Le note AIFA 2007 approfondimenti nota 13

Le note AIFA 2007 approfondimenti nota 13 Note AIFA e appropriatezza prescrittiva Como, 30/06/2007 Dott. Giovanni Veronesi Università degli Studi dell Insubria - Varese

AIFA Nota 13 Revisione novembre 2006 (inizio validità: 25/01/2007), versione precedente anno 2004; Regolamentazione delle prescrizione dei farmaci ipolipemizzanti (Fibrati, Statine, Omega 3 etilesteri), a carico del SSN; Rimborsabilità giustificata da valutazione di elevato rischio CV a carico del paziente con dislipidemia o ipercolesterolemia non corretta da sola dieta.

AIFA Nota 13 Legame tra riduzione colesterolo e rischio coronarico assoluto (-1% per ogni 1% riduzione di LDL); A parità di colesterolo la mortalità coronarica è superiore nei soggetti diabetici rispetto ai non diabetici; CT hanno dimostrato che l uso di ipolipemizzanti riduce del 20% circa la mortalità complessiva (su pazienti con pregresso evento CVD) Fonte: L uso di farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2006. AIFA

AIFA Nota 13 Totale spesa farmaci SSN per sistema CVD: 4.866 MLN euro fibrati 0% omega 3 3% statine 23% Totale spesa farmaci NOTA 13: 1.243 MLN euro (25.5%) Variazione%DDD 2005-2006: statine +13.3%, omega 3 +19.7%, fibrati +8.2% Fonte: L uso di farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2006. AIFA

AIFA Nota 13 Appropriatezza prescrittiva passa attraverso l analisi di almeno due processi: Corretta identificazione dei soggetti dislipidemici ad elevato rischio CV; Aderenza al trattamento: utilizzo dei farmaci in modo da massimizzarne l efficacia, ovvero secondo le evidenze scientifiche note

Revisione AIFA Nota 13 novembre 2006 Vecchia Nota 13 (2004) Dislipidemie familiari Prevenzione primaria: Pazienti con rischio CV a 10 anni superiore al 20% sulla base delle Carte del Rischio Italiane Prevenzione secondaria: Pazienti con coronaropatia documentata, ictus, arteriopatia obliterante periferica, IM, diabete Obbligo di piano terapeutico per atorva/rosuva 40 mg e tutti i dosaggi di ezetimibe/simvastatina Nuova Nota 13 (2007) Dislipidemie familiari Prevenzione primaria: Pazienti con rischio CV a 10 anni superiore al 20% sulla base delle Carte del Rischio Italiane Prevenzione secondaria: Pazienti con coronaropatia documentata, ictus, arteriopatia obliterante periferica, IM, diabete Iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: Indotte da farmaci (pazienti con HIV) o in pazienti con insufficienza renale cronica Rimozione dell obbligo di piano terapeutico per tutte le statine L uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale

Dislipidemie familiari Sono un area sottodiagnosticata, specialmente in ambito di medici di medicina generale anche se, con una frequenza compresa tra 1% e 2%, fino ad 1 milione di italiani ne sono affetti Versione 2004 delle note: riferimento a centri specializzati per la diagnosi di DF Nella sezione dedicata al commento delle note, vengono forniti dei criteri diagnostici a carattere clinico/anamnestico per aiutare il medico di medicina generale nella diagnosi senza dover ricorrere all invio presso un centro specialistico per la diagnosi genetica (solo ruolo di supporto) Il medico di medicina generale diventa autonomo nella diagnosi e gestione delle dislipidemie genetiche

Prevenzione secondaria Inclusione dei soggetti diabetici nella prevenzione secondaria, anche se DM è FdR per la carta/punteggio Trattamento differenziale tra soggetti diabetici e non a parità di rischio assoluto inferiore al 20% Nonostante le indicazioni di valutazione globale del rischio CV, un singolo FdR modifica le indicazioni terapeutiche.

Insufficienza Renale grave Le patologie cardiovascolari sono la prima causa di morte per i pazienti dializzati In questa tipologia di pazienti, l insufficienza renale e le alterazioni ad essa collegate (alterazioni del metabolismo osseo, infiammazione, dislipidemia ), accelerano il tempo di comparsa di un evento CV L inserimento nella nota del paziente con IR grave rappresenta un formale riconoscimento del livello di rischio CV per questi pazienti e dei benefici che le statine sono in grado di produrre

Prevenzione primaria Approccio multifattoriale alla patologia CV: rischio assoluto di primo evento cardiovascolare tramite carta del rischio o punteggio individuale messe a punto dal Progetto Cuore (www.cuore.iss.it); Livello di rischio scelto come cut-off per il trattamento a carico SSN dell ipercolesterolemia non corretta da dieta: 20% (rischio elevato)

Prevenzione primaria Gli strumenti di valutazione del rischio indicati (carta e punteggio individuale) sono rappresentativi per la popolazione italiana? Il calcolo del rischio da parte del MMG avviene su soggetti idonei ed in maniera precisa?

