CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE Reggio Emilia 6 Maggio 2009 La patologia nodulare della tiroide Prof. Cesare Carani Dott.ssa Katia Cioni Servizio e Cattedra di Endocrinologia NOCSAE Baggiovara-Modena
INCIDENZA NODULI TIROIDEI il 3-7% della popolazione presenta uno o più noduli alla palpazione Il 20-76% della popolazione riceve una diagnosi ecografica di nodulo tiroideo clinicamente inapparente ( incidentaloma ) Il 20-48% dei pazienti con rilievo clinico di nodulo tiroideo, presenta ulteriori noduli all ecografia
TASSI DI INCIDENZA E MORTALITÀ DEI TUMORI TIROIDEI DAL 1988 AL 2005 Standardizzazione: Italia (cens. 2001) per 100 000 residenti
DISTRIBUZIONE PERCENTUALE PER ISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEO %
CAUSE PIU FREQUENTI DI NODULI TIROIDEI BENIGNI MALIGNI Gozzo (uninodulare o multinodulare) Tiroidite di Hashimoto Cisti Adenomi follicolari Tiroidite subacuta Carcinoma papillare Carcinoma follicolare Carcinoma midollare Carcinoma anaplastico Linfoma Neoplasie metastatiche
NODULI TIROIDEI Valutazione clinica Ecografia tiroidea Agoaspirato tiroideo Scintigrafia tiroidea Inquadramento di laboratorio
NODULO TIROIDEO: elementi che richiedono un approfondimento per rischio di malignità Precedente irradiazione della regione testa-collo Storia familiare per MTC o MEN2 Età < 20 anni o > 70 anni Sesso maschile Accrescimento progressivo del nodulo Consistenza aumentata, margini della lesione mal definibile alla palpazione Nodulo non mobile alla deglutizione Adenopatia cervicale Disfonia persistente,disfagia, dispnea
NODULI TIROIDEI Valutazione clinica Ecografia tiroidea Agoaspirato tiroideo Scintigrafia tiroidea Inquadramento di laboratorio
Utilità dell Ecografia nella patologia nodulare tiroidea Individuare i caratteri ecografici sospetti per malignità e selezionare le lesioni da sottoporre a FNA Rilevare noduli non palpabili coesistenti che possono richiedere FNA Ottenere una misurazione obiettiva e riproducibile del volume e delle caratteristiche delle lesioni tiroidee che verranno avviate al follow-up clinico o alla terapia medica. Evidenziare la presenza di linfoadenopatie cervicali e definirne i caratteri
NODULO TIROIDEO Valutazione ecografica: criteri di refertazione Posizione Numero e Dimensioni Ecogenicità ed omogeneità Forma Margini Presenza e caratteri delle calcificazioni Vascolarizzazione
NODULO TIROIDEO caratteri ecografici di sospetto Microcalcificazioni Margini irregolari Ipoecogenicità Ipervascolarizzazione Aspetto more tall than wide
NODULO IPERPLASTICO
CARCINOMA PAPILLARE
LINFONODO REATTIVO
LINFONODO METASTATICO
NODULI TIROIDEI Valutazione clinica Ecografia tiroidea Agoaspirato tiroideo Scintigrafia tiroidea Inquadramento di laboratorio
CARATTERISTICHE DELL FNA SICURO FACILMENTE RIPETIBILE POCO COSTOSO GUIDA LE SUCCESSIVE INDAGINI BUONA SENSIBILITA ELEVATA SPECIFICITA
AGOASPIRATO TIROIDEO Quando si deve eseguire l agoaspirato? L agoaspirato è una indagine rischiosa? Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? Quando si deve ripetere l agoaspirato? Qual è l affidabilità dell agoaspirato?
FNA : INDICAZIONI NODULI PALPABILI : tutti INCIDENTALOMI riscontrati all ecografia: NODULI > 1 cm NODULI < 1 cm - caratteri ecografici di sospetto - familiarità per carcinoma tiroideo - adenopatie associate - precedente irradiazione cervicale
CASO CLINICO M.V. aa.55 I VISITA Un mese prima la moglie si è accorta di una tumefazione in regione tiroidea dx non accompagnata ad alcuna sintomatologia di carattere locale nè generale. TSH = 0.94 (0.35 4.5) FT3 = 3 (1.7-3.7) FT4 = 10.8 ( 7 15) Ecografia tiroidea Tiroide a sede cervicale, di volume ed ecostruttura nella norma. In sede istmica si documenta raccolta fluido corpuscolata diametro massimo: cm 2.8. Nodulo ipoecogeno con microcalcificazioni di 1 cm al lobo sx. L esplorazione con ago ottiene 30 ml di sangue. La riesecuzione dell esame consente di documentare nodulo solido iperecogeno di cm 2.5, iperplastico, che ha sanguinato, da controllare nel tempo. E.O. Nodulo come ciliegia, di consistenza aumentata in sede istmica
M.V. maschio, anni 55
CASO CLINICO M.V. aa.55 II VISITA Viene eseguito FNA eco-guidato su nodulo istmico cm 2.5 ipo-iperecogeno (A) e su nodulo sx di 1 cm con microcalcificazioni (B) Esame citologico: A. Materiale colloido-ematico e ricca celularità costituita in netta prevalenza da istiociti schiumosi ed emosiderinici. La componenete tireocitaria, meno rappresentata, presenta caratteri di iperplasia con occasionali dismetrie e incisure nucleari. B. Materiale ematico, scarsa colloide densa e cellularità moderata costituita da elementi tireocitari con incisure e rari pseudoinclusi organizzati in strutture micropapillari e follicolari. Reperto fortemente sospetto per carcinoma papillare.
