La Rete per il trattamento dell Infarto Miocardico con ST sopraslivellato nella Regione Piemonte (Rete FAST STEMI Piemonte) Le manifestazioni cliniche della malattia coronarica possono essere: - Acute, comunemente dette Sindromi Coronariche Acute (Infarto miocardico con o senza ST sopraslivellato rispettivamente STEMI e NSTEMI, angina instabile o UA) o - croniche (angina stabile da sforzo) Malattia coronarica Sindrome Coronarica Acuta STEMI NSTEMI/UA Malattia coronarica cronica Angina stabile da sforzo Le Sindromi Coronariche Acute costituiscono il quadro clinico col maggior impatto prognostico sulla salute del cittadino e il maggior assorbimento di risorse per il Servizio Sanitario Regionale. La diagnosi si fa con un semplice Elettrocardiogramma (ECG) La suddivisione in STEMI ed NSTEMI è possibile mediante l esecuzione di un semplice Elettrocardiogramma (ECG), durante la manifestazione acuta. Nota: L ECG è uno strumento diagnostico conosciuto da più di 100 anni e l Elettrocardiografo è presente in moltissimi ambulatori ospedalieri ed extraospedalieri, in tutti i Pronto Soccorso e nei reparti Ospedalieri, nelle ambulanze del 118, talora negli studi dei Medici di Medicina Generale.
Questa classificazione è importantissima perchè permette di scegliere il percorso terapeutico più appropriato per la cura del paziente. Infatti, se viene diagnosticato un infarto STEMI, bisogna trattare il paziente con un metodo di riperfusione coronarica (angioplastica primaria o trombolisi), in modo da riaprire l arteria occlusa al massimo entro 2 ore. Se viene diagnosticato un infarto NSTEMI, il trattamento con angioplastica può essere dilazionato, preceduto da un periodo di 24-48 ore di terapia farmacologica. Sindrome Coronarica Acuta Malattia coronarica STEMI NSTEMI/UA Nota: In analogia con quanto succede in Italia, gli infarti STEMI rappresentano il 40% di tutti gli Infarti miocardici che si registrano nella regione Piemonte. Si stima che in un anno in Piemonte vengano registrati circa 2500-2800 infarti STEMI. L infarto miocardico STEMI rappresenta quindi una vera emergenza coronarica in quanto il risultato è tempo dipendente: prima viene ottenuta la pervietà dell arteria coronarica occlusa, e migliore è la prognosi a distanza nei termini di mortalità e complicazioni. I tempi del processo dell Infarto STEMI dipendono da due fattori: - dal paziente: dalla sua capacità di riconoscere e non sottovalutare i sintomi dell infarto e dalla rapidità con cui decide di chiamare il 118 o di recarsi in un Pronto Soccorso. - dal sistema Sanitario: 1) dalla correttezza e rapidità del processo di riconoscimento La MORTALITA si riduce se.. Il PAZIENTE si rivolge al SSN prima possibile Il PAZIENTE venga RIPERFUSO prima possibile Educazione Sanitaria Venga portato all Ospedale giusto I tempi intraospedalieri siano i minori possibili I tempi di ppci siano i minori possibili (equipes skilled) dello STEMI e dalla capacità di portare il paziente nell ospedale giusto (in possesso di un laboratorio di emodinamica aperto 24h/24, 7 giorni/7 e 365 giorni/365). 2) dalla rapidità del percorso intraospedaliero, organizzato in modo da evitare soste inutili in pronto soccorso o attese per l attivazione del laboratorio di emodinamica. 3) dalla competenza del laboratorio di emodinamica che deve avere un ampio volume di attività per garantire i migliori risultati con le minori complicazioni.
