EFFETTO DELLA TEMPERATURA DEL DIALISATO DULL IPOTENSIONE INTRADIALITICA: ESPERIENZA DELL UNITA OPERATIVA DI EMODIALISI DELL ASUR MARCHE ZT 13 DI ASCOLI PICENO Katia Manocchi 1) INTRODUZIONE: I fenomeni ipotensivi durante la dialisi sono un disagio per i pazienti e le conseguenze derivanti possono determinare effetti lesivi a causa dell ipoperfusione cerebrale e cardiaca. Come dimostrato dall'attuale revisione sistematica di Selby e McIntyre, l'uso del dialisato a temperature comprese tra i 34,5 C e 35,5 C, riducono i fenomeni ipotensivi di 7,1 (95% CI 5.3-8.9) volte(selby el al.2006). La tecnica di raffreddamento del dialisato per ridurre la temperatura è stata descritta per la prima volta da Maggione al congresso EDTNA di Parigi nel 1981,(Santoro 2000) successivamente, è stato introdotto il BTM, ovvero un controllo automatico della temperatura del dialisato in relazione alla temperatura ematica (Pizzarelli 2006). L impiego di un dialisato a bassa temperatura (34 35 C) durante la dialisi ha effetti positivi sulla risposta pressoria indotta dall emodialisi, il problema di tale tecnica è che il paziente può avvertire una sensazione di freddo durante il trattamento. Studi clinici, effettuato in collaborazione con la Gambro Dasco S.p.A. e il Reparto di Dialisi dell Ospedale Malpighi di Bologna, hanno ampiamente valutato gli effetti di variazioni transitorie della temperatura del dialisato sulla pressione. Lo studio, condotto nell anno 2000 ha verificato una riduzione del 17,6% dei fenomeni ipotensivi durante HD anche se le brusche riduzioni di temperatura provacavano nei pazienti arruolati una sgradevole sensazione di freddo(santoro et al.2000). Scopo di questa analisi è di ottenere i medesimi risultati nella riduzione delle ipotensioni partendo da una protocollo che prevede step di temperatura del dialisato differenti rispetto a quelle impiegate nello studio Gambro, e ridurre la comparsa degli effetti indesiderati ovvero la sensazione di freddo. 0
2) OBIETTIVO DELLO STUDIO: L obiettivo dello studio è quello di valutare la riduzione della pressione intradialitica attraverso un protocollo differente da quello impiegato ed implementato nel reparto di Dialisi dell Ospedale Malpighi di Bologna nell anno 2000 e valutare la riduzione degli effetti secondari,ovvero la sensazione di freddo durante il trattamento emodialitico. 3) MATERIALI E METODI: 3.1 Il protocollo: Il protocollo prevede: - l autorizzazione dei pazienti alla partecipazione allo studio attraverso apposita informativa e firma del consenso; - il permesso della Direzione Sanitaria dell Asur 13 di Ascoli Piceno nonché del Direttore dell Unità Operativa Nefrologia ed Emodialisi; - l individuazione di due gruppi di soggetti in trattamento emodialitico standard opportunamente selezionate attraverso criteri stabiliti; - il mantenimento della temperatura del dialisato a 35,5 C dall inizio della seduta fino alla fine della seduta nel gruppo B per tre sedute emodialitiche consecutive; - Il mantenimento della temperatura del dialisato a 37 C dall inizio alla fine della seduta nel gruppo A per tre emodialisi consecutive; - la rilevazione dei parametri durante il trattamento HD ad intervalli prestabiliti di un ora in entrambi i gruppi A e B; - l analisi ed il confronto dei dati attraverso la loro elaborazione con fogli excel; - la verifica o meno dell ipotesi iniziale. La temperatura di 35,5 C del dialisato deriva dalla media aritmetica degli step di temperatura impiegati nello studio condotto nell anno 2000 dalla Gambro Dasco S.P.A e il reparto di Dialisi dell ospedale Malpighi di Bologna. Nello studio sovra menzionato, partendo da una temperatura del dialisato di 37 C, al termine della prima, seconda e terza ora di dialisi la temperatura del dialisato veniva portata a 34 C rispettivamente per step di 1
