QUALE MIX PUBBLICO E PRIVATO NEL FINANZIAMENTO E NELLA PRODUZIONE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO-SANITARI Prof. Giovanni Fattore Direttore del Dip. di Analisi delle Politiche e Management Pubblico Ricercatore CERGAS e Docente SDA-Bocconi Università Bocconi, Milano Past-President Associazione Italiana di Economia Sanitaria (AIES) Milano, 20.01.2014
L Italia è il paese con la percentuale di anziani più elevata e in significativa crescita 25 Percentuale della popolazione con più di 65 anni 20 15 10 2010 2011 5 0 France Germany Greece Italy Portugal Spain Sweden United Kingdom United States
La situazione italiana è ancora più marcata se consideriamo i «grandi vecchi» 7 Percentuale della popolazione con più di 80 anni 6 5 4 3 2010 2011 2 1 0 France Germany Greece Italy Portugal Spain Sweden United Kingdom United States
Il PIL italiano procapite è cresciuto decisamente di quelli di altri paesi dell Unione 60000 Trend del Prodotto Interno Lordo procapite 50000 US $ PPP 40000 30000 20000 10000 France Germany Greece Italy Portugal Spain Sweden United Kingdom United States 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
La spesa sanitaria pubblica è cresciuta a tassi superiori di quelli del PIL ma spendiamo nettamente meno degli altri tre principali paesi europei 4000 Trend della spesa sanitaria pubblica procapite 3500 US $ PPP 3000 2500 2000 1500 1000 France Germany Greece Italy Portugal Spain Sweden United Kingdom 500 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anche la spesa sanitaria privata sta crescendo a tassi modesti Trend della spesa privata sanitaria procapite 1400 1200 US $ PPP 1000 800 600 400 200 France Germany Greece Italy Portugal Spain Sweden United Kingdom 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Complessivamente è diminuita la quota di risorse economiche del paese destinate alla tutela della salute 45,0 Percentuale della spesa privata su quella pubblica 40,0 35,0 % 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 France Germany Greece Italy Portugal Spain Sweden United Kingdom 5,0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Prospettive Difficile immaginare tassi positivi di crescita reale del finanziamento pubblico Domanda di servizi sanitari in crescita per effetto dell incremento della popolazione nelle coorti anziane di offerta potenziale di nuove tecnologie e servizi (determinata dai sistemi e dai consumatori più ricchi) di possibili riconfigurazioni del mix di consumo delle famiglie (verso i servizi alla persona) Possibili recuperi di efficienza della spesa pubblica ma spesso esagerata nel dibattito (la riduzione della spesa può anche esitare in riduzioni di efficienza) Per mantenere un sistema sanitario (complessivo) di qualità sono necessarie risorse finanziarie aggiuntive che, presumibilmente, non possono che arrivare dal privato Potenziamento del settore assicurativo? Maggiore quota di servizi offerti a pagamento? Aumento delle compartecipazioni?
Potenziamento del settore assicurativo Dall istituzione del SSN grandi attese ma crescita non sufficiente a farne un attore fondamentale Anche i fondi sono rimasti sostanzialmente al palo Difficile uno scenario futuro sostanzialmente diverso Costi e inefficienze delle assicurazioni sanitarie Difficile sviluppare il mercato senza una più puntuale definizione delle garanzie offerte dal sistema pubblico Comunque rimane il tema dell assicurabilità di molti servizi scoperti o eventualmente da escludere dalla copertura del SSN Il vero gap sul fronte assicurativo riguarda la long-term care dove una copertura pubblica sarebbe auspicabile E sulla non auto sufficienza il Gap più grave tra domanda e offerta con effetti pesanti sulle famiglie (e le donne)
Ridurre la copertura del servizio pubblico? Forse spazi per la definizione di una copertura più limitata, riprendendo con coraggio il tema dei LEA Il rischio maggiore è un impoverimento generalizzato dell offerta (con riduzione implicita della copertura e della qualità dei servizi) Occorrono risorse per riconfigurare l offerta in base al quadro epidemiologico Intreccio tra assistenza sanitaria, socio sanitaria e socio-assistenziale Potenziamento dell offerta di servizi di comunità e di istituzionalizzazione a bassa intensità di assistenza sanitaria Occorre garantire risorse per lo sviluppo tecnologico e delle competenze umane
Come raccogliere più finanziamenti per il SSN? Rivedere e potenziare il sistema delle compartecipazioni (1) La percentuale del finanziamento del SSN tramite compartecipazioni è attualmente tra il 3 e il 4% (nettamente inferiore alla percentuale dei principali paesi europei tranne il Regno Unito) Questo finanziamento si scarica su una gamma ristretta di servizi (specialistica esterna e farmaceutica) e su una quota ridotta dei cittadini (i non esenti) senza limiti alla spesa complessiva Problemi di equità (esenti verso non esenti) Spostamento sul finanziamento privato Mancato utilizzo delle compartecipazioni come strumento di moderazione dei consumi