CASO CLINICO M.V. aa.55 Agosto 2008: tiroidectomia totale con svuotamento del comparto centrale. Esame istologico: Carcinoma papillare variante follicolare del lob sx della tiroide. La neoplasia è intraparenchimale e misura cm 1 di asse maggiore. Assenza di invasione vascolare. Margini di resezione indenni. Gozzo nodulare nel restante parenchima. A livello dell istmo si repertano 4 linfonodi reattivi. K papillare pt1an0 Dicembre 2008: Terapia con radioiodio a scopo ablativo del residuo, seguita da terapia TSH-soppressiva. Follow-up
AGOASPIRATO TIROIDEO Quando si deve eseguire l agoaspirato? L agoaspirato è una indagine rischiosa? Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? Quando si deve ripetere l agoaspirato? Qual è l affidabilità dell agoaspirato?
COMPLICANZE DELL FNA Ecchimosi locali Dolore locale Lipotimia e Sincope Puntura accidentale di un grosso vaso
AGOASPIRATO TIROIDEO Quando si deve eseguire l agoaspirato? L agoaspirato è una indagine rischiosa? Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? Quando si deve ripetere l agoaspirato? Qual è l affidabilità dell agoaspirato?
AGOASPIRATO TIROIDEO Quando si deve eseguire l agoaspirato? L agoaspirato è una indagine rischiosa? Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? Quando si deve ripetere l agoaspirato? Qual è l affidabilità dell agoaspirato?
CATEGORIE DIAGNOSTICHE DELL FNA Non diagnostico Negativo Indeterminato Sospetto di malignità Maligno (Thy1) (Thy2) (Thy3) (Thy4) (Thy5) British Thyroid Association Thyroid Cancer Guidelines, 2002
INDICAZIONI ALLA RIPETIZIONE DI FNA Reperto citologico non diagnostico Reperto citologico sospetto Reperto citologico negativo
AGOASPIRATO TIROIDEO Quando si deve eseguire l agoaspirato? L agoaspirato è una indagine rischiosa? Le lesioni cistiche devono essere sottoposte ad agoaspirato? Quando si deve ripetere l agoaspirato? Qual è l affidabilità dell agoaspirato?
VALORE PREDITTIVO DELL FNA SENSIBILITA SPECIFICITA VALORE PREDITTIVO POSITIVO FALSI NEGATIVI FALSI POSITIVI Media % 83 % 92 % 75 % 5 % 5 % Definizione Probabilità che un paziente con neoplasia risulti positivo Probabilità che un paziente senza neoplasia risulti negativo % di pazienti risultati positivi che si confermano avere una neoplasia Pazienti con FNA negativo ed esame istologico positivo Pazienti con FNA positivo ed esame istologico negativo
NODULI TIROIDEI Valutazione clinica Ecografia tiroidea Agoaspirato tiroideo Scintigrafia tiroidea Inquadramento di laboratorio
SCINTIGRAFIA TIROIDEA: indicazioni Nodulo singolo o in GMN con TSH soppresso Voluminoso GMN, soprattutto se con estensione retrosternale Ricerca di tessuto tiroideo in sede ectopica Ipertiroidismo sub-clinico per identificare le lesioni iperfunzionanti In caso di reperto citologico di neoplasia follicolare
NODULI TIROIDEI Valutazione clinica Ecografia tiroidea Agoaspirato tiroideo Scintigrafia tiroidea Inquadramento di laboratorio
VALUTAZIONE FUNZIONALE DEI NODULI TIROIDEI TSH normale: non vi è necessità di ulteriori test TSH elevato: dosare FT4 e TPOAb TSH basso: dosare FT4 e FT3. Valutazione dell assetto anticorpale. CALCITONINA:? NON RICHIEDERE LA TIREOGLOBULINA
IL DOSAGGIO DELLA TIREOGLOBULINA NON E E UTILE NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA NODULO BENIGNO E NODULO MALIGNO
CONDIZIONI PATOLOGICHE CON TIREOGLOBULINA AUMENTATA Morbo di Basedow Adenoma Tossico Gozzo Multinodulare Tossico Tiroidite sub-acuta
Noduli tiroidei:percorsi DIAGNOSTICI ESAMI DI I LIVELLO (Medico di medicina generale) TSH ECOGRAFIA ESAMI DI II LIVELLO (Endocrinologo) FNA Calcitonina (eventule test alla Pentagastrina) SCINTIGRAFIA TIROIDEA TAC
GRAZIE PER L ATTENZIONE
Sintesi e secrezione degli ormoni tiroidei