tempo di 10 minuti alla fine della prima ora, 20 minuti alla fine della seconda ora e 30 minuti alla fine della terza ora. 3.2 Il campione Il campione dei pazienti sottoposto all intervento è stato individuato con una procedura piuttosto articolata: a) Età compresa tra i 30-70 anni; b) Inizio del trattamento dialitico superiore ad un anno; c) Trattamento dialitico HD standard; d) Incremento ponderale tra le sedute dialitiche non superiore ai 3 KG.; e) Soggetti con almeno una crisi ipotensiva durante il trattamento; f) Soggetti senza alterazioni cardiovascolari compromettenti (esiti recenti di ictus, infarti e vasculopatici). Dopo la visione e relativa firma del consenso informato sono stati arruolati nello studio a singolo cieco 14 pazienti. I soggetti sono stati successivamente scissi in due gruppi omogenei, denominati A e B, di 7 unità ognuno, la selezione random si è effettuata attraverso il metodo dell estrazione casuale. 3.3 La tabella di registrazione dei dati Il progetto ha preso avvio nel mese giugno 2008 previa distribuzione dell informativa e del consenso a tutti i soggetti arruolabili. Dal quindici giugno dello stesso anno sono stati ritirati i consensi e si è proceduto alla selezione dei gruppi, i pazienti arruolati non vengono informati del gruppo e del trattamento HD loro assegnato. Il progetto prevede la registrazione della P.A. per tre trattamenti dialitici consecutivi seguendo degli step ben precisi espressamente individuati nella tabella utilizzata. La tabella prevede: a) La divisione dei soggetti in gruppo A e gruppo B; b) Al gruppo A viene assegnato il trattamento HD standard con T dialisato 37 C; c) Al gruppo B viene assegnato il trattamento HD standard con T dialisato 35,5 C; d) l attribuzione di un numero da 1 a 7 dei soggetti reclutati; e) Step di registrazione della P.A., all ingresso, alla prima, seconda, terza ora di dialisi e alla fine del trattamento; 2
f) Registrazione della PA per tre trattamenti consecutivi; g) Calcolo della pressione media al termine di ogni trattamento; h) Registrazione della presenza o meno sensazione di freddo solo nei soggetti del 3 gruppo B. 3.4 Analisi dei dati Presupposto basilare per l elaborazione dei dati è stato il loro trasferimento su supporto informatico. Questa attività ha richiesto che i dati, fossero inseriti in fogli excel e riportati in schemi opportunamente preparati. Gli schemi consentono un confronto diretto dei risultati derivanti dai due trattamenti utilizzati. 4.1 Analisi della tabella A 4) RISULTATI: La tabella A mette in evidenza un gruppo di soggetti con una situazione emodinamica all ingresso sovrapponibile, tale situazione permane fino alla terza ora dove invece si registra un alterazione di tendenza. I soggetti 1, 2, e 6 in particolare hanno una risposta ipotensiva rilevabile in tutti i trattamenti applicati. (tab.a) PAZIENTI N PRESSIONE PRESSIONE PRESSIONE PRESSIONE PRESSIONE PRESSIONE GRUPPO HD ARTERIOSA ARTERIOSA ARTERIOSA ARTERIOSA ARTERIOSA MEDIA A T 37 INGRESSO 1 ORA 2 ORA 3 ORA FINE HD 1 155\78 147\80 152\67 112\70 126\57 138,4\70,4 PAZ.1 2 145\90 145\85 130\75 125\56 175\85 144\78,2 3 180\100 165\88 146\65 102\44 107\56 140\70,6 1 156\67 145\54 132\45 113\45 108\54 130,8\53 PAZ.2 2 170\100 150\76 125\78 115\50 123\78 136,6\76,4 3 130\67 115\65 112\47 100\62 121\67 115,6\61,6 1 146\90 154\100 145\77 132\55 154\87 146,2\81,8 PAZ.3 2 123\56 112\66 102\65 100\65 115\64 110,4\63,2 3 134\89 124\95 105\66 112\78 125\80 120\81,6 1 145\77 134\78 125\66 120\80 134\78 131,6\75,8 PAZ.4 2 156\100 145\89 123\55 115\50 132\65 134,2\71,8 3 175\88 165\80 134\62 124\54 144\70 148,4\70,8 1 147\56 132\55 123\60 115\54 123\66 128\58,2 PAZ.5 2 144\45 143\50 134\47 121\44 120\54 132,4\48 3 167\87 154\77 143\67 146\87 154\66 152,8\76,8 1 166\87 156\76 156\80 134\70 145\80 151,4\78,6 PAZ.6 2 134\56 122\66 130\82 103\45 114\67 132,4\48 3 167\73 157\64 154\71 123\62 166\64 152,8\66,8 1 133\78 134\80 145\87 132\65 140\72 136,8\76,4 PAZ.7 2 122\76 145\83 144\67 121\44 134\56 133,2\65,2 3 157\67 154\66 134\78 112\55 123\60 136\65,2
