Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica

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1 MAGGIO 2014 Giornale di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica O R G A N O U F F I C I A L E ISSN IN QUESTO NUMERO Aspetti genetici delle MICI ad esordio precoce Management del prurito nel paziente colestatico Probiotici e NASH Test diagnostici per la diagnosi di infezione da Hp PPI nel primo anno di vita: è corretto? La sedazione in Endoscopia Che fare se i genitori rifiutano la biopsia intestinale? VOLUME VI N 1 - MAGGIO Trimestrale - Poste Italiane Spa - Sped in A.P.D.L. 353/03 (conv. in L , n 46), art. 1. c. 1 - LO/MI Area Qualità S.r.l. - Via Comelico MI

2 Non tutti i probiotici sono uguali... INTEGRATORE ALIMENTARE PROBIOTICO INTEGRATORE ALIMENTARE PROBIOTICO Gusto biscotto non contengono glutine, lattosio, allergeni della soia e proteine del latte. Cod. FE14VS003ND per maggiori informazioni consultare il sito

3 S SOMMARIO Il saluto del Presidente di C. Catassi EDITORIALE Ricominciamo con nuova energia! di M. Baldassarre TOPIC HIGHLIGHT Intervista a Carlo Di Lorenzo. La Gastroenterologia Pediatrica: stato dell'arte e prospettive future di M. Baldassarre CLINICAL SYSTEMATIC REWIEV Aspetti genetici delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali ad esordio molto precoce The genetic of very early onset Inflammatory Bowel Disease di N. Shah e J. Kammermeier PEDIATRIC HEPATOLOGY Il management del prurito nel paziente colestatico Management of cholestatic pruritus in children di G. Ranucci, F. Di Dato, M. Tufano, R. Iorio PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE Probiotici e NASH: una overview Probiotics and NASH: an overview di V. Giorgio, A. Alterio, L. Miele, L. Principessa, A. Alisi, V. Nobili TRAINING AND EDUCATIONAL CORNER I test diagnostici per la diagnosi di infezione da Helicobacter pylori Diagnostic tests for Helicobacter pylori Infection di M. Manfredi, A. Salerno, F. Calzolari, B. Cavirani, F. Gaiani, M. C. Scurrano, P. Gismondi IBD HIGHLIGHTS I nuovi criteri di Porto per la diagnosi delle MICI nel bambino e nell'adolescente New Porto criteria for the diagnosis of IBD in children and adolescent di E. Giannetti, C. Strisciuglio, F. Crocetto, A. Alessandrella, M. Martinelli, E. Miele, A. Staiano

4 SOMMARIO NEWS IN PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY PHARMACOLOGY È corretto somministrare PPI nel primo anno di vita? Proton pump inhibitor use in infants di E. F. Stacul, C. Moretti, C. De Giacomo CASE REPORT Una diatesi edemigena intrigante An intriguing case of relapsing oedema di S. Accomando, P. Gennaro, P. Alga, V. Pellitteri, C. Albino, G. Gramaglia, G. Corsello ENDOSCOPY LEARNING LIBRARY La sedazione in endoscopia digestiva Sedation and analgesia in pediatric endoscopy di R. Mallamace e C. Romano WHAT TO DO IF...? Che fare se i genitori rifiutano la biopsia intestinale per sospetto di celiachia? What should be done when the parents do not consent to perform the small intestinal biopsy in a child with suspected celiac disease? di C. Catassi CONSIGLIO DIRETTIVO SIGENP Presidente Carlo Catassi Vice-Presidente Segretario Tesoriere Consiglieri Tiziana Guadagnini Giovanni Di Nardo Daniela Knafelz Renata Auricchio, Licia Pensabene, Claudio Romano, Silvia Salvatore COME SI DIVENTA SOCI DELLA L iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare una apposita scheda con acclusa firma di 2 Soci presentatori. I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostri interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. In seguito ad accettazione della presente domanda da parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di ammissione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della quota associativa SIGENP. Soci ordinari e aderenti - Dal 2013 i Soci possono scegliere tra le seguenti opzioni: - solo quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD (anno solare) quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD on-line (anno solare) 75. Soci junior: quota associativa annuale SIGENP con DLD on-line (anno solare) 30. Per chi è interessato la scheda di iscrizione è disponibile sul portale SIGENP Per eventuale corrispondenza o per l iscrizione alla SIGENP contattare la Segreteria SIGENP: Area Qualità S.r.l. - Via Comelico, Milano Tel Fax sigenp@areaqualita.com 2014 Area Qualità S.r.l. DIRE TTORE RESPONSABILE Giovanna Clerici g.clerici@areaqualita.com RESPONSABILE COMMISSIONE EDITORIA Claudio Romano claudio.romano@unime.it DIRE TTORE EDITORIALE Mariella Baldassarre mariaelisabetta.baldassarre@uniba.it CAPO REDATTORE Francesco Cirillo francesco.cirillo@unina.it ASSISTENTI DI REDAZIONE Alessandra Dileone alessandradileone@gmail.com Pietro Drimaco senpaipietrokage@hotmail.com COMITATO DI REDAZIONE Salvatore Accomando salvoaccomando@hotmail.com Barbara Bizzarri babizzarri@yahoo.it Osvaldo Borrelli borreo@gosh.nhs.uk Fortunata Civitelli fortunatacivitelli@gmail.com Antonella Diamanti antonella.diamanti@opbg.net Monica Paci monica_paci@yahoo.it Salvatore Oliva salvatore.oliva@uniroma1.it COORDINAMENTO REDAZIONALE Fiorenza Lombardi Borgia IMPAGINAZIONE Fiorenza Lombardi Borgia e Elena Ribolini EDITORE Area Qualità S.r.l. Azienda certificata da I.M.Q. in conformità alla norma ISO 9001:2008 con certificato CSQ n AREQ Redazione e Amministrazione Area Qualità S.r.l. Via Comelico, Milano Tel. 02/ Fax 02/ giornalesigenp@areaqualita.com Stampa Rotolito Lombarda S.p.A. Via Sondrio Pioltello MI Gestione operativa spedizioni postali Staff srl Buccinasco MI Periodico trimestrale registrato presso il Tribunale di Milano al n. 208 del 29/04/09 Poste Italiane Spa - Sped in A.P.D.L. 353/03 (conv. in L , n 46) art. 1, c. 1 - LO/MI Volume VI - N 1/ Trimestrale La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall Editore. Questa rivista è spedita in abbonamento: l indirizzo in nostro possesso verrà utilizzato per l invio di questa e altre pubblicazioni. Ai sensi della legge n. 196/03 è nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell invio e/o l aggiornamento dei dati in nostro possesso.