Strumenti di valutazione del rischio Edizione 2000 della nota 13: riferimento alle tavole per il calcolo del rischio delle linee guida europee 1998 (Eur Heart J 1998;19:1434-503) Rischio calcolato in base ad equazioni sviluppate su popolazioni con caratteristiche differenti da quella italiana (es. studio Framingham, US)

Strumenti di valutazione del rischio Edizione 2004 della nota 13 (e successive revisioni): riferimento specifico a Carte del Rischio del Progetto Cuore, appositamente sviluppate per la popolazione italiana Quali effettivi vantaggi dall utilizzo di equazioni specifiche per la popolazione italiana? L esperienza del Progetto CUORE

Strumenti di valutazione del rischio Progetto CUORE: Studio Prospettico Longitudinale Italiano di Epidemiologia Cardiovascolare Studio di coorte fissa, con reclutamento di campioni rappresentativi del Paese, indadagati inizialmente dalla prima metà degli anni 80 alla prima metà degli anni 90 16 coorti di uomini, per complessivi 16.658 soggetti, corrispondenti a 144.736 anni-persona, di cui: 6 del Centro-Sud, 6 del Nord-Ovest e 4 del Nord-Est 15 coorti di donne, per complessivi 22.488 soggetti, corrispondenti a 166.337 anni-persona, di cui: 5 del Centro-Sud, 6 del Nord-Ovest e 4 del Nord-Est

Strumenti di valutazione del rischio Obiettivi: Identificare il miglior modello predittivo degli IM per gli uomini italiani adulti (35-69 anni) tenendo conto dei principali fattori di rischio Valutare l accuratezza (accuracy) e l adattamento (fitting) per la realtà italiana del Modello CUORE a confronto con i principali modelli di riferimento: - Framingham Heart Study (FHS) - PROCAM Study (PROCAM) Ferrario MM et.al., Int J Epidemiol 2005; 34(2):413-21

Strumenti di valutazione del rischio 6865 uomini liberi da malattia CVD, f-up mediano 9.1 anni (termine: 31.12.98), 312 primi eventi complessivi (validazione MONICA)

Strumenti di valutazione del rischio Rilevazione FdR - questionario: Sesso Età Fumo di sigaretta (Attuali-fumatori vs Ex- e Mai-fumatori) Storia di Diabete Mellito Storia di Coronaropatia (Rose-Q, ECG-Minnesota) Familiarità CHD (età insorgenza non univoca) Terapia Anti-ipertensiva Rilevazione FdR - misurazioni: Pressione Arteriosa Sistolica (media di due misure consecutive) Colesterolo Totale, HDL e LDL, Trigliceridi (MONICA EQC) Indice di Massa Corporea (Kg di peso/altezza in mtq)

Strumenti di valutazione del rischio Accuratezza: area sotto la curva ROC esprime la probabilità che un soggetto con evento abbia un valore di rischio CVD più elevato di un soggetto senza evento modello base (età, CT, PAS, Fumo, BMI) contributo aggiuntivo di ogni singolo FdR: costruzione di Best CUORE Model (Età, PAS, Fumo, CT, HDL, Diabete, T-HP, FamCHD; escluso BMI) Fitting: differenze tra numero di eventi osservati ed attesi per decili di rischio (statistica di Hosmer- Lemeshow)

Strumenti di valutazione del rischio Confronto Coefficienti CUORE vs FHS FHS CUORE β SE β SE Z Età (anni) 0.049 0.005 0.071 0.007 **2.62 Pressione Arteriosa Normale 0-0 - - Normale Alta 0.270 0.151 0.265 0.193-0.02 Ipertensione I 0.513 0.136 0.166 0.172-1.58 Ipertensione II -IV 0.610 0.154 0.504 0.172-0.46 Fumo di Sigaretta No 0-0 - - Sì 0.519 0.104 0.527 0.112 0.06 Diabete No 0-0 - - Sì 0.405 0.179 0.621 0.223 0.75 Colesterolo Totale (mg/dl) CT < 200 0-0 - - CT 200-240 0.270 0.127 0.671 0.180 1.82 CT >= 240 0.642 0.134 1.117 0.172 **2.18 Colesterolo HDL (mg/dl) HDL <35 0.385 0.120 0.002 0.192-1.69 HDL 35-60 0-0 - - HDL >= 60-0.580 0.201-0.449 0.150 0.52

