Trauma cranico maggiore

Universita Degli Studi La Sapienza Roma Facolta di Medicina e Chirurgia Trauma cranico maggiore Master di II livello Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica Direttore Prof. Corrado Moretti Anno accademico 2014/2015 Candidato Dr.ssa Valeria Papale

1 caso in codice giallo Luca 10 anni in pieno benessere si trovava in gita scolastica a Portovenere. Ore 2.00 di notte è caduto nel sonno dal letto a castello. La maestra riferisce di averlo trovato sveglio, agitato, nega perdita di coscienza. Riferisce dolenzia diffusa a capo, collo Accompagnato dal 118 in PS pediatrico si presenta vigile, reattivo, orientato, non deficit neurologici focali. ROT vivaci e simmetrici, cavo orale in ordine. Otoscopia negativa. Modesta tumefazione dura in sede parietale destra. Non evidenti altre tumefazioni. Al torace mv normotrasmesso, toni cardiaci netti e non soffi. Addome trattabile. Non aree di dolorabilità. Non dolorabilità alla digitopressione in sede paravertebrale dorsolombare. Richiesto RX RACHIDE CERVICALE. Trattenuto in OBI per la notte

Ore 3.00 bambino stabile PA 118/76 FC 68 b/min T 36 SPO2 100% GCS 15 ore 9.30 esame neurologico nella norma. Parametri vitali invariati Riferita modesta cefalea (Scala dolore numerica 3), in diminuzione rispetto all ingresso. Cuore e respiro normale. Dolore alla spalla destra dove si apprezza ecchimosi 3X2cm. Richiesto RX spalla destra. Prosegue osservazione Ore 11.25 TC CRANIO Mentre è in radiologia per eseguire RX spalla destra presenta forte cefalea (scala dolore 8) e vomito. Pertanto viene richiesta TC cranio con descrizione della dinamica dell incidente e peggioramento dei sintomi.

REFERTO: Raccolta emorragica extraparenchimale lievemente inomogenea in sede temporale laterale destra di spessore circa 8 mm, associata a rima frattura squama temporale.

Viene attivato l elisoccorso per raggiungere la NCH dell ospedale III livello

DIAGNOSI ALL'INGRESSO in NCH : Frattura temporo-parietale destra con ematoma extradurale Tenuto in osservazione presso la NCH, il bimbo non ha presentato variazioni dello stato clinico o neurologico a parte modesta e costante cefalea. Dopo 1 giorno di osservazione (a 36 ore dal trauma) veniva ripetuto un controllo TAC cerebrale che dimostrava: aumento dello spessore latero-laterale dell'ematoma extradurale temporale destro: spessore massimo 11 mm (Vs 10 mm, 7/6/2015).

Considerata la variazioni volumetrica dell'ematoma e soprattutto il persistere della cefalea hanno deciso di eseguire intervento neurochirurgico di craniotomia temporale e evacuazione dell'ematoma.

Dopo 72 ore eseguiva RM encefalo: Esiti di evacuazione chirurgica di ematoma extradurale temporale destro. Permane minima quota ematica sottotecale (spessore massimo di 6,5 mm circa). Alcuni piccoli focolai lacero contusivi cortico-sottocorticali in sede temporale destra (da colpo), temporale e frontale laterale sinistra (da contraccolpo). Non ulteriori reperti significativi. Sistema ventricolare nella norma.

DECORSO CLINICO E CONDIZIONI DEL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE: Buone condizioni generali ISTRUZIONI DI FOLLOW UP: Il bambino viene dimesso con le seguenti indicazioni: Evitare traumi cranici Riposo da sport per 3 mesi Controllo in day-hospital dopo 2 mesi

2 caso in codice giallo Ore 21.43 Claudia 6 anni che mentre giocava dopo cena con una amica di 3 anni è caduta da un letto a castello battendo il cranio. Portata dai genitori in PS pediatrico EO: buona interazione, vigile, reattiva, dolore localizzato in sede parietale sn, con sensazione di scalino lineare alla palpazione. Associata escoriazione. EN: ben orientata alle domande, GCS 15, pupille normoreagenti, non deficit motori. Amnesia circostanziale. SPO2 100%; fc 110b/min; PA 95/67 Preso accesso venoso e richiesta TC cranio ed eco addome Somministrato paracetamolo ev ev per dolore.