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6 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE. DIOSMECTAL 3 g polvere per sospensione orale. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA. Una bustina contiene: principio attivo: diosmectite 3 g. Per l elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo FORMA FARMACEUTICA. Polvere per sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE. Numerose sono le esperienze cliniche condotte con diosmectite nell adulto e nel bambino, con affezioni del: - tratto digerente superiore, che sono di tipo prevalentemente funzionale o iatrogeno: ipersecrezione acida, associata a ridotta attività gastrico, discinesie, assunzione di farmaci potenzialmente lesivi a carico delle mucose; - tratto digerente inferiore, che sono di tipo prevalentemente infettivo: agenti patogeni. La patologia funzionale o iatrogena è più frequente nell adulto, mentre quella infettiva è dominante nel bambino. I risultati di queste esperienze sono concordi nel riconoscere un elevata incidenza di guarigioni o di miglioramenti marcati della sintomatologia ottenuti con diosmectite rispetto a quelli dei gruppi omogenei di confronto trattati con farmaci attivi di pari indicazione e, soprattutto, a quelli trattati in doppio cieco con placebo Indicazioni terapeutiche sue complicazioni (esofagite), ernia dello hiatus, gastrite, ulcera trattamento delle diarree acute e croniche nei bambini (inclusi i neonati) e negli adulti, in aggiunta ai trattamenti con soluzioni reidratanti saline Posologia e modo di somministrazione. Posologia Trattamento della diarrea acuta: Bambini e neonati:- al di sotto di 1 anno: 2 bustine al giorno per un periodo di trattamento massimo di 14 giorni; se l episodio di diarrea acuta non si risolve dopo 7 giorni di trattamento, si consiglia di consultare il medico. - al di sopra di 1 anno: 4 bustine al giorno per 3 giorni, poi 2 bustine massimo di 14 giorni; se l episodio di diarrea acuta non si risolve dopo 7 giorni di trattamento, si consiglia di consultare il medico. Adulti:- la dose giornaliera raccomandata è di 6 bustine al giorno Trattamento delle altre indicazioni: Bambini e neonati Adulti: - in media 3 bustine al giorno. Modo di somministrazione: Il contenuto della bustina deve essere disperso in sospensione poco prima dell uso. Si consiglia di somministrare preferibilmente dopo i pasti nella esofagite ed a distanza dei pasti nelle altre indicazioni. Bambini e neonati: Il contenuto della bustina può essere disperso in sospensione nel biberon in 50 ml di acqua e suddiviso in 2-3 dosi nel corso della giornata o mescolato con qualsiasi altra bevanda o alimento semiliquido. Adulti: Per ottenere una sospensione omogenea, versare lentamente la polvere in mezzo bicchiere di acqua e mescolare Controindicazioni. Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti Avvertenze speciali e precauzioni di impiego. La somministrazione di altri eventuali farmaci orali deve essere effettuata a distanza dall assunzione di DIOSMECTAL. Usare con prudenza nell adulto con storia pregressa di stipsi cronica grave. Il trattamento della diarrea acuta nei bambini deve essere associato ad una somministrazione precoce di sali minerali (integratori salini orali) per evitare la disidratazione. Negli adulti, il trattamento con Diosmectal non esime dalla reidratazione, quando questa appaia necessaria. L entità della integrazione con sali minerali e della reidratazione, eventualmente anche per via venosa, deve essere adattata sulla base della gravità della diarrea ed in funzione dell età e del quadro clinico del paziente. Il medicinale contiene glucosio monoidrato quindi i pazienti affetti da rari problemi di malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione. Il suo elevato potere adsorbente può interferire con l assorbimento gastrointestinale di alcuni farmaci somministrati per via orale. Le altre eventuali terapie orali devono, pertanto, essere assunte a distanza da DIOSMECTAL Fertilità, gravidanza e allattamento. Diosmectal non viene assorbito. Pertanto, non presenta limitazione d impiego nelle suddette condizioni Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull uso di macchinari. Non pertinente Effetti indesiderati. Gli effetti indesiderati riportati durante gli studi clinici con le seguenti frequenze, sono sempre stati lievi e transitori ed hanno episodi di stipsi. Questi episodi sono migliorati dopo aggiustamenti individuali della posologia. Ulteriori informazioni derivanti dall esperienza postmarketing includono casi molto rari (frequenza non nota) di reazioni di ipersensibilità, inclusi orticaria, rash, prurito o angioedema Sovradosaggio. Non sono segnalati casi di sovradosaggio o di intossicazione. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE Proprietà farmacodinamiche. Categoria farmacoterapeutica: adsorbenti intestinali, codice ATC: A07BC05. DIOSMECTAL possiede proprietà gastroprotettive in quanto interagisce con funzioni protettive nei confronti dell ipersecrezione acida, che è implicata nella patogenesi dell ulcera gastroduodenale, degli enzimi proteolitici, di talune sostanze gastrolesive e di microrganismi patogeni. Possiede inoltre attività antifermentative, legate essenzialmente alla sua struttura cristallina in lamelle sovrapposte che gli conferisce un elevato potere adsorbente. Questo fattori della coagulazione (VII, VIII, XII) che può risultare utile in sede locale in caso di sanguinamento da erosioni o ulcerazioni della mucosa. È risultati dei dati combinati di due studi clinici randomizzati in doppio cieco controllati con placebo condotti su 602 bambini di età compresa tra 1 e 36 mesi con diarrea acuta ai quali è stato somministrato Diosmectal o placebo in combinazione con integratori salini orali, hanno mostrato una diminuzione pazienti trattati con placebo (p = 0,0016). Nella sotto-popolazione (n = 91) 124,3 (deviazione standard 98,3) nel gruppo di pazienti trattati con diosmectite rispetto a 186,8 (147,2) nel gruppo di pazienti trattati con placebo (p = 0,0005). Un terzo studio in doppio cieco controllato con placebo condotto su 243 bambini di età compresa tra 2 e 36 mesi con diarrea acquosa acuta trattato con disomectite in combinazione con integratori salini orali non ha mostrato alcuna kg di peso corporeo nel gruppo trattato con placebo (NS). Tuttavia, l endpoint secondario diminuzione della durata degli episodi di diarrea è stato raggiunto 43 ore (10-289) nel gruppo trattato con diosmectite, 72 ore ( ) nel gruppo placebo (p=0.0263). I risultati di uno studio randomizzato in doppio cieco effettuato su 329 adulti con diarrea acquosa acuta hanno evidenziato un 5.2. Proprietà farmacocinetiche. Studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che il preparato non supera la barriera gastroenterica neppure nei pazienti con alterazioni funzionali e strutturali della mucosa gastroenterica, che potrebbero costituire un fattore favorente sull assorbimento Dati preclinici di sicurezza. Gli studi di tossicità cronica condotti nel ratto e nel cane per un periodo di un anno, dimostrano che il principio attivo del preparato anche a carico del metabolismo lipidico in particolare aumento di trigliceridemia alle alte dosi che non trovano una spiegazione ragionevole ma che in ogni caso non sono mai dose-dipendente, spesso regrediscono nel tempo e non raggiungono livelli patologici. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE Elenco degli eccipienti. Saccarina sodica, glucosio monoidrato, aroma vaniglia, aroma arancio Incompatibilità. Nessuna, ad esclusione delle interferenze in fase di assorbimento nei confronti di alcuni altri farmaci somministrati contemporaneamente Periodo di validità. 3 anni a confezione integra Precauzioni particolari per la conservazione. Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione Natura e contenuto del contenitore. Astuccio di cartone contenente 30 bustine termosaldate da 3,760 g. Astuccio di cartone contenente 20 bustine termosaldate da 3,760 g. Astuccio di cartone contenente 10 bustine termosaldate da 3,760 g. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione. Per ottenere una sospensione omogenea, versare lentamente la polvere in mezzo bicchiere di acqua e mescolare regolarmente. 7. TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO. Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.A. - Via Lungo l Ema, 7 - Bagno a Ripoli FI. Su licenza: SCRAS S.A. - Parigi (Francia). 8. NUMERI DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO. AIC n (30 bustine). AIC n (20 bustine). AIC n (10 bustine). 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE. Data di prima autorizzazione: - 30 bustine: e 20 bustine: Data dell ultimo rinnovo: DATA DI REVISIONE DEL TESTO. Luglio CONFEZIONI: 3g 30 bustine PREZZO AL PUBBLICO: 14,00 CLASSE C Concessionario per la vendita: F.I.R.M.A. S.p.A. - Via di Scandicci, 37 - Firenze Titolare A.I.C.: Istituto Farmacobiologico Malesci S.p.A., via Lungo l Ema, 7 - Bagno a Ripoli, Firenze. Su licenza SCRAS S.A. - Parigi (Francia)