Dal 1 gennaio 2011 il Piemonte ha una Rete per l emergenza coronarica (Rete FAST STEMI Piemonte), che ha lo scopo di fornire una risposta organizzativa all Infarto Miocardico STEMI in tutto il territorio regionale. Si basa sulla collaborazione tra il Sistema di Emergenza del 118, la Medicina d Urgenza e i Pronto Soccorso e il Sistema delle Cardiologie presenti sul territorio Regionale. La rete permette la condivisione delle informazioni cliniche e diagnostiche del paziente tra le ambulanze del 118, le Centrali Operative del 118 e le cardiologie Hub e Spoke distribuite nel territorio regionale, in modo da ottimizzare il percorso terapeutico del paziente, con l obbiettivo di portare il malato nel posto migliore, più vicino e più competente, per trattare il suo infarto STEMI. Nota: per cardiologia Hub si intende la struttura dotata di laboratorio di emodinamica attivo 24 ore su 24, 365 giorni su 365 giorni, in grado di eseguire con perizia una angioplastica primaria. Per cardiologia Spoke si intendono le strutture prive di questo laboratorio. In modo estremamente semplificato il protocollo della Rete prevede: 1) Il Riconoscimento del sospetto di Infarto da parte dell equipaggio del 118 o dei Sanitari che per primi raggiungono il malato 2) L Esecuzione di un ECG standard ed identificazione della presenza di infarto STEMI 3) La Trasmissione dell ECG e delle principali informazioni cliniche alla Centrale Operativa del 118. IL PERCORSO DELL INFORMAZIONE: Esecuzione dell ECG al domicilio e trasmissione C.O. 118 Mezzo di soccorso UTIC/Emodinamica 4) L Inoltro dell ECG all UTIC più vicina, che confermi la diagnosi e indichi la necessità di eseguire una angioplastica primaria o una trombolisi. IL PERCORSO DELL INFORMAZIONE: Inoltro dell ECG all UTIC Mezzo di soccorso C.O. 118 UTIC/Emodinamica
5) Ritorno dell informazione al Mezzo di Soccorso sul territorio, cui viene indicato l Ospedale in cui portare il malato, che quindi IL PERCORSO DELL INFORMAZIONE: Responso dell UTIC, attivazione emodinamica) Mezzo di soccorso C.O. 118 UTIC/Emodinamica 6) Il Trasporto del paziente verso l Ospedale Hub per il trattamento dello STEMI. Questo Ospedale non è necessariamente il più vicino, ma è quello giusto per affrontare nel miglior modo e con le migliori probabilità di successo il problema del paziente. In questo percorso virtuoso, il laboratorio si attiva mentre il paziente viene trasportato ed è ancora sulla strada. Il trattamento con l angioplastica primaria potrà quindi iniziare senza ritardi, con grande vantaggio per il paziente. IL PERCORSO DELL INFORMAZIONE: il paziente viene portato nell ospedale giusto, con emodinamica pronta Mezzo di soccorso C.O. 118 UTIC/Emodinamica
Lo scambio di informazioni, fulcro della Rete FAST STEMI, è solo uno dei tasselli del sistema che la Regione Piemonte, mediante la collaborazione col CSI Piemonte, ha costruito per la gestione dell emergenza coronarica rappresentata dall infarto STEMI. Tutto il processo è infatti consentito da un forte impegno tecnologico che ha reso possibile integrare: - Il sistema MobiMed Ortivus presente su 72 ambulanze della Regione e sui 5 Elicotteri di elisoccorso, in grado di eseguire e trasmettere un ECG ad un Server della Regione Piemonte - Le Unità coronariche della Regione che sono state collegate tra loro e ai server regionali mediante la rete Rupar e sono state dotate di un terminale dedicato. Su questo terminale il Cardiologo vede l ECG e le informazioni cliniche e fornisce le indicazioni per il trattamento migliore. - I Server Regionali Amministrativi Sanitari (AURA, SDO, Farmaceutica, 118, Pronto Soccorso), per reperire informazioni sullo stato in vita a distanza e sul percorso terapeutico seguito. - Il Registro FAST STEMI, che risiede nel Server della Regione che contiene le informazioni sul trattamento praticato, sulle complicanze e la mortalità intraospedaliera. Infrastruttura del Network Piemontese Emodinamista Paziente Interfaccia Web Emodinamica Cardiologo SOL HS UTIC Rete intraospedaliera emergenza card iologica AURA Sistema monitoraggio RIEC Dati Interf accia Web Dati Responsabili di monitoraggio rete SDO Interfaccia Web
La forte integrazione tra il 118, le Cardiologie, gli archivi amministrativi regionali e il registro di attività della rete FAST STEMI Piemonte, permette la produzione a cadenze regolari di report di attività che possono essere utilizzati dai vari attori della rete per il miglioramento dell efficienza e dell efficacia del processo.