La TC dimostra: Frattura infossata in sede frontale posteriore sinistra, che si porta anteriormente fino a sede sovraorbitaria omolaterale con evidente falda iperdensa peridurale sottostante sospetta per ematoma epidurale. Ematoma subgaleale in sede frontoparietale omolaterale. A destra componente iperdensa emorragica riferibile ad ESA in sede temporo-parietale (meno evidente in sede frontale) con aspetto disomogeneo del parenchima cerebrale in sede temporomesiale come per focolaio contusivo con focali iperdensità emorragiche periferiche in sede peridurale temporale. Strutture linea mediana in asse. Non evidenti deformazioni somatiche vertebrali di significato traumatico (visualizzato rachide cervicale fino a C5) ECO ADDOME: nella norma Emocromo: normale

Frattura infossata in sede frontale posteriore sinistra, che si porta anteriormente fino a sede sovraorbitaria omolaterale con evidente falda iperdensa peridurale sottostante sospetta per ematoma epidurale.

falda iperdensa peridurale sottostante ematoma epidurale.

A destra componente iperdensa emorragica riferibile ad ESA in sede temporo-parietale (meno evidente in sede frontale) con aspetto disomogeneo del parenchima cerebrale in sede temporomesiale come per focolaio contusivo con focali iperdensità emorragiche periferiche in sede peridurale temporale. Ematoma subgaleale in sede frontoparietale omolaterale.

Trasferita velocemente in NCH ospedale di riferimento per trauma cranico commotivo, per caduta da letto a castello con frattura fronto-parietale sinistra ed ematoma epidurale frontobasale associato ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO nel centro NCH: stato soporoso; risvegliabile (GCS 14-13). PROCEDURE ESEGUITE : Immediato intervento chirurgico di evacuazione ematoma DECORSO CLINICO E CONDIZIONI DEL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE: decorso postoperatorio regolare. Condizioni cliniche eccellenti. Ferita chirurgica guarita per prima intenzione (sutura riassorbibile). TERAPIA ALLA DIMISSIONE: nessuna di specifica pertinenza neurochirurgica. ISTRUZIONI DI FOLLOW UP: riposo assoluto per almeno 7 giorni; salvo fatti clinici nuovi, ricovero programmato in regime di Day Hospital dopo 6 mesi per eseguire RM encefalo di controllo.

Dopo evacuazione dell ematoma in urgenza

Focolaio contusivo RMN

Il trauma cranico costituisce la principale causa di morte e disabilità nei bambini al disotto dei due anni di età. La causa più comune, in questa fascia d età, è rappresentata in circa il 75% dei casi da una caduta accidentale, generalmente da letti, letto dei genitori, divani, fasciatoi. Il sesso maschile è più colpito di quello femminile con un rapporto di 2 a 1 ed ha un rischio quattro volte maggiore di subire un trauma cranico mortale. Nella maggior parte dei casi si tratta di un trauma cranico minore, mentre i traumi cranici maggiori che necessitano di un ricovero in terapia intensiva rappresentano il 3% del totale. Incidono particolarmente anche gli incidenti da scuotimento o Whisplash shake syndrome.

Il trauma cranico continua ad essere una tra le più comuni cause di accesso al Pronto Soccorso Pediatrico Diagnosticare precocemente tali lesioni è sempre una sfida per il Pediatra di PS Analoga sfida è un uso razionale del neuroimaging, in considerazione delle crescenti evidenze sui danni legati all esposizione radiante Individuo: Rischio di neoplasia letale nel corso della vita: 20-25% (1 su 4 o 5) Rischio aggiuntivo: 0.014% (1/6700)

Gli accessi di PS IN ITALIA riferibili a TRAUMA CRANICO sono poco meno del 5% e di questi circa il 90% sono traumi cranici minori. Nostra realtà Nel 2015 (fino al 15 sett) 6960 visite e 357 traumi cranici (5.1%) ( dei quali 81 minori di 1 anno; 86 tra 1 e 2 anni ed il resto sopra i 2 anni) + 108 traumi faccia e naso Importante riconoscere il trauma cranico grave che è associato alla maggior parte dei politraumi e perchè la prima causa di morte del bambino dopo il primo anno di vita.