7 IL SALUTO DEL PRESIDENTE C. CATASSI Cari amici Con grande piacere accolgo l invito del Direttore del Giornale SIGENP di portarvi il mio saluto. Sin dal momento dell insediamento, nell Ottobre 2013, mi sono posto il problema di quale indirizzo dare alla mia Presidenza. Sono giunto alla conclusione che una maggiore spinta nell ambito della formazione sarebbe stata la mia mission primaria. Infatti, mentre il ruolo scientifico della SIGENP sembra assai consolidato e comunque in grado di procedere autonomamente, sul piano formativo molto resta da fare. Quale percorso deve seguire un giovane che voglia dedicarsi allo studio ed all approfondimento della Gastro-Entero-Epato-Nutrizione Pediatrica? Al di là di iniziative sporadiche di perfezionamento, peraltro molto lodevoli, mi pare che ancora oggi tutto sia affidato all ingegno individuale, in assenza di una strategia di sistema. Partendo da questi presupposti, il sottoscritto e l attuale Direttivo SIGENP intendono impegnarsi a fondo, nel triennio appena cominciato, per potenziare l impegno formativo della nostra società: abbiamo in cantiere la regolamentazione delle Scuole SIGENP e, soprattutto, la promozione dei Master Universitari sul territorio nazionale, secondo regole ed incentivi ancora tutti da definire. Va in questa direzione anche la scrittura e pubblicazione di un Manuale SIGENP di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica e, a seguire, di un Manuale di Nutrizione Pediatrica. Questi testi, peraltro assenti nel panorama dell'editoria nazionale, serviranno a fissare il nostro patrimonio culturale, con la speranza di rendere un servizio utile ai giovani specializzandi e pediatri che sentano l esigenza di approfondire la nostra disciplina. L iniziativa, di cui riceverete aggiornamenti mediante newsletter, coinvolgerà il maggior numero possibile di soci SIGENP, soprattutto quelli più esperti. Sempre in tema di formazione, non vi è dubbio che il Giornale SIGENP svolga da anni una funzione primaria di aggiornamento, per cui sarà importante consolidare questo prezioso strumento, nell ottica auspicabile di arrivare ad una più che meritata indicizzazione della Rivista. Sono sicuro che la nuova Direzione, affidata all amica Mariella Baldassarre e ad un gruppo di volenterosi e motivati giovani colleghi, saprà portare avanti egregiamente questa sfida. Un caro saluto a tutti voi! Carlo Catassi Presidente SIGENP triennio Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):5 5

8 EDITORIALE Ripartiamo con nuova energia! M. BALDASSARRE Carissimi amici, la prima parola che ho voglia di dire è GRAZIE. Grazie, perché il 98% di voi ci ha comunicato di leggere con entusiasmo questo giornale appena lo riceve. Questa vostra risposta è stata per tutti noi della Redazione una sorta di carezza virtuale, che naturalmente ci rende ancora più desiderosi di offrirvi un prodotto di qualità. Grazie a Carlo Catassi, nuovo Presidente della SIGENP, ed a tutto il Consiglio Direttivo, per la fiducia che hanno deciso di accordarmi come nuovo Direttore Editoriale. Grazie a Claudio Romano, il fondatore di questo giornale, che adesso, come fanno i padri che hanno lavorato con i propri figli nella direzione dell autonomia, prova a vedere se la sua creatura sa camminare da sola. Claudio continuerà ad accompagnarci come responsabile della Commissione Editoria della SIGENP. Grazie al lavoro svolto dai colleghi che, per vari motivi, non fanno più parte della redazione: Angelo Campanozzi, Ruggiero Francavilla (che è il nuovo Direttore del Portale della SIGENP), Valerio Nobili e Filippo Torroni. Grazie a Salvo Accomando, Barbara Bizzarri, Osvaldo Borrelli, Fortunata Civitelli, Monica Paci, che continuano a lavorare in questa squadra, nelle stesse postazioni, con la forza intellettuale di sempre. Grazie a Francesco Cirillo, che rientra come Capo Redattore e si occuperà di Epatologia, ad Antonella Diamanti, che si occuperà di Nutrizione Pediatrica ed a Salvatore Oliva, che si occuperà di Endoscopia, che hanno accettato con sincero entusiasmo di iniziare a lavorare con noi. Grazie ai miei due giovani assistenti di redazione, Alessandra Dileone e Pietro Drimaco, che non sanno ancora bene quale duro lavoro dovranno affrontare! Grazie a Giovanna Clerici ed a Fiorenza Lombardi, senza il cui sostanziale contributo forse quest avventura non sarebbe mai cominciata. Un ringraziamento va alle Aziende (Ferring, Firma e Malesci) che con le loro pagine pubblicitarie rendono possibile la pubblicazione dei 4 fascicoli per il Quest anno un fascicolo monotematico sarà dedicato a Stress e malattie gastrointestinali ; per quanto riguarda il piano editoriale dei numeri ordinari crediamo di aver fatto un buon lavoro: gli argomenti che abbiamo selezionato sono tra i più attuali e verranno affrontati dai massimi esperti nel campo, italiani o stranieri. Questo primo numero si apre in maniera prestigiosa, con un contributo di Carlo Di Lorenzo, attuale presidente del NASPGHAN, e continua con argomenti che ci fanno scoprire quanto la gastroenterologia pediatrica sia viva e vibrante. Abbiamo introdotto due nuove rubriche. La prima vuole essere strumento di comunicazione con tutti voi che leggete il Giornale, e risponde ad una esigenza evidenziata dalla indagine di lettura effettuata dal nostro editore Area Qualità un anno fa: l abbiamo intitolata Lettere al Direttore, e può essere pertanto occasione di richiesta di chiarimenti, scambio di opinioni, ulteriori approfondimenti. Aspettiamo con ansia il vostro contributo. La seconda nuova rubrica è intitolata Che fare se.?" È una rubrica di taglio estremamente pratico, che vuole sforzarsi di trovare risposte a quelli che possono essere i dubbi che spesso si pone chi lavora in trincea. E allora, cosa aspettate a sfogliare le pagine successive a questa? Buona lettura a tutti. 6 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):6