Strumenti di valutazione del rischio Confronto coefficienti CUORE vs PROCAM PROCAM CUORE β SE β SE Z Età (anni) 0.103 0.008 0.062 0.008 **-3.670 Colesterolo LDL (mg/dl) 0.013 0.001 0.012 0.002-0.817 Fumo di Sigaretta No 0-0 - - Sì 0.658 0.113 0.535 0.122-0.740 Colesterolo HDL (mg/dl) -0.032 0.006-0.009 0.005 **2.833 Pressione Arteriosa Sistolica (mmhg) 0.010 0.003 0.012 0.003 0.416 Familiarità per CHD 0.382 0.135 0.278 0.140-0.537 Diabete No 0-0 - - Sì 0.399 0.158 0.439 0.253 0.135 Log(Trigliceridi (mg/dl)) 0.317 0.134-0.108 0.151 **-2.103

Strumenti di valutazione del rischio Accuratezza Sensibilità 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 FHS PROCAM CUORE Model 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-Specificità

Strumenti di valutazione del rischio 0.50 0.40 FHS Originale Fitting FHS Ricalibrato Probabilità 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0.50 0.40 PROCAM CUORE Model Probabilità 0.30 0.20 0.10 0.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decili Attesa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Decili Osservata

Strumenti di valutazione del rischio Accuratezza e Fitting Tutte le Coorti Coorti Nord Coorti Sud *C-Area ^χ² *C-Area ^χ² *C-Area ^χ² FHS-Originale 0.732 140.7 0.759 67.3 0.691 76.5 FHS-Ricalibrato 0.732 8.7 0.759 3.5 0.691 6.4 PROCAM 0.735 186.5 0.748 73.8 0.720 120.4 CUORE - Modello Base 0.734 2.4 0.741 0.9 0.725 2.4 CUORE - Modello Avanzato 0.756 3.7 0.772 0.9 0.731 3.9 ^ Statistica χ² di Hosmer-Lemeshow (un valore superiore a 20 indica bassa calibrazione p<0.01) * Valore area sotto la curva ROC

Strumenti di valutazione del rischio Equazioni modelli di riferimento FHS e PROCAM: tendono a sovrastimare il rischio nella popolazione italiana, con ripercussioni sul rapporto costo/efficacia. Le Carte di Rischio CUORE ed il CUORE Risk Score desunti dal best CUORE model sono maggiormente indicate per l identificazione dei soggetti ad alto rischio nella popolazione italiana

Identificazione dei soggetti: prevenzione primaria Gli strumenti di valutazione del rischio indicati (carta e punteggio individuale) sono rappresentativi per la popolazione italiana Il calcolo del rischio da parte del MMG avviene su soggetti idonei ed in maniera precisa?

Calcolo del rischio cardiovascolare Campagna di somministrazione su vasta scala della carta del rischio cardiocerebrovascolare (DGR n. VII/20592/2005) come azione preventiva; La rilevazione del rischio avviene a cura del medico di medicina generale (MMG); Creazione di una mappa del rischio cardiocerebrovascolare regionale, costantemente aggiornata.

Calcolo del rischio cardiovascolare Descrizione flusso dati MMG raccoglie informazioni su fattori di rischio ed applica la carta o il punteggio individuale, tramite maschera MS Access di inserimento appositamente sviluppata; Con cadenza trimestrale i dati sono inviati alla propria ASL di riferimento per un primo controllo e quindi da queste in RL

Calcolo del rischio cardiovascolare Fase pilota della raccolta: anno 2005 (sett.-dic.) 9.000 rilevazioni effettuate, con 218 medici coinvolti afferenti a 10 ASL differenti; Emerse alcune criticità relative alla completezza delle informazioni raccolte, all appropriatezza applicativa della carta/punteggio e all accuratezza del calcolo del rischio

Calcolo del rischio cardiovascolare Anno 2006 85.595 rilevazioni effettuate, con 2.337 medici coinvolti afferenti a tutte e 15 le ASL lombarde; Verifica della qualità (QA, Quality Assessment) della raccolta, con particolare riferimento alla completezza delle informazioni raccolte, all appropriatezza applicativa della carta/punteggio e all accuratezza del calcolo del rischio

QA 1 Completezza delle informazioni raccolte Verifica della presenza delle informazioni necessarie per il calcolo del rischio (carta e/o punteggio) e dei dati considerati indispensabili. Score proposto: 3, max informazione presente (carta, punteggio, altri campi obbligatori); 2, campi per carta e punteggio sono stati raccolti; 1, solo i campi per la carta sono presenti; 0, quando vi sono dati mancanti anche per la valutazione del rischio tramite carta.