Classificazione Meccanismo (accidentale-non accidentale) Morfologia (frattura, danno cerebrale) Gravità (GCS)

Morfologia Fratture craniche: lineari,depresse, o della base cranica.( la porzione ossea del cranio che entra in relazione con la colonna vertebrale, l'osso occipitale e l'osso sfenoide )

Morfologia Emorragie extra-assiali: E. epidurale: raccolta ematica tra dura madre e teca cranica interna E. subdurale: raccolta ematica tra dura madre e aracnoide E. subaracnoidea: raccolta ematica tra aracnoide e pia madre/parenchima Lesioni cerebrali intraparenchimali Danni della sostanza bianca- Contusioni- Edema cerebrale Lesioni ischemiche - Commozioni

E. EPIDURALE Layers of the scalp and meninges. Adapted from Atabaki SM. Prehospital evaluation and management of traumatic brain injury in children. Clin Pediatr Emerg Med. 2006; 7:94 104, with permission from Elsevier.

Ematoma epi(extra)durale tra tavolato interno e foglietto esterno della dura a lente biconvessa generalmente non oltrepassa le suture non sempre associato a frattura Raro nei traumi da abuso! - Frequente nei traumi accidentali (es cadute dal letto a castello) TIPICO del bambino grande (~> 2 aa): lacerazioni arteriose

Ematoma epidurale 0-0.4% nel trauma minore > 2 cm deve essere evacuato anche se asintomatico Porta alla sindrome da erniazione cerebrale ( transtentoriale) Triade: < stato di coscienza, anisocoria ( dilatazione ipsilaterale), emiparesi controlaterale Gli ematomi epidurali sono provocati dal sanguinamento di arterie, più frequentemente da lesione dell'arteria meningea media. I sintomi insorgono abitualmente entro qualche ora dal trauma e consistono in cefalea ingravescente, deterioramento della coscienza, deficit motorio e alterazioni pupillari. n intervallo lucido di normale quadro neurologico spesso precede i sintomi neurologici. 'ematoma epidurale è meno frequente dell'ematoma subdurale, ma la sua pronta evacuazione può prevenire la dislocazione e la rapida compressione dell'encefalo, che possono provocare deficit neurologici permanenti o fatali

E. Ematoma subdurale Subdural hematoma with associated midline shift in a child who sustained blunt head trauma and acceleration deceleration injury after a motor vehicle collision. The concave shape of the hematoma is consistent with a subdural hemorrhage.

Ematoma subdurale (ESD) Raccolta di sangue tra la superficie interna della dura madre e l aracnoide Lesioni delle vene a ponte aspetto semilunare può attraversare le suture, ma non la falce 80% dei casi bilaterale +frequente nei piccoli Traumi discrasie ematiche E il reperto più specifico di trauma da abuso. Marker più sensibile per i traumi conseguenti a movimenti di rotazione del cranio (brusca accelerazione /decelerazione).

L'ematoma subdurale può non determinare sintomi fino a varie settimane dopo il trauma. Sebbene la diagnosi precoce (da 2 a 4 settimane dopo il trauma) possa essere posta in relazione al deterioramento neurologico tardivo, la diagnosi nel periodo successivo può essere inficiata per il lasso di tempo intercorso dal trauma all'insorgenza della sintomatologia. Il trauma può essere stato anche relativamente banale, perfino dimenticato. Sintomi tipici sono una cefalea che aumenta giorno dopo giorno la sonnolenza fluttuante o la confusione mentale un'emiparesi lieve o moderata. Nei lattanti, gli ematomi subdurali cronici possono causare l'allargamento della circonferenza del capo, dando l'idea di un idrocefalo. La RMN è diagnostica; la TAC lo è in modo meno attendibile.