9 Topic Highlight ESPGHAN - NASPGHAN A CURA DI MARIELLA BALDASSARRE INTERVISTA A CARLO DI LORENZO La Gastroenterologia Pediatrica: stato dell arte e prospettive future MARIELLA BALDASSARRE - U.O. di Neonatologia e T.I.N. del Policlinico Universitario di Bari Mi sembra giusto sottolineare che in questo momento la leadership delle 3 Società di Gastroenterologia Pediatrica più importanti del mondo ha una connessione con l Italia. Carlo Di Lorenzo è il presidente NASPGHAN, Riccardo Troncone è il past-president della Società Europea di Gastroenterologia Pediatrica (ESPGHAN) e Marina Orsi (argentina, ma con genitori Italiani e che parla perfettamente italiano) è presidente della Società Sud-Americana di Gastroenterologia Pediatrica. Questa straordinaria combinazione non può che rafforzare la già ottima opinione che all estero si ha dei medici e ricercatori italiani. Key Words Pediatric Gastroenterology, microbioma, genomic sequence of gastrointestinal disease, new drugs Despite the relative investment decrease in the medical field, the specialty of pediatric gastroenterology remains active and vibrant. Among the many important discoveries in our specialty we can consider: 1) the role of the microbiome in gastrointestinal and extra-intestinal disorders 2) the use of the genomic sequence in the diagnosis of gastrointestinal diseases 3) the discovery of new drugs that probably lead to the treatment of hepatitis C. In the USA are on the rise the new science of quality improvement, and the transparency in the relationship between pharmaceutical companies and doctors. The american society expects a system that produces excellence with low fees. The role of paediatricians continues to be critical in preventing morbidity and determine which patients require specialist care. Quanto è presente come subspecialità la Gastroenterologia Pediatrica negli USA? Il sistema sanitario negli Stati Uniti è molto diverso da quello italiano, e lo è anche la struttura del training dei medici. Per divenire uno specialista in gastroenterologia pediatrica, lo specializzando deve completare 3 anni di pediatria e 3 anni di subspecializzazione in gastroenterologia pediatrica. Il numero di posti disponibili per diventare gastroenterologo pediatra è dettato dal mercato lavorativo e dalla necessità delle varie università di assumere medici con questa particolare competenza. Il 70% dei gastroenterologi pediatri negli USA lavora in strutture accademiche, in cui non è permesso fare attività privata. Le scuole di specializzazione vengono pagate per la gran parte dalle Università (in pochi casi si ricevono sovvenzioni dall Istituto Nazionale di Sanità, NIH) perché sperano che, una volta completata la specializzazione, il medico rimanga a lavorare in quella stessa Università. Inoltre, avere degli specializzandi aumenta il numero di pazienti che si riescono a visitare, riducendo liste di attesa e aumentando gli introiti. Il numero di specialisti in gastroenterologia pediatrica negli USA è aumentato notevolmente negli ultimi anni. Più del 95% dei gastroenterologi pediatri negli USA sono membri del NASPGHAN e il numero di membri è aumentato da 800 nel 2000 a quasi nel Si è passati dall avere 40 specializzandi nel 2000 a più di 100 nel 2013 in tutti gli USA. Di conseguenza l età media dei gastroenterologi pediatri negli USA si sta abbassando ed è ora sotto i 50 anni. A testimonianza della crescita di questa specialità negli USA, l ospedale a Columbus nel quale dirigo la divisione di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica aveva 9 gastroenterologi pediatri nel 2006 e ne ha ora 23. Negli USA la maggior parte dei gastroenterologi pediatri sono concentrati nelle grandi aree urbane e si va dall avere uno specialista per meno di bambini in Massachusetts, Ohio e Pennsylvania, a meno di uno per bambini in West Virginia, North Dakota o New Mexico. Una curiosità: non ce n è neanche uno nel Wyoming. Le linee guida per il corso di specializzazione in gastroenterologia pediatrica sono state pubblicate nel Uno dei trend che sta prendendo sempre più piede è quello di cercare di divenire esperti pediatrica: molte istituzioni ora offrono un anno in più di training per divenire Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9 7

