Andrea Buscaroli U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Aziendale Azienda USL di Ravenna

L insufficienza renale cronica: a. dimensione del problema b. inquadramento dell IRC c. trattamento a seconda delle fasi d. focus sul diabete mellito e. in pratica: la presa in carico (chi fa cosa) Andrea Buscaroli U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Aziendale Azienda USL di Ravenna

L insufficienza renale cronica: a. dimensione del problema b. inquadramento dell IRC c. trattamento a seconda delle fasi d. focus sul diabete mellito e. in pratica: la presa in carico (chi fa cosa) Andrea Buscaroli U.O.C. di Nefrologia e Dialisi Aziendale Azienda USL di Ravenna

Insufficienza renale cronica (IRC) Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina) Sindrome clinico metabolica conseguente alla cronica e irreversibile riduzione delle strutture renali funzionanti

Patologie che più frequentemente portano a Insufficienza Renale Cronica (IRC) 1% 9% 16% glomerulari 4% 31% interstiziali 13% vascolari policistico diabete (I e II) mal.sistemiche ereditarie 20% 6% altre

Insufficienza renale cronica (IRC) Decorso Clinico e Metabolico N. Interstiziali N. Vascolari N. Congenite N. Glomerulari UREMIA Diabete altre Sintomatologia terminale comune

Rene normale (dimensioni normali 11-12 cm) Insufficienza Renale Cronica (dimensioni ridotte 9-5 cm)

Storia naturale delle nefropatie ed intervento terapeutico Prevenzione Nefropatia Trattamento Creat. > 1,4 mg/dl Rallentamento della Velocità evolutiva Trattamento sintomi Insufficienza Renale Cronica TRAPIANTO RENALE DIALISI PERITONEALE EMODIALISI

vera epidemia o conseguenze reali su di un organo bersaglio? Popolazione generale della Regione Emilia : 4.459.246 Popolazione in trattamento sostitutivo della funzione renale: 4.514 Distribuzione della popolazione in trattamento sostitutivo della funzione renale Dialisi extracorporea: 2.957 Dialisi peritoneale: 297 Trapianto renale: 1.259 Centri Dialisi Regionali Unità Operative Complesse di Nefrologia : 13 Centri ad Assistenza Limitata e Centri ad Assistenza Decentrata: 52 Trapianto 29% 78% Dialisi (extracorporea + peritoneale)

Pazienti in trattamento sostitutivo della funzione renale in Emilia-Romagna al 31-12-2011 (n=4.514) PIRP (CKD stadi III-IV) al 31/12/2011 = 8.993 Trapianto renale: 1.259 Dialisi Peritoneale: 297 3.254 Dialisi Extracorporea : 2.957 Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Confronto della popolazione prevalente in trattamento dialitico p.m.p. Ravenna Emilia-Romagna Italia 800 750 700 650 600 550 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Confronto della popolazione prevalente in trattamento dialitico p.m.p. Reggio-Emilia 595 Ferrara 617 Forlì-Cesena 647 Ravenna 692 Rimini 625 Emilia-Romagna 729 Modena 794 Bologna 806 Parma 783 Piacenza 899

Confronto della popolazione prevalente in trattamento dialitico p.m.p. 930 714 675 544 Puglia 4.084.035 Emilia-Romagna 4.432.439 Piemonte 4.446.230 Veneto 4.912.439

Distribuzione del sesso Dialisi Extracorporea Dialisi Peritoneale femmine 35% femmine 41% maschi 65% maschi 59% Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Età anagrafica Dialisi Peritoneale: 61,3 + 17,1 anni Dialisi Extracorporea: 67,8 + 13,3 anni >75 anni 22% <15 anni 0% 16-25 anni 17% 66-75 anni 21% 26-45 anni 20% 46-65 anni 20% Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Pazienti portatori di trapianto renale: 1.214 Età media 53,7+13,7 anni 66-75 anni 7% >75 anni 0% <15 anni 1% 16-25 anni 7% 46-65 anni 47% 26-45 anni 38% Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Studio DOOPS: 382 Centri di Nefrologia in USA, Canada, Giappone, ANZ ed EU

La comorbidità più temuta: il diabete mellito

Prevalenti: mortalità 800 700 600 500 EC, dialisi extracorporea DP, dialisi peritoneale TX, trapianto 400 300 489 200 100 0 29 16 EC DP TX 20 Tasso grezzo di mortalità (%) 16,7 Età media al decesso (anni): % 15 10 9,2 EC : 75 DP: 72 5 0,7 TX: 64 0 EC DP TX Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Prevalenti: cause di mortalità Dialisi Peritoneale Emodialisi cardiovascolare 47,8 64,3 infezione cachessia 13 17,9 12 7,1 neoplasia 3,6 10,3 altro 7,1 16,7 0 20 40 60 80 Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Decessi per cause cardio-vascolari: confronto con la popolazione generale

Come si è modificato il tasso di mortalità negli ultimi 10 anni

Come si è modificato il tasso di mortalità negli ultimi 10 anni

Attualmente sono 363 le persone in trattamento sostitutivo in provincia di Ravenna pari a 930 p.m.p.

