilità: la laparoscopia è possibile anche in pazienti che non potrebbero essere sottoposti a chirurgia tradizionale. 3

4 NEFROBLASTOMA ETA DI MAGGIORE FREQUENZA : 1-3 ANNI 5% BILATERALE A PARTENZA DALLE CELLULE EMBRIONALI METASTASI : FEGATO,POLMONE, LINFONODI REGIONALI Wilms tumour Il Nefroblastoma rappresenta il 7% di tutte le neoplasie maligne nei soggetti con età inferiore ai 15 anni ed il 75% dei tumori che colpiscono bambini con età inferiore ai 3 anni. non si parla più di tumore con istologia favorevole o sfavorevole, bensì di anaplasia diffusa 4

5 NEFROBLASTOMA MASSA ADDOMINALE DOLORE, ASTENIA, EMATURIA DIMAGRAMENTO DIAGNOSI : ECOGRAFIA,UROGRAFIA, TAC SENSIBILE CHEMIOTERAPIA PROGNOSI : OTTIMA, ANCHE IN RAPPORTO ALLO STADIO Quali i principi della chirurgia approccio addominale evitare rotture rimozione linfonodi regionali con esplorazione della cavità addominale Differenze nei protocolli di trattamento del tumore di Wilms in Europa e negli USA tutti sostengono che il tumore non deve essere assolutamente rotto in corso di manovre chirurgiche o diagnostiche 5

6 Protocollo usa La chirurgia primaria è importante perché permette la stadiazione del tumore senza le modificazioni della Chemioterapia (CT) lo studio istologico su materiale fresco tutto realizzato in un tempo unico con la eradicazione del tumore biopsia Percutanea e per via posteriore Non ha controindicazioni per cambiamento dello stadio della malattia 6

7 CHIRURGIA MINI-INVASIVA :QUALE RUOLO? L attuale protocollo SIOP di questo tipo di tumore esclude il ricorso alla laparoscopia sia per il trattamento della massa principale che delle metastasi, lasciando ad essa una indicazione prettamente diagnostica il ruolo possibile della chirurgia miniinvasiva nel tumore di Wilms: nefrectomia, chirurgia iniziale, terapia chirurgica delle metastasi. Si può, quindi, dire che la possibilità della nefrectomia parziale e l uso della laparoscopia sono approcci che favoriscono il trattamento chemioterapico primario adulti : la nefrectomia laparoscopica è indicata per i tumori con dimensioni < 5 cm, assolutamente controindicata in quelli con rischio di contaminazione metastatica (alcuni sostengono che la pressione addominale sia la causa della disseminazione metastatica al peritoneo) 7

8 Nefrectomia laparoscopica: se la massa è piccola e, quindi, dopo CT Biopsia con ago, nessun ruolo della laparoscopia. Dubbi sulla radicalità delle metastasi polmonari in toracoscopia. Esperienza iniziale Mc. Kinlay biopsia, studio della estensione della massa, Con l approccio mininvasivo è, altresì, possibile diagnosticare precocemente le metastasi al fegato, praticare biopsie mirate o rimozione delle stesse per praticare esami istologici trattamento del tumore (rimozione della massa e dei residui post chemioterapia tumori di Wilms caratterizzati da una grossa massa, con estensione oltre i vasi renali, vanno sottoposti a chirurgia convenzionale. 8

9 Tempi chirurgici Incisione trasversare addominale Apertura della cavità ed esplorazione addominale Mobilizzazione del colon Isolamento e sezione del uretere a livello pelvico Si attira in avanti l uretere per meglio isolare il peduncolo renale Legatura arteria e vena Se possibile asprtazione en bloc delle linfoghiandole peri-arteriose Mobilizzazione renale avendo cura di lasciare il grasso peri-renale Asportazione anche della surrenale Controllo emostasi e linfoghiandole peri-aortiche ( biopsia asprtazione??) 9

10 NEUROBLASTOMA - GANGLIONEUROBLASTOMA- GANGLIONEUROMA ASPETTI DI UNA UNICA MATRICE TUMORALE : PRIMITIVE CELL. NERVOSE EMBRIONALI MAGGIORE O MINORE GRADO DI MATURITA NEUROBLASTOMA : FORMA IMMATURA, MASSIMA INCIDENZA DI REGRESSIONE SPONTANEA < 1 A NEUROBLASTOMA PRODUZIONE DI VMA E HVA: NEOPLASIADEL SISTEMA SIMPATICO MASSA PALPABILE, VOMITO,ASTENIA E CALO PONDERALE DIAGNOSI : ECOGRAFIA,TAC, SCINTIGRAFIA,UROGRAFIA : DISLOCAZIONE RENALE SENZA ALTERAZIONE DELLA SUA MORFOLOGIA 10

11 NEUROBLASTOMA SCINTIGRAFIA : 5-METAIODIO-BENZIDIL GUANIDINA.TROPISMO ED EFFETTO CITO- TOSSICO APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE MEDICO CHIRURGICO A SECONDO DELLO STADIO PROGNOSI DIPENDENTE DALL ETA,ESTENSIONE NEOPLASIA, METASTASI NEUROBLASTOMA Il neuroblastoma è uno dei tumori solidi più comuni nella prima infanzia e comprende dei sottotipi: ganglioneuroma, neuroblastoma indifferenziato o anaplastico. Ai fini prognostici è importante l età, lo stadio del tumore e la positività del Myc, anche se sta diventando sempre più importante la presenza di altri marcatori (cromosoma 1 e 17, il sito 44, geni legati alla resistenza a farmaci, legati alla apoptosi o alla vascolarizzazione). Il comportamento clinico si riflette in queste alterazioni genetiche. 11