10 Topic Highlight ESPGHAN - NASPGHAN Prof. Carlo Di Lorenzo È un onore per noi tutti della redazione del giornale aprire questo primo numero con l'intervista a Carlo Di Lorenzo, attuale presidente della Società Nord-Americana di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (NASPGHAN). Carlo Di Lorenzo lavora negli Stati Uniti dal 1989, prima a Los Angeles, poi a Pittsburgh, dove ha vissuto 10 anni, e da 9 anni lavora come Direttore della Divisione di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica a Columbus, la capitale dell'ohio. Il suo legame con l'italia dove, insieme a sua moglie ha famiglia ed amici, rimane tuttora molto forte. Ha mantenuto la cittadinanza italiana e i suoi 4 figli hanno la doppia cittadinanza. Oltre ad essere uno straordinario scienziato e ricercatore, Carlo Di Lorenzo ha delle impareggiabili doti di "calda" umanità, che lo rendono attento e disponibile a chiunque si avvicini a lui. specialisti, per esempio, in trapianto di fegato, neurogastroenterologia, malattie doscopia operativa, ecc. La mia sensazione è che negli USA si stiano producendo troppi gastroenterologi pediatri ed il mercato del lavoro sarà saturato nei prossimi 2-3 anni e di conseguenza ci sarà una diminuzione del numero di posti offerti per questa specializzazione. Qual è la situazione dei finanziamenti alla ricerca negli USA? Ci sono al momento attuale meno investimenti in ricerca medica. Il budget dell NIH (National Institute of Health) che fornisce con un processo molto competitivo i fondi per effettuare ricerca di base, translazionale o clinica era raddoppiato dal 1999 al 2003, raggiungendo i 26 miliardi di dollari, ed è rimasto pressocché centuale di ricercatori che riceve fondi è diminuita dal 40 al 18%. Nello stesso periodo la spesa riguardante gli investimenti in ricerca e sviluppo di nuove terapie mediche è aumentata in percentuale in Cina, Giappone, Corea del Sud e Germania, mentre è diminuita in Canada e negli USA. Quali sono a tuo parere, al momento attuale, i temi "caldi" in Gastroenterologia Pediatrica? Nonostante la relativa diminuizione di investimenti nel campo medico, la specialità della gastroenterologia pediatrica rimane attiva e vibrante. Tra le moltissime importanti scoperte nella nostra specialità ne vorrei enfatizzare 3: 1) Il ruolo del microbioma in disturbi gastrointestinali ed extra-intestinali 2) l uso della sequenza genomica nella diagnosi di malattie gastrointestinali 3) la scoperta di nuovi farmaci che probabilmente porteranno alla cura dell epatite C. Il ruolo del microbioma intestinale nel predisporre all insorgenza delle malattie sviluppo della steatoepatite e nell in- bra essere stabilito abbastanza bene. Nuovi dati di laboratorio e clinici ora connettono il microbioma persino con problemi emotivi e comportamentali. Ratti a cui venivano somministrati un certo tipo di probiotici divenivano meno ansiosi e ma sul comportamento degli animali da laboratorio sembra essere mediata dal GABA e dall azione del nervo vago (la vagotomia abolisce tali effetti). Nel 2013 il gruppo di Emeran Meyer dell UCLA ha pubblicato un lavoro che dimostra che donne a cui venivano somministrati probiotici attivavano diverse porzioni del cervello in risposta a stimoli stressogeni. Il ruolo della manipolazione del microbioma come strategia terapeutica sta diventando sempre più una realtà al punto tale che negli USA il trapianto di feci omogeneizzate ottenute da donatori sani (di solito genitori del paziente) sta diventando la terapia di scelta in bambini ed adulti affetti da infezioni da resistente alla terapia con antibiotici routinari. Il ruolo del trapianto di feci ( ) in pazienti con colite ulcerosa è in corso di studio. Per quanto riguarda il secondo punto, è ora possibile sequenziare l intero genoma umano in un solo giorno con una spesa di poco superiore ai dollari. La sequenza del genoma umano ha portato alla scoperta per esempio di diversi cistica. Come conseguenza di ciò si sono sviluppate terapie che hanno migliorato la vita di alcuni bambini con tale malattia. È ora disponibile sul mercato il Kalydeco, il primo farmaco in grado di aumentare l'attività di un particolare mutante di CFTR, il G551D. Negli ultimi anni, la sequenza dell intero genoma ha portato alla diagnosi del difetto genetico in bambini con forme molto rare di uno di questi è stato curato in maniera pianto del midollo. Non c è dubbio che terà sempre più utilizzata nella pratica clinica nei prossimi anni. Per quanto riguarda l epatite C, nelle ultime due settimane l FDA ha approvato due nuovi farmaci (Simeprevir e Sofosbuvir) che hanno il potenziale di curare colpisce più di 2 milioni di persone in Italia, bambini ed adolescenti inclusi. In passato la terapia di questa malattia infettiva prevedeva la somministrazione contemporanea di interferone e ribaviri- cazione e lo sviluppo di nuovi farmaci tiva del virus in circa il 90 per cento dei malati, inclusi alcuni con cirrosi. Questi farmaci per il momento sono molto costosi, ma bisogna considerare che l infezione cronica da epatite C rimane l indicazione più comune per i trapianti di fegato, quindi una cura che eviti il trapianto può divenire altamente auspica- Ci sono novità nella lotta all'obesità negli USA? Negli USA si sono raggiunte punte di obesità del 40% nelle scuole medie e nei licei di alcuni Stati. Si è pertanto deciso a livello di governo federale di instaurare una lotta all obesità simile a quella che ha avuto uno straordinario successo nel diminuire la percentuale della popolazione che fumava sigarette. Ad esempio in nessuno dei 5 punti ristoro dell Ospedale in cui lavoro io è ora possibile comprare bibite che abbiano un contenuto calorico (sono in 8 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9