QA 1 Completezza delle informazioni raccolte Completezza 65% 88% delle rilevazioni con dati presenti almeno per il calcolo del rischio tramite carta; 12% 17% 6% 65% delle rilevazioni presenta tutti i campi ritenuti indispensabili al fine della Score 3 Score 2 remunerazione del MMG Score 1 Score 0

QA 2 Appropriatezza applicativa Criteri di idoneità al calcolo del rischio: - età (40-69 anni per la carta, 35-69 per il punteggio); - l assenza di patologia cardiovascolare pregressa; - assenza di gravidanza; - range di valori per pressione arteriosa (90-200 mmhg.), colesterolo totale (130-320 mg/dl) e colesterolo HDL (20-100 mg/dl)

QA 2 Appropriatezza applicativa Appropriatezza 76% 78% delle valutazioni risulta appropriato, per entrambi gli strumenti (76%) o per almeno uno dei due (2%); 22% 2% 22% valutazioni su persone non idonee. Violazione più frequente: pregresso evento cardiovascolare o assenza di dati per la sua determinazione

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio Confronto tra il rischio indicato dal medico e quello calcolato tramite equazioni pubblicate, sia per la carta che per il punteggio individuale; Sovrastima può comportare spesa non necessaria per il SSN, mentre sottostima espone il paziente a rischio di mancato trattamento farmacologico necessario.

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio tramite carta Rischio MMG Rischio calcolato <5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-30% >30% Totale Sovrastima 2 o + categorie 2,5 4,5 5,9 2,3 - - 3,1 Sovrastima 1 categoria 13,3 15,5 15,7 19,8 10,1-13,9 Calcolo accurato 84,2 55,2 43,0 32,2 37,8 37,9 67,6 Sottostima 1 categoria - 24,9 30,4 32,9 30,7 37,6 12,6 Sottostima 2 o + categorie - - 5,1 12,8 21,3 24,5 2,8 Numerosità 31557 11882 6117 2999 2835 1218 56608 % record accurati diminuisce all aumentare del rischio. Tendenza a sovrastimare il rischio, anche se solo nel 5.9% delle valutazioni l errore commesso è tale da sovra o sottostimare il rischio di 2 o più categorie.

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio tramite carta Presenza di differenze territoriali marcate (range statistica Kappa per ASL: da 0.62 a 0.85); Differenze per sesso, legate in parte al fatto che la carta del rischio per le donne è molto più piatta di quella degli uomini.

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio tramite carta Accuratezza e processo prescrittivo: l errore nel calcolo del rischio ha ripercussioni sulle prescrizioni? Score di accuratezza: 2, se la valutazione è accurata; 1, se la valutazione è inaccurata ma senza coinvolgere la soglia del 20% di rischio; 0, se la valutazione è inaccurata e c è compromissione della soglia del 20% (prescrizione inappropriata).

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio tramite carta Accuratezza carta 67% 6% record inaccurati con compromissione della soglia del 20% (conseguenze sul processo di prescrizione) 6% Score 2 Score 1 Score 0 27% 94% valutazioni accurate (67%) o inaccurate ma senza coinvolgimento della soglia del 20% (27%).

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio tramite punteggio Rischio MMG Rischio calcolato <5% 5-10% 10-15% 15-20% 20-30% >30% Totale Sovrastima 2 o + categorie 14,6 25,4 21,9 15,5 - - 16,8 Sovrastima 1 categoria 5,7 8,1 6,6 7,9 17,6-6,8 Calcolo accurato 79,7 63,0 65,9 59,0 57,5 60,6 72,6 Sottostima 1 categoria - 3,5 4,9 15,9 15,2 24,7 3,0 Sottostima 2 o + categorie - - 0,7 1,7 9,8 14,8 0,8 Numerosità 19002 6817 3086 1540 1328 568 32341 Accuratezza del calcolo superiore a quella della carta (72.6% di record corretti contro 67.6%). Confermata la tendenza alla sovrastima del rischio, anche con scarti elevati come testimonia la quota di record con errore di almeno due categorie (ASL di Milano 3).

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio tramite punteggio Non sono emerse particolari differenze tra maschi e femmine; La tendenza alla sovrastima che è stata rilevata è legata soprattutto ad una ASL. Tra le possibili cause il cattivo inserimento del punteggio da parte dei MMG, con forti differenze a livello territoriale nella scala del punteggio

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio tramite punteggio Accuratezza e processo prescrittivo: l errore nel calcolo del rischio ha ripercussioni sulle prescrizioni? Score di accuratezza: 2, se la valutazione è accurata; 1, se la valutazione è inaccurata ma senza coinvolgere la soglia del 20% di rischio; 0, se la valutazione è inaccurata e c è compromissione della soglia del 20% (prescrizione inappropriata).