12 La localizzazione è per lo più addominale (75%), toracica (13%), toraco-addominale (3%),pelvica e cervicale. Dal punto di vista dello stadiazione abbiamo 30% sono forme localizzate (operabili radicalmente), 20% sono tumori inoperabili ma non metastatici 50% sono forme metastatiche (il 10% di esse regrediscono spontaneamente). STADIAZIONE stadio I: tumore localizzato all organo d origine senza infiltrazioni linfonodali stadio II: tumore oltre l organo d origine con linfonodi omolaterali positivi stadio III: tumore inoperabile con infiltrazione della linea mediana e/o linfonodi controlaterali positivi stadio IV: metastasi a distanza (scheletro ed altri organi) stadio IVs: limitato ai bambini con età minore di un anno e con disseminazione limitata al fegato e midollo osseo escludendo l osso. 12

13 Tabella I: Classi di rischio per il Neuroblastoma (American Cancer Society) Low Risk Stage 1 (all) Stage 2A and 2B, except for a child aged 1 year or older with MYCN amplification and unfavorable histology Stage 4S, no MYCN amplification, favorable histology, and hyperdiploid Intermediate Risk Stage 3, age <1 year, no MYCN amplification Stage 3, age 1 year or older, no MYCN amplification, and favorable histology Stage 4, age <1 year, no MYCN amplification Stage 4S, no MYCN amplification; unfavorable histology and/or diploid High Risk Stage 2A and 2B, age 1 year or older, MYCN amplification, and unfavorable histology Stage 3, MYCN amplification Stage 3, age 1 year or older, no MYCN amplification, and unfavorable histology Stage 4, age 1 year or older Stage 4, age <1 year, MYCN amplification Stage 4S, MYCN amplification 13

14 La prima domanda che ci pone un oncologo di fronte ad un neuroblastoma è se ci troviamo di fronte ad una forma localizzata o metastatica. valutazione clinica, imaging della sede primaria, scintigrafia con MIBG ed un puntato midollare. Sopravvivenza del 95% per quelli con rischio basso, 80% per quello intermedio e 25% per l alto. In base all età la sopravvivenza a 5 anni per i bambini con neuroblastoma è dell 83% con età inferiore ad 1 anno, del 55% per quelli tra 1-4 anni e del 40% per gli altri. FATTORI PROGNOSTICI Vascolarizzazione correlato con l nmyc e l istologia Spilling tumorale nei tumori con prognosi sfavorevole Comportamento immunologico : interleuchina 10 14

15 PROTOCOLLO EUROPEO Chemioterapia Chirurgia Radioterapia CARATTERISTICHE ANATOMO-PATOLOGICHE Dal punto di vista istopatologico il neuroblastoma non è un tumore unico, a volte è differente anche all interno della stessa massa e questo comporta dei problemi di sampling. Dal punto di vista istologico distinguiamo: neuroblastomi a stroma povero intermix neuroblastomi, Ganglioneuroblastomi nodulari e ganglioneuromi completamente maturi. interno del tumore delle aree non N-myc amplificate ed altre sì. Gli anatomo-patologi ci richiedono almeno un cm di biopsia se open, ma oggi è accettato un through cut purché siano almeno due 15

16 PROTOCOLLO ATTUALE DEL TUMORE NON RESECABILE Biopsia blanda chemioterapia rivalutazione chirurgia due cicli di CT. casistica in rapporto al I e II stadio Stadio I: 290 pazienti N-myc non amplificato e 7amplificato (chiara la differenza di prognosi, peggiore nei 7 dove 4 sono recidivati, mentre su 290 solo 2 sono deceduti; le recidive sono 14 su 290 in parte locali in parte distali), Stadio II: 124 pazienti con N-myc non amplificato (21 recidive e 8 deceduti) e 10 pazienti con N-myc amplificato (4 recidive in gran parte locali e due deceduti). 16

17 FATTORI DI RISCHIO CHE CONTROINDICANO LA CHIRURGIA sede e fragilità rapporti con i grossi vasi o con i plessi nervosi. pazienti a rischio l incidenza di complicanze è stata maggiore Resecabili d emblè 20%: chirurgia mini-invasiva?? per il neuroblastoma la resezione non deve essere microscopicamente ma macroscopicamente completa. 17

18 RUOLO DELLA CHIRURGIA Biopsia video-assistita Asportazione massa 18

19 MASSE ADDOMINALI INDIRIZZO CLINICO ANAMNESTICO SITO MASSA, CARATTERISTICHE : TAGLIA,CONSISTENZA E MOBILITA PROBABILE ORIGINE ETA PAZIENTE LUNGHEZZA DELLA STORIA CLINICA E TIPO DI SINTOMI MASSE ADDOMINALI QUESTI PASSAGGI CONDUCONO AD ALCUNE POSSIBILI CAUSE INDIRIZZANDO IL PROGRAMMA DIAGNOSTICO FEGATO DEBORDANTE DALL ARCATA, FECI NEL COLON, VESCICA PIENA 19

20 MASSE ADDOMINALI MASSE ADDOMINALI MASSA PROVENIENTE DAL FIANCO NEUROBLASTOMA,WILMS,IDRONEFROSI ETA DI COMPARSA : 6M - 5ANNI SINTOMI LOCALI E GENERALI USUALMENTE ASSENTI MASSA USUALMENTE SCOPERTA DAL GENITORE 20

21 Il bambino con problemi chirurgici: Patologia del canale inguinale. Uropatie infantili: stenosi del giunto pielo ureterale, reflusso vescico ureterale,megauretere, valvole dell uretra,torsione testicolare, ipospadia Atresia esofago, duodeno, intestino Malformazioni ano-rettali Addome acuto neonatale: ileo da meconio, malrotazioni intestinali, M. di Hirschsprung, invaginazione intestinale Stenosi ipertrofica del piloro 21