4.2 Analisi della tabella B La tabella B mette in evidenza una situazione omogenea che tende a rimanere costante in tutte le sedute analizzate. La sensazione di freddo è avvertita solo dal paziente 4 e 5 e soltanto in una delle tre rilevazione effettuate. (tab.b) PAZIENTI N PRESSIONE PRESSIONE PRESSIONE PRESSIONE PRESSIONE PRESSIONE SENSAZIONE GRUPPO HD ARTERIOSA ARTERIOSA ARTERIOSA ARTERIOSA ARTERIOSA MEDIA DI B T 35,5 INGRESSO 1 ORA 2 ORA 3 ORA FINE HD FREDDO 1 153\78 147\80 152\67 123\68 129\76 140,8\73,8 NO PAZ.1 2 154\90 145\85 130\75 165\78 175\85 153,8\82,6 NO 3 180\100 165\88 156\90 142\68 127\85 154\86,2 NO 1 156\67 144\66 143\65 134\60 143\82 144\68 NO PAZ.2 2 170\100 150\76 125\78 115\50 123\78 136,6\76,4 NO 3 180\100 172\92 168\88 156\82 173\65 169,8\85,4 NO 1 156\78 155\65 152\62 140\56 160\84 152,6\69 NO PAZ.3 2 165\82 162\78 156\66 148\70 165\82 159,2\75,6 NO 3 154\65 143\48 132\65 123\76 154\71 141,2\65 NO 1 143\56 132\66 127\83 126\45 143\65 134,2\63 NO PAZ.4 2 156\77 160\80 154\73 143\70 154\82 153,4\73,8 SI 3 158\67 145\76 134\67 111\56 123\61 134,2\65,4 NO 1 144\83 142\80 144\76 132\65 156\71 143,6\75 NO PAZ.5 2 135\77 123\78 134\66 143\80 155\73 138\74,8 SI 3 146\71 134\68 126\72 134\77 162\82 139,8\74 NO 1 134\65 122\66 112\65 121\75 134\74 124,6\69 NO PAZ.6 2 134\64 123\73 121\73 132\72 143\68 130,6\70 NO 3 154\77 145\68 138\70 139\68 150\82 145,2\73 NO 1 165\76 166\80 154\72 143\63 152\78 156\73,8 NO PAZ.7 2 170\73 153\76 147\67 135\75 146\65 150,2\71,2 NO 3 166\76 154\65 164\63 143\76 165\68 158,4\69,6 NO 4
4.3 Confronto degli schemi di sintesi (Tab.1 scheda riassuntiva della tabella B) RELAZIONE DATI GRUPPO B MEDIA DELLE DEVIAZIONE DEVIAZIONE LIVELLO P-VALUE P-VALUE MEDIE STANDARD STANDARD T-STUD DI PAS\PAD PAS PAD CONF. PAS PAD 146,66\73,07 11,855 6,12812 1,65853 95% 0,00216534 0,0043556 Lo schema mette in evidenza che lo studio ha una significatività statistica adeguata all intervallo di confidenza preso in esame. Pur non riuscendo ad ottenere i risultati dello studio Gambro Dasco del 2000, poiché la riduzione dell ipotensine intradialitica è stata solo del 3,1% anziché del 17,6%,il progetto mette in evidenza che la sensazione di freddo aaal temperatura del dialisato di 35,5 C è praticamente assente. Si deduce inoltre che se aumentasse la numerosità del campione anche i risultati aumenterebbero raggiungendo i valori ottenuti dallo studio Gambro. Sarebbe opportuno al tal punto attivare studi multicentrici per poter reclutare più soggetti ed allargare la popolazione dialitica campionaria. 5
5) DISCUSSIONE CONCLUSIONE: L emodialisi tradizionale induce un aumento della temperatura corporea che, associandosi alla sottrazione di liquidi favorisce la crisi ipotensiva. La dialisi fredda previene tale concatenazione di eventi, ma spesso non è ben tollerata dal paziente perché comporta un eccessiva perdita di calore e una sensazione soggettiva di freddo (Pizzarelli 2007). La dialisi isotermica garantisce una pari stabilità cardiovascolare alla sottrazione di liquidi, associata a minori effetti collaterali. Dialisi isotermica, modelling del sodio e del ritmo dell ultrafiltrazione costituiscono oggi i migliori mezzi per prevenire l instabilità cardiovascolare in corso di trattamento emodialitico. Sono in corso studi a livello internazionale a medio-lungo periodo atti a stabilire l efficacia dell utilizzo combinato delle varie metodiche menzionate in relazione alle specifiche caratteristiche dei pazienti in trattamento. Studi futuri di confronto dovranno stabilire i vantaggi in termini cardiovascolari della dialisi isotermica rispetto all emodiafiltrazione e\o modelling del sodio (Palmer 2008). 6
6) BIBLIOGRAFIA: 1) Palmer, M.F. 2008, Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypotension. Nephrol Journal, n 19, pp.8-11 2) Pizzarelli, F. 2006, Dalla temperatura del dialisato al bilancio termico:un lungo percorso Giornale di Nefrologia, n 1, pp. 29-36 3) Pizzarelli, F. 2007, From cold dialysis to isothermic dialysis: a twenty-five year voyage, Nefrologia Dialisi Trapianti, n 22 pp.1007-1012, 4) Santoro, A. & Mancini, E. et al. 2000, Thermal balance in convective terapie Nephrol Journal, n 18, pp.41-45; 5) Selby, J.& McIntyre, E. 2006, A systematic review of the clinical effects of reducing dialysate fluid temperature, Nefrologia Dialisi Trapianti, n 21, pp.1883-1898. 7