Laboratorio di Organizzazione ed Economia Sanitaria VIII Edizione Brescia, 24 Febbraio 2012

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1 Laboratorio di Organizzazione ed Economia Sanitaria VIII Edizione Brescia, 24 Febbraio 2012 I Paradossi della Sanità Individuo e Collettività: che cosa per me e che cosa per gli altri? La vaccinazione Paolo Bonanni Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli Studi di Firenze

2 PERCHE VACCINARE? Evitare la malattia bersaglio nel singolo soggetto (protezione individuale) Per le infezioni a trasmissione interumana, rimuovere le condizioni che permettono la trasmissione nella popolazione (protezione di gruppo)

3 USA - La vaccinazione universale ha ridotto l incidenza di 9 malattie devastanti di oltre il 98% ed ha eliminato completamente due di esse (Vaiolo e Poliomielite) Malattia Max. N di casi N di casi nel Riduzione (anno) 2001 Vaiolo ( ) 0-100% Poliomielite (1952) 0-100% Difterite (1921) % Morbillo (1941) % Rosolia (1969) % Parotite (1968) % Pertosse (1934) % H. influenzae B (1992) % Tetano (1923) %

4 Definizione delle priorità decisionali sui programmi vaccinali: quali fattori in gioco? In passato La malattia grave e la morte erano i fattorichiave Pochi vaccini Nessuna analisi farmaco-economica (vantaggio della vaccinazione evidente) Preferenza per la vaccinazione in età infantile Alta accettazione da parte dei genitori Bassi costi

5 Definizione delle priorità decisionali sui programmi vaccinali: quali fattori in gioco? Oggi (dal 2000 in poi) Molti nuovi vaccini disponibili o in sviluppo Approccio di Evidence Based Prevention (EBP) Genitori più preoccupati degli eventi avversi Elevato contenuto tecnologico e costi più alti

6 Malattie prevenibili con vaccinazione: un concetto in evoluzione Tradizionalmente, l impatto della vaccinazione è misurato come riduzione (nel breve termine) di: Morti Sequele gravi Complicanze Numero di casi per malattie acute ben caratterizzate La misurazione è effettuata utilizzando metodi standard di sorveglianza L obiettivo finale è solitamente l eliminazione o l eradicazione

7 Malattie prevenibili con vaccinazione: un concetto in evoluzione Impatto dei nuovi vaccini non solo diretto non solo di breve termine non solo medico non facilmente misurabile mirato solitamente al controllo (piuttosto che all eliminazione) di una malattia o delle sue conseguenze Diversi esempi recenti (HPV, Rotavirus, Zoster, etc.)

8 Esempio ipotetico di relazione fra indice di protezione e criterio diagnostico di influenza % di riduzione di eventi da tutte le cause ,5 % di riduzione di eventi correlati specificamente con l influenza 2 0 Non vaccinati Vaccinati Risultati correlati con l influenza Risultati non correlati con l influenza

9 Effetti della definizione di caso sulle stime di efficacia vaccinale definizione poco specifica (altre malattie sono classificate erroneamente come casi) Inc Nv Inc V EV aumentata molto aumentata diminuita definizione poco sensibile, soprattutto tra i non vaccinati (casi non sono tutti notificati) Inc Nv Inc V EV diminuita molto diminuita aumentata

10 Effetti della definizione di stato vaccinale sulle stime di efficacia difficoltà di accertamento: qualche vaccinato viene classificato come non vaccinato (perché non c è il certificato) Inc Nv Inc V Eff.vaccinale diminuita invariata diminuita l accertamento dello stato vaccinale è diverso tra malati e non malati EV può risultare sia aumentata che diminuita

11 Schizofrenico Chi ha atteggiamenti e comportamenti fortemente contradditori derivanti specialmente da forte tensione nervosa (Dizionario Italiano Garzanti, 2006) Nei confronti dei vaccini, la società e il mondo della comunicazione (e talvolta anche noi addetti ai lavori ) manifestano spesso un atteggiamento schizofrenico

12 Quando emergono nuove o vecchie malattie infettive (SARS, Influenza aviaria, meningiti, etc.), il vaccino è visto come l unica possibile salvezza da un epidemia o da gravi danni

13 mentre basta anche una segnalazione di possibile associazione tra vaccino e qualche evento avverso serio per far parlare dei vaccini come di prodotti pericolosi, somministrati per chi sa quale occulto interesse.