Confronto della popolazione incidente in trattamento dialitico p.m.p. Ravenna Emilia-Romagna 200 180 160 140 120 100 80 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nefropatie nei pazienti incidenti Numero assoluto Percentuali 250 200 150 126 183 203 27,7 2,5 4,2 5,45 8,2 100 50 0 Altre 60 31 40 19 Sistemiche Interstiziali Ereditarie Glomerulari 71 Diabetica ESRD Vascolari 25 17,2 9,7 La figura di sinistra rappresenta, in ordine crescente di numerosità, le diverse patologie specifiche che hanno portato all esaurimento funzionale renale e alla necessità di terapia dialitica. Le cause più frequenti sono quelle legate alla patologia vascolare, ma in un discreto numero di casi (183 su 733), al momento dell intervento nefrologico la malattia era già in fase terminale e non meglio definibile come causa (ESRD, end stage renal disease). La figura di destra rappresenta la distribuzione percentuale delle cause, riportate con lo stesso codice colore del grafico di sinistra.

I pazienti incidenti sembrano avviarsi ad una fase di plateau, sia negli USA che in Italia, anche se sono in pratica, quasi il doppio

Anno 2011, incidenti: rispetto all'anno precedente la fascia di età > 75 anni è aumentata del 2,7% 0-15 anni 0% 15-25 anni 1% 25-45 anni 7% >75 anni 42% 45-65 anni 23% 65-75 anni 27% Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Incidenti: la nefropatia di base Vascolari 30% Altre 5% Sistemiche 7% Ereditarie 7% Interstiziali 8% Glomerulari 9% Diabetica 18% ESRD 16% Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Incidenti: le comorbidità

La comorbidità più temuta: il diabete mellito

Il diabete mellito (in blu) in relazione all'età media (in rosso)

Incidenti: le comorbidità valutate con l'indice di Charlson (le malattie sono raggruppate in 4 classi e c'è un correttivo per età) Indice Condizione 1 Malattia coronarica Scompenso congestizio cardiaco Malattia vascolare periferica (incluso l aneurisma aortico > 6cm) Malattia cerebro-vascolare acuta con residui modesti o assenti oppure attacco ischemico transitorio Demenza Malattia polmonare ostruttiva cronica Malattia del connettivo Ulcera peptica Malattia epatica modesta (senza ipertensione portale, include le epatiti croniche) Diabete senza danno d organo (esclude il diabete controllato da sola dieta) 2 Emiplegia Malattia renale severa o moderata Diabete con danno d organo (retinopatia, neuropatia, nefropatia) Tumori senza metastasi (esclude le forme di > 5 anni dalla diagnosi) Leucemia (acuta o cronica) Linfoma Indice di Charlson < 2 87% 13% Indice di Charlson > 2 3 Malattia epatica moderata o severa 6 Tumori solidi metastatici AIDS (non solo positività HIV) Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

EARLY DEATH: pazienti con età dialitica al decesso < 12 mesi Decessi totali in dialisi: 575 30.6% N=176 (71 F, 105 M) Decessi con età dialitica <12 mesi (173 EC, 3 DP) Sul numero totale dei decessi avvenuti nel 2011 nella popolazione in trattamento dialitico cronico (EC+DP), un terzo circa (30.8%) è deceduto nei primi 12 mesi di trattamento. Questi decessi rappresentano la cosiddetta early mortality, mortalità precoce.

L'occupazione Studente 1% Professionista 2% Altro 4% Agricoltore 2% Artigiano 2% Casalinga 9% Commerciante 3% Disoccupato 2% Impiegato 6% Pensionato 61% Insegnante 1% Operaio 7% 65 anni 43% Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

L'occupazione: studio Finlandese (Helanterä I, Am J Kidney Dis, 2012) Il 50% dei pazienti in trattamento dialitico sono in età lavorativa (18-65 anni) Lavorano stabilmente: Emodialisi Ospedaliera 19% Emodialisi Domiciliare 44% Dialisi Peritoneale 39% Trapianto renale 40% Popolazione generale 67%

L'occupazione: studio Finlandese (Helanterä I, Am J Kidney Dis, 2012) -12% -20% -30%

Grado di autonomia personale valutato tramite lo score di Karnofsky 10-30 3% Score 80-100 49% SCORE DI KARNOFSKY Funzione 40-70 48% 100 Normale, nessuna evidenza di malattia 90 In grado di svolgere le normali attività, con sintomi minori 80 Normali attività con sforzo, alcuni sintomi 70 In grado di prendersi cura di se stesso,ma non di svolgere le normali attività 60 Richiede occasionale assistenza e aiuto per la maggior parte dei bisogni 50 Richiede assistenza considerevole 40 Inabile, richiede assistenza speciale 30 Severamente inabile 20 Molto ammalato, richiede trattamento attivo di supporto 10 Terminale Fonte: Registro Dialisi Emilia-Romagna

Quantità Il paziente trapiantato guadagna 7,2 anni in più rispetto ad un pari età in dialisi! (G. Machnicki, Transplantations Reviews, 2006) Qualità

Quantità IRC: dimensione del problema