11 Intervista a Carlo Di Lorenzo vendita solo quelle dietetiche a calorie zero) e la composizione calorica di qualsiasi prodotto è chiaramente illustrata dovunque si possa comprare cibo, inclusa la mensa dell ospedale (sapere quante calorie si ingeriscono ad cace!). Come risultato di questa campagna di educazione e sensibilizzazione, negli ultimi due anni per la prima volta si è raggiunto un nelle percentuale di giovani obesi negli USA. Cosa vedi nel futuro della Gastroenterologia Pediatrica? Una nuova scienza si è sviluppata negli ultimi anni negli USA: Il quality improvement, cioè il miglioramento della qualità. Ci si è resi conto che non basta effettuare nuove scoperte ed au- ca. Bisogna poi applicare tali scoperte in campo medico in maniera sistematica ed omogenea. Come corollario di questa nuova disciplina, bisogna anche sviluppare sistemi di controllo per far sì che diagnosi e terapie siano sicure ed i danni prevenibili (infezioni nosocomiali, ulcere da decubito, farmaci BIBLIOGRAFIA 1. Leichtner AM, Gillis LA, Gupta S et al. NASPGHAN guidelines for training in pediatric gastroenterology. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013 Jan;56 Suppl 1:S Bravo JA, Forsythe P, Chew MV et al. Ingestion of Lactobacillus strain regulates emotional behavior and central GABA receptor expression in a mouse via the vagus nerve. Proc Natl Acad Sci USA 2011 Sep 20;108(38): Tillisch K, Labus J, Kilpatrick L et al. Consumption of fermented milk product with probiotic modulates brain activity. Gastroenterology 2013 Jun;144(7): ,1401.e Brandt LJ, Reddy SS. Fecal microbiota transplantation for recurrent clostridium difficile infection. J Clin Gastroenterol 2011 Nov;45 Suppl:S Worthey EA, Mayer AN, Syverson GD et al. Making a definitive diagnosis: successful clinical application of whole exome sequencing in a child with intractable inflammatory bowel disease. Genet Med 2011 Mar;13(3): Hagan LM, Wolpe PR, Schinazi RF. Treatment as prevention and cure towards global eradication of hepatitis C virus. Trends Microbiol Dec;21(12): Gee S, Chin D, Ackerson L, Woo D, Howell A. Prevalence of childhood and adolescent overweight and obesity from 2003 to 2010 in an integrated Health Care Delivery System. J Obes. 2013;2013: Brilli RJ, McClead RE Jr, Crandall WV et al. A comprehensive patient safety program can significantly reduce preventable harm, associated costs, and hospital mortality. J Pediatr 2013 Dec;163(6): Merrell JG, Levy BH 3 rd, Johnson DA. Patient assessments and online ratings of quality care: a "wake-up call" for providers. Am J Gastroenterol 2013 Nov;108(11): Key Points somministrati in ospedale a dosi non corrette o al momento sbagliato, cadute da letti, ecc) siano completamente eliminati. Negli USA il governo non paga gli ospedali se il ricovero viene prolungato o si ritiene sia dovuto ad errori da parte del personale medico che potevano essere prevenuti. La nuova riforma sanitaria negli USA ha posto molta più enfasi sul risultato degli interventi medici più che sulla quantità di test o terapie prescritte (la tendenza attuale è sempre di più quella di pagare fornitori che hanno i migliori risultati con spese contenute). nostra attività di medici negli USA, è il controllo che il pubblico ed il governo vuole (giustamente!) avere sui rapporti tra medici e case farmaceutiche. Una legge approvata quest anno ( Sunshine Act ) obbliga le case farmaceutiche a pubblicare sul web tutte le transazioni di ricercatori e medici, includendo: cene, viaggi, supporto di attività di ricerca, ecc. Questo non vuole scoraggiare il supporto importantissimo ed in molti casi essenziale che le case farmaceutiche offrono per la ricerca clinica, ma vuole far sì che il pubblico sia a conoscenza di casi in cui il medico potrebbe nica da rapporti troppo stretti con una o più industrie attive nel campo sanitario. Negli ultimi anni c è stata anche una proliferazione esponenziale di siti web in cui i pazienti giudicano i medici che si sono presi cura di loro. I pazienti valutano competenza, professionalità, cio, e così via e questi dati sono disponibili a tutti. Oramai la maggior parte dei pazienti sceglie il medico nello stesso modo di un buon ristorante o di un albergo, in base alle recensioni di altri clienti che hanno avuto modo di entrare in contatto con quel medico. I siti più famosi negli USA vengono visitati da più di 5 milioni di persone al mese. CORRESPONDING AUTHOR CARLO DI LORENZO Nationwide Children's Hospital 700 Children s Drive Columbus, OH (USA) Ph. (614) Fax (614) Carlo.DiLorenzo@nationwidechildrens.org quality improvement Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):7-9 9

12 Clinical Systematic Rewiev A CURA DI OSVALDO BORRELLI Aspetti genetici delle Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali ad esordio molto precoce NEIL SHAH E JOCHEN KAMMERMEIER Division of Mucosal Immunology, Department of Gastroenterology Great Ormond Street Hospital for Sick Children, London UK Very Early Onset IBD (VEO-IBD) represents a heterogeneous group of early onset IBD children characterised by high morbidity and mortality burden. The management of these children is very variable which is not surprising considering the orphan nature of the condition and its wide heteogeneity. The rapid development of new genetic techniques might lead to significant early genetic discoveries and subsequent translation into curative therapy. Key Words Early onset Inflammatory Bowel Disease, genome wide association studies, single gene analysis, next generation sequencing, monogenic disease BACKGROUND Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14

13 Genetica delle IBD ad esordio molto precoce - - TEST GENETICI IN PAZIENTI CON MICI AD ESORDIO MOLTO PRECOCE CARATTERIZZAZIONE FENOTIPICA DELLE VEO-IBD - [Figura 1] - - MICI ad esordio molto precoce con caratteristiche fenotipiche chiare (stimato 10%). Stabilire il fenotipo del paziente per individuare specifiche caratteristiche di malattia Si No Analisi del Singolo Gene (Sequenziamento Sanger) Next Generation Sequencing (NGS) Figura 1 Approccio all analisi genetica in bambini con MICI ad esordio molto precoce - [Figura 2] - Alterata selezione e attivazione dei Linfociti T e B. Es. IDCV Tipo 1 Difetti della barriera intestinale e alterata risposta allo stress. Es. Deficit NEMO Difetti del controllo della risposta immune innata ed adattiva. Es. Deficit del Pathway dell IL-10 Disordini autoinfiammatori. Es. Deficit XIAP Immunodeficienze che coinvolgono l attività dei granulociti e dei fagociti. Es. Malattia Granulomatosa Cronica Figura 2 Esempio di cinque condizioni associate a MICI ad esordio molto precoce con le caratteristiche fenotipiche fondamentali Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):

14 Clinical Systematic Rewiev - MICI ad esordio molto precoce con caratteristiche fenotipiche non chiare (90% stimate) ) un pannello di geni selezionati utlizzati come target per il sequenziamento 2) Whole Exome Sequencing (WES), in cui tutti gli esoni di un individuo sono dei target e sono quindi sequenziati, oppure Wide Genome Sequencing (WGS) in cui il target per il sequenziamento è l intero genoma (si stima che l esoma rappresenti solo l 1% del genoma) CONOSCENZE ATTUALI DELLA SEGREGAZIONE GENETICA NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI AD ESORDIO MOLTO PRECOCE MONOGENICHE - Uhlig - Tabella 1 Uhlig - 12 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14

15 Genetica delle IBD ad esordio molto precoce Tabella 1 Categorie di malattie monogeniche con fenotipo MICI secondo H. Uhlig (19) Patologie associate con Infiammazione Intestinale Gene Caratteristiche Cliniche Chiave Immunodeficienza e displasia ectodermica X-linked IKBKG Alopecia, alterazioni dentarie (denti conici) e pelle secca (anidrosi) Deficit di TTC7A TTC7A Sindrome tricoepatoenterica Sindrome IPEX/-like Deficit del Pathway IL10 TTC37 SKIV2L FOXP3 IL2RA STAT1 IL10 IL10RA IL10RB Ostruzioni intestinali neonatali dovute ad atresie intestinali multiple Alterazioni dei capelli (tricoressi nodosa) in bambini con epatopatia e moderati dismorfismi facciali Eczema grave in bambini con endocrinopatie ad esordio precoce (più frequentemente DM tipo 1) Infiammazione perianale estesa e presenza di fistole entro i primi mesi di vita CORRESPONDING AUTHOR NEIL SHAH MD, PHD Division of Mucosal Immunology Department of Paediatric Gastroenterology Great Ormond Street Hospital for Sick Children Great Ormond Street, WC1N 3HZ London, UK Tel. + 44(0) ext neil.shah@gosh.nhs.uk BIBLIOGRAFIA Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):