14 La prevenzione del vaiolo dalla mobilitazione sociale alla sanità pubblica In Inghilterra, i Vaccination Acts del 1840, 1841 e 1853 avevano reso la vaccinazione universale, gratuita e infine obbligatoria Gli Acts del 1861, 1867 e 1871 introdussero la coercibilità della vaccinazione da parte dei Vaccination Officers Nel 1871 si decise che i genitori che avessero opposto resistenza potessero essere processati ed imprigionati

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16 L obbligatorietà nell era dell autonomia e dei diritti civili (1) Le conseguenze culturali dell era dell autonomia sono fondamentalmente tre: Superamento del paternalismo medico e crescita della consapevolezza degli utenti sulla propria salute e i propri diritti Frammentazione pluralistica dell idea di salute (difficile delimitazione dello scopo della medicina) Complessità interdisciplinare della decisione medica: impossibilità di decidere in forza dei soli dati clinici ed epidemiologici senza coinvolgere i cittadini sulla opportunità della misura curativa o preventiva Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14:

17 L obbligatorietà nell era dell autonomia e dei diritti civili (2) Gli antichi metodi dell igiene pubblica (forze di ordine pubblico quale braccio esecutivo della prevenzione) lasciano il passo alla tutela della salute come diritto civile esercitato dalla singola persona Si pone attenzione a non varcare il confine tra obbligatorietà e coattività (intervento materiale che forza ad eseguire un dovere) E però necessario non far scomparire la nozione di obbligatorietà dal dominio bioetico (il mio diritto evoca un dovere altrui e viceversa), anche se le imposizioni giuridiche vanno sottoposte ad un vaglio etico più serrato che in passato Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14:

18 Giustificazioni etiche dell obbligatorietà Benessere dell individuo principio di utilità: dovere di farsi curare Problema: giudizio di proporzionalità per un trattamento preventivo principio di giustizia: non lucrare i benefici della vaccinazione collettiva senza correrne i rischi individuali Problema: vero per gli opportunisti, non per chi rifiuta per sfiducia ideologica e rinuncerebbe ai benefici Benessere collettivo (non applicabile per il tetano) Premesse giustificative per obbligo imposto per ragioni sociali Univoca intenzione medica (non ordine pubblico o ricerca) Ricadute positive anche per chi subisce l imposizione Intervento privo di alternative praticabili Previsione di indennizzo per i danneggiati dall intervento Intervento meno impositivo e più rispettoso possibile Rispetto dell immagine fiduciaria della professione medica

19 E evidente la necessità di un passaggio culturale (già in atto) dall obbligatorietà burocraticamente intesa alla ricerca del consenso convinto alle vaccinazioni quale diritto alla tutela della salute propria e dei propri figli

20 Motivazioni culturali del rifiuto delle vaccinazioni Difetto di comunicazione tra medicina e società: sovrainformazione tecnicizzata per evitare la comunicazione (relazione umanamente affidabile, empatica, personalizzata). La conseguenza è il non ottenimento di un consenso pieno Timore della medicalizzazione della vita: paura che il sapere e la prassi medica rendano artificioso ed estraneo lo spontaneo ritmo del vivere. Il vaccino è ingiustificatamente vissuto come un altro atto della colonizzazione biotecnologica Svalutazione dell ottica preventiva da parte del mito dell onnipotenza terapeutica: l enfasi sulla medicina tecnologica ritenuta in grado di riparare qualsiasi danno diseduca al senso del limite. L evento avverso è generatore di angoscia incontrollabile e porta al rifiuto della strategia preventiva Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14:

21 Sfatiamo i miti Le principali remore nei confronti dei vaccini: E meglio fare la malattia che correre i rischi di effetti collaterali seri Troppi vaccini dati insieme possono danneggiare o paralizzare il sistema immunitario Non è che provochino malattie autoimmuni? Chissà se sono davvero controllati durante la produzione Chissà quanti interessi economici ci stanno dietro

22 Remora n.1 E meglio fare la malattia che correre i rischi di effetti collaterali seri

23 Rischio e Probabilità Dottore, ho sentito che il rischio di encefalite dopo vaccino morbillo-parotiterosolia è 1 per milione. Il Dottore dovrebbe ammettere che questo é un rischio significativo? Se il dato è vero (ma quasi certamente il rischio è più basso), la probabilità che un medico che vaccina 10 bambini al giorno veda un tale evento è, in media, di circa 1 ogni 400 anni. e la malattia?

24 Morbillo Complicanze della malattia e eventi avversi della vaccinazione Malattia: complicanze - Otite media 7-9% - Polmonite 1-6% - Diarrea 6% - Encefalite 1/ Panencefalite subacuta sclerosante (PESS) 1/ Morte 1/1000 (nei paesi in via di sviluppo 5-15%) Vaccinazione: eventi avversi - Febbre >39 C (7-12 gg. dopo vacc.) 5-15% - Rash cutaneo 5% - Porpora trombocitopenica 1/ Encefalite 1/1-2,5 milioni (nessun aumento di rischio di sequele permanenti) - S. di Guillain-Barré: nessuna evidenza di aumentato rischio - Morbo di Crohn e Colite Ulcerosa: non dimostrata alcuna associazione causale

25 Ma allora i vaccini non danno mai alcun problema? Magari, per fiducia totale e incondizionata, nessuno si preoccupa di verificare se qualcosa va storto.