Emorragia SubAracnoidea traumatica (ESAt) Lesioni di vasi leptomeningei o della superficie degli emisferi

Contusione cerebrale Lacerazione della corteccia cerebrale e della sostanza bianca (danno strutturale) Sospettarla in caso di perdita di coscienza prolungata o deficit neurologici Da colpo e da contraccolpo Possibili esiti gliosicoatrofici Complicanza: comizialità

Concussione/commozione Temporanea perdita di coscienza derivante da momentanea alterata funzione neuronale (danno funzionale) Sintomi: sonnolenza, letargia, delirio, perdita di coscienza di breve durata; cefalea e vomito;irritabilità, stato confusionale e amnesia.

Segni suggestivi di fratture del cranio Perdita di liquor dal naso (rinorrea) o dall orecchio (otorrea) Sangue posteriormente al timpano (emotimpano) Ecchimosi retroauricolare (Battle sign) Ecchimosi periorbitale (racoon eyes)

Patients who have basilar skull fractures may present with a Battle sign (ecchymoses behind the ear) or hemotympanum, resulting from fracture of the temporal bone and accumulation of blood in the mastoid air cells (Fig. 2). Basilar skull fractures also may lead to venous sinus drainage and raccoon eyes (periorbital ecchymoses) (Fig. 2). In addition, cerebrospinal fluid (CSF) may leak from the ears or nose. If clinical examination suggests a possible basilar fracture, a head CT scan should be performed because basilar skull fractures are very difficult to diagnose with plain radiographs. Figure 2. Patient who has both raccoon eyes and the Battle sign after blunt trauma to the head. Reprinted from Atabaki SM. Prehospital evaluation and management of traumatic brain injury in children. Clin Pediatr Emerg Med. 2006;7:94 104, with permission from Elsevier. Occhi da procione

Il nostro obiettivo quando un bambino arriva in PS per trauma cranico è distinguere immediatamente se ci troviamo di fronte ad un Trauma cranico MAGGIORE o minore. Triage pediatrico (linee guida simeup) DINAMICA dell evento e tempistica Eventuali fattori di rischio associati AVPU o GCS Scala del dolore

In base al punteggio GCS i traumi vengono suddivisi in: Lievi: GCS tra 14 e 15 Moderati: GCS tra 9 e 13 Gravi: GCS uguale o inferiore a 8 Gravita GCS In generale i traumi in età pediatrica sono Lievi tra l 81-90% dei casi Da moderati a severi nel 10-15% dei casi Mortali nel 2-3% dei casi Occhi Reattività Pupillare: Pin-point cerebrale Lesione del ponte Dilatati non responsivi Anossia, ischemia, comp III n.c. Anisocoria non responsiva ns. Erniazione ipsilaterale transten Nistagmo = patologia cerebellare o vestibolare Fundus Emorragie Papilledema La valutazione del GCS è un indicatore attendibile e significativo della gravità del trauma cranio- encefalico; in particolare se calcolato più volte nel tempo, è in grado di rilevare modificazioni migliorative o peggiorative del livello di coscienza Compressione III nervo cranico

Fattori di rischio per lesione intracranica Età < 6 mesi (elevata mortalità) ma età media considerata a rischio< 2 aa Pediatrics 1998;104:861 7. Perdita di coscienza iniziale > 1 min Pediatrics 2001;107:983 93. Vomiti ( > 5 e/o persistenti per + di 6 ore ) Crisi epilettiche ( precoci ++ e/o tardive ) AMERICAN JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE Volume 18, Number 1 January 2000 Infossamenti cranici o FA tesa Perdita di 2 punti della scala PCS/GSC

Classificazione di gravità MAGGIORE MINORE La definizione di Trauma Cranico Maggiore si applica in presenza di anche uno sola delle seguenti condizioni: GCS 13 segni di frattura della base del cranio frattura depressa della volta cranica deficit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali) convulsione post traumatica

Trauma cranico MAGGIORE Nell ambito del Trauma Cranico Maggiore si distingue il Trauma Cranico Grave, definito da un GCS 8. Un paziente con GCS 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza deve prevedere il coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista per la gestione delle vie aeree