16 Clinical Systematic Rewiev Key Points - 14 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):10-14

17 CONSIGLIO DIRETTIVO Presidente Vice-Presidente Segretario Tesoriere Consiglieri COMMISSIONI PERMANENTI COMMISSIONE EDITORIA Responsabile di Commissione Direttore Editoriale Portale SIGENP Direttore Responsabile Portale SIGENP Direttore Editoriale Giornale SIGENP Direttore Responsabile Giornale SIGENP Capo Redattore Giornale SIGENP Carlo Catassi Tiziana Guadagnini Giovanni Di Nardo Daniela Knafelz Renata Auricchio, Licia Pensabene, Claudio Romano, Silvia Salvatore Claudio Romano - Messina Ruggiero Francavilla - Bari Giovanna Clerici Editore Area Qualità - Milano Mariella Baldassarre - Bari Giovanna Clerici Editore Area Qualità - Milano Francesco Cirillo - Napoli Endoscopia e Indagini Diagnostiche Strumentali Coordinatore di Area Segretario IMIBD Immunologia Microbiologia e Malattie Infiammatorie Intestinali Coordinatore di Area Segretario Marina Aloi - Roma Massimo Martinelli - Napoli Malattie Correlate ad Alimenti e Nutrizione Per le Malattie Correlate ad Alimenti Coordinatore di Area Elena Maria Lionetti - Catania Segretario Francesco Valitutti - Salerno Coordinatore di Area Segretario AREE Filippo Torroni - Roma Serena Arrigo - Como Per le Malattie Correlate alla Nutrizione Sergio Amarri - Reggio Emilia Antonella Lezo - Torino COMMISSIONE RICERCA E SVILUPPO Responsabili di Commissione Carlo Agostoni - Milano Licia Pensabene - Catanzaro Malattie del Fegato Vie Biliari e Pancreas Coordinatore di Area Segretario Marco Sciveres - Palermo Emanuele Nicastro - Bergamo COMMISSIONE FORMAZIONE E AGGIORNAMENTO Responsabili di Commissione Salvatore Cucchiara - Roma Silvia Salvatore - Varese Neurogastroenterologia e Malattie Acido Correlate Coordinatore di Area Segretario Angelo Campanozzi - Foggia Fernanda Cristofori - Bari Abruzzo Molise Giuliano Lombardi Calabria Licia Pensabene Campania Pietro Vajro Emilia Romagna Miris Marani Friuli V. Giulia Stefano Martelossi Lazio Antonella Diamanti RESPONSABILI REGIONALI SIGENP Liguria Paolo Gandullia Lombardia Costantino De Giacomo Marche Antonio Carlucci Piemonte Cristiana Barbera Puglia Basilicata Flavia Indrio Sardegna Georgios Loudianos Sicilia Occidentale Giuseppe Iacono Sicilia Orientale Giuseppe Magazzù Toscana Paolo Lionetti Trentino A. Adige Carlo Polloni Umbria Giuseppe Castellucci Veneto Mauro Cinquetti LA SEGRETERIA PERMANENTE Area Qualità Via Comelico, Milano Tel. 02/ Fax 02/ sigenp@areaqualita.com IL SEGRETARIO NAZIONALE Dott. Giovanni Di Nardo Policlinico di Roma Umberto I Piazzale Aldo Moro, Roma giovanni.dinardo@uniroma1.it LA SEGRETERIA AMMINISTRATIVA Area Qualità Via Comelico, Milano Tel. 02/ Fax 02/ sigenp@areaqualita.com

18 I VANTAGGI DI ESSERE SOCI SIGENP GLI SCOPI PRINCIPALI DELLA SOCIETÀ SONO: Promuovere studi di fisiopatologia dell intestino, del fegato, del pancreas e di nutrizione clinica in età pediatrica, con particolare attenzione agli aspetti multidisciplinari; Promuovere attività di educazione scientifica dei giovani ricercatori; Promuovere la standardizzazione di metodologie cliniche; Promuovere le conoscenze in gastroenterologia pediatrica attraverso l aggiornamento dei pediatri; Elevare la consapevolezza sull importanza delle patologie croniche dell apparato digerente e del fegato in età pediatrica; Tutelare la salute supportando la ricerca e l educazione sulle cause, sulla prevenzione e sul trattamento delle malattie dell apparato digerente e del fegato; Sviluppare le relazioni scientifiche con le altre Società italiane e internazionali e le attività di ricerca in gastroenterologia, epatologia e nutrizione pediatrica; Promuovere la cooperazione scientifica con l industria al fine di facilitare il raggiungimento degli scopi societari. COME SI DIVENTA SOCI DELLA SIGENP L iscrizione alla SIGENP come Socio è riservata a coloro che, essendo iscritti alla Società Italiana di Pediatria, dimostrano interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. I candidati alla posizione di Soci SIGENP devono compilare una apposita scheda con acclusa firma di 2 Soci presentatori. I candidati devono anche accludere un curriculum vitae che dimostra interesse nel campo della Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica. In seguito ad accettazione della domanda da parte del Consiglio Direttivo SIGENP, si riceverà conferma di ammissione ed indicazioni per regolarizzare il pagamento della quota associativa SIGENP. Soci ordinari e aderenti - Dall anno 2013 i Soci potranno scegliere tra le seguenti opzioni: - solo quota associativa annuale SIGENP senza abbonamento DLD (anno solare) quota associativa annuale SIGENP con abbonamento DLD on-line (anno solare) 75. Soci junior: quota associativa annuale SIGENP con DLD on-line (anno solare) 30. I BENEFICI CONCESSI AI SOCI SONO: La possibilità di partecipare agli studi multicentrici proposti o di essere promotori lori stessi di nuovi; La possibilità di accedere alle aree riservate del portale SIGENP che contengono le linee guida elaborate dalla Società, articoli scelti dalla letteratura nazionale ed internazionale, l elenco dei progetti in corso ancora aperti, tutte le informazioni della vita della Società, i bandi delle borse di studio; La possibilità di partecipare ai bandi per vincere le borse di studio che annualmente vengono bandite per premiare i progetti di studio più meritevoli; L abbonamento al Giornale SIGENP; La quota ridotta di iscrizione al congresso nazionale. Per chi è interessato la scheda di iscrizione è disponibile sul portale SIGENP Per eventuale corrispondenza o per l iscrizione alla SIGENP contattare la Segreteria SIGENP: Area Qualità S.r.l. - Via Comelico, Milano Tel Fax sigenp@areaqualita.com