QA 3 Accuratezza del calcolo del rischio tramite punteggio Accuratezza punteggio 66% 22% record inaccurati con compromissione della soglia del 20% (conseguenze sul processo di prescrizione) 22% Score 2 Score 1 Score 0 12% 78% valutazioni accurate (66%) o inaccurate ma senza coinvolgimento della soglia del 20% (12%).

Accuratezza del calcolo del rischio Discrezionalità unidirezionale del medico: Starà al giudizio del medico modulare VERSO IL BASSO la stima del rischio nei pazienti ipercolesterolemici nei quali è già in atto un controllo farmacologico o non farmacologico di altri fattori di rischio (obesità, ipertensione, diabete); Modulazione VERSO L ALTO dei soggetti con fattori di rischio non corretti o non correggibili?

QA Qualità complessiva delle rilevazioni Score riassuntivo di qualità da 1 (min) a 10 (max). 1-3 gravemente inaccettabili (incompleta raccolta del codice identificativo del paziente). 4-7 inaccettabili: incompleta raccolta dei fattori di rischio (4) o inappropriatezza della valutazione (5-7) 8 inaccurato: calcolo inaccurato con compromissione della soglia del 20% o nessun calcolo 9 accettabile: calcolo inaccurato ma senza compromissione della soglia del 20% 10 ottimo: calcolo accurato

QA Qualità complessiva delle rilevazioni Qualità complessiva 2006 44% Ottimo 11% 29% 3% 13% Accettabile Inaccurato Inaccettabile Gravemente inaccettabile

QA Qualità complessiva delle rilevazioni La qualità della raccolta è risultata molto disomogenea sul territorio, con poche ASL che si fanno carico della maggior parte delle problematiche. All interno delle singole ASL non è stata evidenziata molta variabilità nella qualità dei record, anche all aumentare del numero di visite effettuate dai singoli medici.

Qualità rilevazione FdR La qualità dell attribuzione del rischio dipende anche dalla qualità della rilevazione dei fattori di rischio Last digit preference distribution, arteriosa pressione

AIFA Nota 13 Appropriatezza prescrittiva passa attraverso l analisi di almeno due processi: Corretta identificazione dei soggetti dislipidemici ad elevato rischio CV; Aderenza al trattamento: utilizzo dei farmaci in modo da massimizzarne l efficacia, ovvero secondo le evidenze scientifiche note

NOTA 13 ed aderenza al trattamento La NOTA 13 raccomanda un uso dei farmaci ipolipemizzanti continuativo e non occasionale, per aumentarne l efficacia Necessità di intraprendere studi di aderenza per verificare l effettivo utilizzo di statine come consigliato

NOTA 13 ed aderenza al trattamento Progetto CAMUNI II: possibilità di integrare la base dati del rischio cardiovascolare con quella relativa alle prescrizioni farmaceutiche regionali (anni 2003-2005) Analisi preliminare: 8 pazienti su 10 dei soggetti con almeno una prescrizione di statine nel corso del 2003 (503.023 in tutto) hanno avuto una copertura farmacologica per l 80% o meno del periodo di trattamento

Conclusioni NOTA 13 ed appropriatezza prescrittiva (1): Possibili passi in avanti nella corretta identificazione dei soggetti a rischio, come l introduzione di criteri diagnostici per le dislipidemie familiari ed il riconoscimento di elevato rischio CV indotto farmaci o patologie concomitanti (IR)

Conclusioni NOTA 13 ed appropriatezza prescrittiva (2): Criticità nell identificazione dei soggetti ad elevato rischio in prevenzione primaria: l approccio multifattoriale alla malattia CVD si scontra con le difficoltà di calcolo del rischio assoluto tramite carta/punteggio individuale

Conclusioni NOTA 13 ed appropriatezza prescrittiva (3): Ricerca continua: adeguamento degli strumenti carta/punteggio (progetto RiACE, Rischio Assoluto Cardiovascolare-Epidemiologia), eventuale estensione a classi di età finora escluse (>70 anni, mancanza di dati epidemiologici; valutazione affidata al MMG)

Conclusioni NOTA 13 ed appropriatezza prescrittiva (4): La disponibilità e l integrazione di database (anche amministrativi) offre opportunità uniche di valutazione dell appropriatezza prescrittiva, sia in termini di mancata prescrizione che di scarsa aderenza al trattamento

Grazie dell attenzione!