Dinamica del trauma ad alta energia Incidente con veicolo in movimento oppure -Espulsione -Morte di un passeggero -Ribaltamento -Pedone investito -Ciclista senza casco Caduta >3 piedi ( 1 m) se < 2 anni Caduta > 5 piedi (1.5 m) se 2 anni Impatto con corpo contundente Lancet, September 12, 2009

Trauma cranico minore e moderato (prime 24 ore) BAMBINI < 2 ANNI GCS< 14 oppure alterazione stato mentale* oppure frattura palpabile della VOLTA NO SI TC raccomandata (3-6 ore dopo il trauma) rischio di lesione rilevante 4.4 % EMATOMA DELLO SCALPO (O/P/T) Oppure perdita di cocienza >5 sec oppure Dinamica del trauma grave oppure Comportamento non abituale NO BASSO RISCHIO (<0.02%) TC NON RACCOMANDATA SI Rischio intermedio (0.9%) TC o OSSERVAZIONE CLINICA (FINO A 24 ORE DAL TRAUMA) Preferire TC se: -segni e sintomi multipli durante l osservazione in ps -ETA<3 mesi -esperienza del medico -preferenza dei genitori *Sonnolenza agitazionedomande ripetitive risposta rallentata. Incidenti alta dinamica energia Cadute da piu di 1 mt

Trauma cranico minore e moderato (prime 24 ore) BAMBINI > 2 ANNI GCS< 14 oppure alterazione stato mentale * oppure frattura palpabile della BASE NO SI TC raccomandata (3-4 ore dopo il trauma) rischio di lesione rilevante 4.3 % perdita di cocienza /amnesia o vomito oppure Dinamica del trauma grave oppure Cefalea ingravescente NO BASSO RISCHIO (<0.05%) TC NON RACCOMANDATA SI Rischio intermedio (0.9%) TC o OSSERVAZIONE CLINICA (FINO A 24 ORE DAL TRAUMA) Preferire TC se: -segni e sintomi multipli durante l osservazione in ps -peggioramento della sintomatologia -esperienza del medico -preferenza dei genitori *Sonnolenza agitazionedomande ripetitive risposta rallentata. Incidenti alta dinamica energia Cadute da piu di 1.5 mt

Conclusioni I nostri 2 bambini sono caduti da una altezza superiore ad 1.5 m pertanto rientrano nella dinamica del trauma cranico maggiore. Luca non avendo segni evidenti esterni di lesione cranica, è stato indagato con TC dopo la comparsa dei sintomi evidenti (vomito e cefalea). Nel centro di NCH l ematoma non è stato evacuato subito, ma quando è aumentato ulteriormente, segno che il vaso lesionato continuava lentamente a perdere. Chiara, con uguale dinamica, aveva una tale deformazione esterna del cranio che ha permesso di arrivare velocemente alla diagnosi, pur con una sintomatologia molto sfumata. E giunta in sala NCH immediatamente per un veloce decadimento della scala Glasgow. Da questa esperienza potemmo ricavare alcune considerazioni ossia che la dinamica rappresenta un fattore importante per la scelta di eseguire in urgenza la TC cranio per evitare il tempo di latenza della comparsa dei sintomi che potrebbe essere tempo prezioso, considerata la distanza dal centro di NCH; la scala del dolore e la scala di Glasgow monitorati più volte nel tempo sono fondamentali per cogliere anche minime variazioni del comportamento del bambino e sottoporre a TC solo i casi necessari.

Bibliografia Le nuove linee guida SIMEUP sul trauma cranico L. Da Dalt, Padova, A.Nocerino, Udine N. Parri, Firenze P. Vardeu, Torino 10 Congresso Nazionale medico - infermieristico MI PUO CAPITARE! L URGENZA IN PEDIATRIA Torino, 27-29 marzo 2014 Arch Dis Child, 2011 Pull ter Gunne AF, Skolasky RL, Cohen DB. Fracture characteristic predict patient mortality after blun force cervical trauma. European Journal of Emergency Medicine. 2010; 17, 107-109

Arch Dis Child 2014