19 A CURA DI FRANCESCO CIRILLO Pediatric Hepatology Il management del prurito nel paziente colestatico GIUSY RANUCCI, FABIOLA DI DATO, MARIA TUFANO, RAFFAELE IORIO Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Sezione di Pediatria, Università di Napoli Federico II Patients with cholestatic liver disorders commonly complain pruritus, that has been reported as the most debilitating symptom in children with chronic liver disease. Because cholestatic pruritus is likely a result of multiple mechanisms, combination therapy with agents that have different mechanisms of action may be beneficial. In this article, current concepts regarding pathogenesis and management of cholestatic pruritus in children are reviewed. Key Words Opioids, bile salts, ursodeoxycholic acid, rifampicin, bile-binding resins, quality of life INTRODUZIONE Il prurito, oltre che sintomo di malattie dermatologiche, può essere spia di numerose condizioni quali epatopatie colestatiche, malattie emato-oncologiche, nefropatie, endocrinopatie, parassitosi, connettiviti. Nei pazienti con colestasi il prurito è spesso presente e talvolta può essere il sintomo di esordio dell epatopatia. Quando la colestasi è anitterica si può correre il rischio di attribuire il prurito ad altre condizioni con conseguente ritardo diagnostico. Non c è una relazione diretta tra severità del prurito e quella della colestasi. Ci sono pazienti con valori di bilirubinemia molto elevati ed assenza di prurito e pazienti anitterici con prurito invalidante. Questo si osserva con una certa frequenza in caso di sindrome di Alagille e di colestasi intraepatiche familiari progressive (PFIC). Il prurito della colestasi può essere persistente o intermittente, mani e pianta dei piedi. Generalmente il prurito è più fastidioso durante la notte, in presenza di vestiti stretti ed in ambienti caldo-umidi. Molti genitori riferiscono che il prurito è il sintomo maggiormente invalidante dell epatopatia cronica del loro bambino e talvolta ne costituisce la principale indicazione all epatotrapianto. Il prurito severo può avere effetti disabilitanti ed interferire con il sonno, con le attività quotidiane e con il normale sviluppo cognitivo. Può essere inoltre responsabile di escoriazioni e sovra-infezioni cutanee. MECCANISMI PATOGENETICI - se di vita anche se il processo colestatico è presente dalla nascita. Le cause di colestasi in età pediatrica sono numerose e comprendono sia forme intraepatiche che extraepatiche. Tra le prime si annoverano le forme genetico-metaboliche - tà. Tra le extraepatiche rientrano la cisti del coledoco, i disordini della via biliare principale, la calcolosi, le compressioni da processi tumorali. Ci sono poi forme che interessano l intero albero biliare come l atresia delle vie biliari e la colangite sclerosante. Quest ultima ha frequentemente il prurito come sintomo dominante. Nel paziente epatotrapiantato il prurito può essere la prima spia di un rigetto. Come è noto, alla base della colestasi c è la ritenzione in circolo di sostanze normalmente escrete con la bile. Il deposito di acidi biliari a livello cutaneo è stato considerato il principale responsabile del prurito. Attualmente è fortemente supportata l ipotesi che le sostanze pruritogene che si accumulano nel sangue dei pazienti colestatici riescano ad entrare a livello encefalico e indurre l aumento della neurotrasmissione mediata da oppiodi, responsabile a livello centrale del prurito. Difatti la somministrazione di oppioidi induce prurito nell uomo e i recet- stato documentato che l ondansetron, un antagonista del recettore della serotonina, può interferire con i meccanismi di nocicezione ed avere un ruolo terapeutico nel prurito colestatico. Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):

20 Pediatric Hepatology VALUTAZIONE DEL PRURITO La valutazione del prurito si basa essenzialmente sulle implicazioni che esso ha sulla qualità di vita del paziente in termini di sintomi, limitazioni funzionali e impatto psicologico. Molti sono i metodi sviluppati per misurare la severità del prurito. Uno dei più utilizzati è la scala analogico-visiva (VAS). Recentemente è stata sviluppata la scala delle 5D del pruri- che del prurito: durata, grado (degree), decorso, disabilità e distribuzione [Tabella 1]. Tabella 1 Scala delle 5-D del prurito* (3) 1. Durata: durante le ultime 2 settimane, quante ore al giorno ha lamentato prurito? 1 meno di 6 h/die 2 tra le 6-12 h/die 3 tra le h/die 4 tra h/die 5 tutto il giorno 2 Grado (Degree): definisci l entità del prurito nelle ultime 2 settimane 1 non presente 2 lieve 3 moderato 4 severo 5 intrattabile 3 Decorso: nelle ultime 2 settimane il prurito è migliorato o peggiorato rispetto ai mesi precedenti? 1 completamente risolto 2 molto migliorato, ma ancora presente 3 poco migliorato, ma ancora presente 4 immodificato 5 peggiorato 4 Disabilità: l impatto del prurito sulle seguenti attività: SONNO 1 non altera il sonno 2 occasionalmente ritarda l addormentamento 3 frequentemente ritarda l addormentamento 4 ritarda l addormentamento ed occasionalmente risveglia la notte 5 ritarda l addormentamento e frequentemente risveglia la notte ATTIVITÀ DOMESTICHE 1 non altera mai queste attività 2 raramente altera queste attività 3 occasionalmente altera queste attività 4 frequentemente altera queste attività 5 altera sempre queste attività ATTIVITÀ SOCIALI 1 non altera mai queste attività 2 raramente altera queste attività 3 occasionalmente altera queste attività 4 frequentemente altera queste attività 5 altera sempre queste attività ATTIVITÀ SCOLASTICHE 1 non altera mai queste attività 2 raramente altera queste attività 3 occasionalmente altera queste attività 4 frequentemente altera queste attività 5 altera sempre queste attività 5 Distribuzione: indica quale zona del corpo è stata coinvolta da prurito nelle ultime 2 settimane. Se non è indicata una parte del corpo, scegli quella anatomicamente più vicina. capo; volto; torace; addome; schiena; natiche; cosce, gambe, dorso piedi; pianta dei piedi; palmo delle mani; dita e dorso delle mani; avambracci; braccia; punti di contatto con abbigliamento (cintura; regioni intime); inguine *Lo score dei primi tre quesiti corrisponde al punteggio indicato; per il quarto quesito si considera il punteggio più alto nei quattro ambiti; per il quinto quesito in base al numero di localizzazioni si attribuisce il punteggio: somma 0-2: score 1; somma 3-5: score 2; somma 6-10: score 3; somma 11-13: score 4; somma 14-16: score 5 18 Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2014; Volume VI(1):17-22