I PRIMI RISULTATI Il Registro della Rete FAST STEMI Piemonte con i suoi collegamenti automatici ai database istituzionali della Regione Piemonte, ha iniziato il suo rodaggio già dal 2011. Una rilevazione spot di due mesi in tutte le Cardiologie della Regione ha evidenziato che: - solo il 50% dei cittadini con dolore toracico sospetto per malattia coronarica, si rivolge al Servizio Sanitario Regionale chiamando il 118. È evidente che in caso di dolore toracico per infarto miocardico STEMI, il cittadino che si rivolga spontaneamente ad un Pronto Soccorso, possa in realtà giungere ad una struttura priva di una sala di emodinamica Registro FAST STEMI (rilevazione maggio-giugno 2011) 2620 in 12 mesi (580/10 6 ) attiva 24 ore su 24. Il trasferimento del malato in altro ospedale più attrezzato, fa perdere preziose ore per la riperfusione. Invece rivolgersi immediatamente al 118 può avviare, in caso di ECG positivo per STEMI, un processo virtuoso favorito dalla Rete STEMI Regionale, in cui il paziente viene immediatamente trasportato all Ospedale con laboratorio di emodinamica attivo, bypassando la sosta nell Ospedale privo di tale struttura. Inoltre, con l attivazione precoce della sala di emodinamica da parte della Centrale Operativa del 118, il paziente arrivato nell ospedale può accedere immediatamente alla sala di cateterismo per eseguire la PCI primaria, evitando anche la sosta nel pronto soccorso. È dimostrato dalla letteratura scientifica che questo percorso migliora la prognosi a distanza dei pazienti. Nota: Del resto non è plausibile dotare ogni ospedale di strutture di emodinamica perchè, per essere sicura ed efficiente, ogni emodinamica deve svolgere abitualmente un volume di attività adeguato. Inoltre la struttura e l organizzazione sono impegnative e costose. In Piemonte abbiamo un numero di sale di emodinamica elevato, con una densità per abitanti superiore allo standard europeo. - la stima di infarti miocardici STEMI è di 2600 all anno, con un tasso di 580 per milione di abitanti, in linea con le previsioni di GISE SfL. Tuttavia solo l 85% dei pazienti che giungono in Ospadale con uno STEMI, possono essere trattati nel modo migliore, con una riperfusione. Il 15% dei malati infatti, si presentano oltre le 12 ore dall inizio dei sintomi, in un intervallo di tempo in cui il trattamento riperfusivo non è più indicato. - Il 78% dei pazienti che arrivano in tempo utile (12 ore dall inizio dei sintomi) sono stati sottopsti a riperfusione con PCI primaria o trombolisi, con una mortalità intraospedaliera
del 3,4%. Il 18% dei pazienti tuttavia, non riceve alcun trattamento riperfusivo. Si tratta in genere dei pazienti deceduti prima che si possa attivare qualunque terapia riperfusiva, di infarti STEMI non riconosciuti immediatamente, o di anziani con pluripatologie, che probabilmente non arrivano nemmeno ad una valutazione cardiologica. I valori percentuali dei pazienti riperfusi e della mortalità intraospedaliera sono assolutamente ottimi risultati di performance del processo. - La mortalità globale a 10 mesi dei pazienti Registro FAST STEMI riperfusi è del 12,6%. Tuttavia si osserva una (rilevazione maggio-giugno 2011) importante differenza di genere in quanto le donne mostrano una mortalità doppia rispetto agli uomini (20% verso 9,5%). Questo può accadere per molte ragioni, non ultimo il ricorso tardivo al Servizio Sanitario (le donne sopportano meglio), o la Mortalita 3,4% 1722 in 12 mesi (383/10 6 ) Dati GISE 2010 Courtesy Dott. G. Guagliumi Mortalita a 10 mesi 12,6% - Uomini 9,5% - Donne 20% sintomatologia spesso subdola e confondente nel sesso femminile, che rende più difficile la diagnosi. Questa differenza di prognosi per genere è già conosciuta e ben descritta in letteratura. È evidente l impegno che deve essere ancora profuso nell educazione sanitaria, nell organizzazione e ottimizzazione dei percorsi di cura e nella formazione continua del personale. La Regione Piemonte da circa 10 anni si sta muovendo in questa direzione. L istituzione della Rete FAST STEMI per il trattamento dell Infarto Miocardico STEMI, rappresenta un esempio dell impegno della comunità Scientifica Regionale (Cardiologia, 118, Medici di Medicina d Urgenza), con il supporto dell Assessorato per la Sanità della Regione Piemonte in questa direzione. Autori: - Dott. Massimo Giammaria, Reparto di Cardiologia Ospedale Maria Vittoria di Torino per info o contatti email massimo_giammaria@icloud.com - Dott. Sebastiano Marra, Direttore di SOC Cardiologia Osp. Molinette Torino