26 Vaccini Anti-Rotavirus: la storia Primo vaccino anti-rotavirus approvato negli USA nel 1998 e raccomandato per la vaccinazione di routine: Rotashield (Rhesus-based Tetravalent Rotavirus Vaccine - RRV-TV) Ritirato nel 1999 per la sua associazione (in poco più di 20 casi) con l intussuscezione intestinale Evidente associazione temporale Murphy et al, N Engl J Med Copyright 200x [2001] Massachusetts Medical Society. All rights reserved

27 Frequenze di alcune reazioni gravi sicuramente connesse con le vaccinazioni Fonte: André F.E.: Vaccine 2003; 21:

28 Remora n.2 Troppi vaccini dati insieme possono danneggiare o paralizzare il sistema immunitario

29 Vaccini multipli possono sopraffare o indebolire il sistema immunitario?? Sono efficaci 10 ng/ml di anticorpi 1000 linfociti B producono 10 ng/ml di anticorpi 1 linfocita B impiega 7 gg per produrre 1000 linf B Nel sangue circolano circa 5-7 milioni di linf B /ml Ogni bambino sano ha la capacità teorica di rispondere a stimoli contemporaneamente, e si stima che 10 antigeni impegnino circa 1 millesimo del suo sistema immunitario.

30 si somministrano molti più vaccini che in passato siamo sicuri? 1900: vaiolo = 200 proteine Ag 1960: vaiolo (200), difterite (1), tetano (1), pertosse cell (3000), Polio (15) = 3127 proteine 1980: difterite (1), tetano (1), pertosse cell (3000), Polio (15),morbillo (10), parotite (9); rosolia (5)= 3041 proteine 2000: difterite (1), tetano (1), pertosse acell (2-5), Polio (15), morbillo (10), parotite (9); rosolia (5), Hib (2), HBV (1), varicella (69), Pneumococco (8) = proteine e polisaccaridi Più vaccini NON più antigeni

31 Remora n.3 Non è che provochino malattie autoimmuni?

32 ADIUVANTI VACCINALI ED AUTOIMMUNITA (1) - Semplificando, gli adiuvanti dirigono la risposta immunitaria in senso Th1 - Per il tipo di cellule coinvolte e la qualità delle citochine prodotte, questa risposta è quella che più facilmente predispone all infiammazione autoimmunitaria - La parte proteica del vaccino potrebbe fornire determinanti antigenici dotati di mimetismo molecolare con antigeni self - Almeno a livello teorico, i vaccini adiuvati potrebbero facilitare l insorgenza di malattie autoimmuni, in individui con substrato genetico predisponente

33 ADIUVANTI VACCINALI ED AUTOIMMUNITA (2) Una notevole mole di studi epidemiologici non ha confermato nella pratica un associazione tra vaccinazioni e genesi di fenomeni autoimmunitari - L innesco dell autoimmunità è peptide-specifico. E possibile che i determinanti antigenici utilizzati per le comuni vaccinazioni (una piccolissima parte dell insieme di risposte indotte dalle rispettive infezioni naturali), o per la natura stessa dei peptidi scelti (quelli che inducono risposte neutralizzanti o citotossiche) o per un mero fatto statistico, non siano in grado di generare autoimmunità. - L uso di adiuvanti sempre più potenti e indirizzati a risposta Th1 andrà comunque valutato anche alla luce di tale aspetto.

34 Remora n.4 Chissà se sono davvero controllati durante la produzione

35 Organismi deputati alla regolamentazione dei vaccini Agenzie nazionali EMEA European Pharmacopoeia FDA e CBER US Pharmacopoeia OMS Scopo: Assicurare qualità, sicurezza ed efficacia del vaccino

36 Principali Leggi Europee 65/65/EEC Legge quadro 75/319/EEC Procedura di registrazione, formato della domanda, durata della procedura, CPMP, etc. 87/22/EEC Procedura di concertazione 89/342/EEC Prodotti immunologici 2001/83/EEC Testo unico che riunisce e codifica le direttive elencate sopra (ed altre) 2309/93/EEC Nuovo sistema Europeo 541 e 542/95 Variazioni (emendate nel 1998) Direttiva 2003/83/EC del 25 Giugno 2003 Direttiva 2004/27/EC del 31 Marzo 2004 Regolamento(EC) 726/2004 del 31 Marzo 2004

37 Remora n.5 Chissà quanti interessi economici ci stanno dietro

38 Analisi spesa farmaceutica, prevenzione e vaccini Fonte: Sole 24Ore; Colombo et al. Annali d Igiene Spesa farmaceutica 11,089 MLD Spesa Prevenzione Allocata 550 ML (5%) Spesa reale Prevenzione 316 ML (2,84%) Spesa Vaccini 128 ML (1%) Omeprazolo spesa 350 ML

39 Confronto spesa vaccini e primi 5 principi attivi * Stima della spesa massima, incluso l uso estensivo dei vaccini per PnC e MnC Fonte: OSMED 2003 e G. Colombo

40 Da: Brian Ward: Vaccine events in the new millennium: is there reason for concern? Bull. Wld. Health Org., 78: , 2000 Probabilmente i vaccini sono il più efficace degli interventi in campo medico mai inventati dall uomo

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