Copertura universale e compartecipazioni I nevertheless believe strongly that, as the call for Universal Health Coverage gathers strength, in a simultaneous context of growing demand and fiscal austerity, there is a need for a much more nuanced debate about user charges. This should recognize that public subsidy of health care should be used to maximum effect, and that allowing indiscriminate access to publicly funded health care may undermine that objective, for example by allowing privileged access to those who shout loudest, or those who have best knowledge of how to navigate the system, or even those who are able to offer informal payment to providers. Instead, if limitations to access are deemed necessary, charges should be put in place to encourage optimal use of the available public funds (Peter Smith, HEPL 2013). Occorre ripensare al significato delle compartecipazioni superando visioni ideologiche e accettando la realtà dei vincoli della finanza pubblica
Prime idee per un sistema di compartecipazioni alla spesa del SSN che favorisca la qualità e l universalità della copertura del Ssn Ampliare le compartecipazioni all assistenza ospedaliera (ad esempio per coprire per i costi alberghieri) Rivedere il sistema di esenzioni per allargare la compartecipazione, graduare il carico di spesa e concentrare le esenzioni sui cittadini veramente più deboli Proteggere da eccessivi costi con la creazione di massimali di spesa per anno, eventualmente articolati per fasce di reddito Introdurre forme di compartecipazione value-based (su specifici servizi in base al loro costo e al rapporto costo-beneficio)
Il Mix pubblico-privato nella produzione dei servizi E un tratto storico del sistema italiano E fonte di diversità e ricchezza nelle competenze, attitudini imprenditoriali e nelle dinamiche istituzionali In molti sistemi ad assetto SSN sono in corso iniziative per potenziare il privato (partendo da contesti con la quasi totalità di produttori pubblici, ad es. Regno Unito, Svezia) Proprio nella aree emergenti (per esempio RSA e altri servizi socio-sanitari) il mix è un tratto strategico del sistema italiano
Due visioni pericolose Il privato è più efficiente quindi in situazioni di austerità va favorito sul pubblico Spostamenti risorse sul privato lasciano costi fissi nel pubblico L efficienza è scomponibile logicamente in a) maggiore produttività fisica dei fattori produttivi (ad es. aumenta il prodotto per ora lavorata) b) minori prezzi dei fattori (semplicemente si pagano meno i fattori produttivi (Francesco Longo); Diversa desiderabilità di queste due forme di recupero di efficienza Efficienza ma anche efficacia, equità, appropriatezza, offerta di beni pubblici e con significativi effetti esterni L offerta privata è variabile e quindi target facile per tagli della spesa pubblica La domanda non soddisfatta dal privato si riverserebbe sul pubblico Si perderebbe la ricchezza di un sistema misto Da un punto di vista sociale anche il privato creano qualità, occupazione e benessere
So what? Che fare? Non è tempo di grandi riforme che ribaltino l assetto finanziario del sistema sanitario italiano Considerare il mix pubblico-privato come dato strutturale da valorizzare ed eventualmente modificare sulla base di considerazioni concrete, in funzione di scelte specifiche di organizzazione dell offerta e non della natura «proprietaria» dei produttori Investire sulle capacità di regolazione e di programmazione del sistema Promuovere logiche di governo «premiali» che valorizzino la performance e incentivino i produttori, pubblici e privati, a lavorare meglio Valorizzare pubblico e privato in una logica «industriale»
Copyright Elio Borgonovi, 2008
Conclusioni Il modello italiano di sanità non è in crisi (almeno rispetto alla situazione economica generale e agli altri settori del welfare) Sul lato del finanziamento occorre riconoscere i vincoli della finanza pubblica e avere il coraggio di interventi per aumentare il finanziamento del SSN I temi più urgenti sono il finanziamento della long-term care (che deve passare anche per una ricomposizione della frammentazione delle forme di finanziamento) e la ridefinizione di modelli di offerta che gestiscano meglio la cronicità, multimorbilità e il co-ordinamento tra assistenza sanitaria e sociale Sul lato dell offerta dei servizi, invece di tornare al dibattito ideologico pubblicoprivato, occorre potenziare le capacità di governo dei sistemi a livello regionale e nazionale, il principale deficit attuale