Il presente modello va presentato in due copie, una per l ufficio e una per l interessato

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1 Spazi per la prtcllazine All Sprtell Unic delle Attività Prduttive del COMUNE DI FIRENZE SCIA SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA PER L AVVIO/ MODIFICHE IN ESERCIZIO DI SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E/O BEVANDE ART. 48 L.R. 28/2005 (NON SOGGETTO A REQUISITI COMUNALI) PRIVACY: Nel cmpilare quest mdell le chiederem di frnire dati persnali che sarann trattati dall Amministrazine nel rispett dei vincli e delle finalità previste dal Cdice in materia di prtezine dei dati persnali (D.L.gs 196/2003). Il trattament avverrà nell ambit delle finalità istituzinali dell Amministrazine e pertant la vigente nrmativa nn richiede una esplicita manifestazine del su cnsens. In gni cas Lei ptrà esercitare i diritti ricnsciuti dall art. 7 del Decret e le altre facltà cncesse dalla vigente nrmativa. Il presente mdell va presentat in due cpie, una per l uffici e una per l interessat Il/La sttscritt/a Cgnme Nme Lug di nascita prvincia stat ester di nascita Data di nascita cdice fiscale cittadinanza sess M F cmune di residenza prvincia stat ester di residenza C.A.P. Via, viale, piazza, ecc numer civic Telefn fiss n. cellulare fax per il cittadin nn cmunitari Il/La sttscritt/a dichiara cittadinanza permess di sggirn/carta di sggirn n. rilasciat da mtiv del sggirn valid fin al rinnvat il ( estremi raccmandata) [ ] in qualità di titlare dell impresa individuale cdice fiscale partita IVA sede nel cmune di prvincia stat ester C.A.P. via, viale, piazza, ecc numer civic Telefn fiss n. cellulare fax Iscrizine al Registr imprese: press la C.C.I.A.A. di numer Registr imprese numer REA in qualità di: legale rappresentante prcuratre (estremi att) denminazine/ragine sciale cdice fiscale partita IVA sede nel cmune di prvincia stat ester CAP via, viale, piazza, ecc. numer civic Telefn fiss n. cellulare fax Iscrizine al Registr imprese: press la C.C.I.A.A. di numer registr imprese numer REA 1

2 dichiarazine della persna in pssess dei requisiti prfessinali In cas di scietà, assciazini rganismi cllettivi, il pssess dei requisiti è richiest cn riferiment al legale rappresentante ad altra persna specificamente prepsta Il/La sttscritt/a cgnme lug di nascita nme prvincia stat ester di nascita data di nascita cdice fiscale cittadinanza sess M F cmune di residenza prvincia stat ester di residenza C.A.P. via, viale, piazza, ecc. numer civic telefn (per il cittadin nn cmunitari) il/la sttscritt/a dichiara cittadinanza permess di sggirn / carta di sggirn n rilasciat da mtiv del sggirn valid fin al data di rilasci rinnvat il ( estremi raccmandata) 1 di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 71 del D. Lgs. 59/2010 che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della Legge 2 31/5/1965, n. 575 e s. m. (antimafia) 3 che è in pssess di un dei seguenti requisiti prfessinali (art. 71 cmma 6 del D. Lgs. 59/2010): 3.1 aver frequentat cn esit psitiv un crs prfessinale per il cmmerci, la preparazine la smministrazine degli alimenti, istituit ricnsciut dalle Regini dalle prvincie autnme di Trent e di Blzan: denminazine dell'istitut sede ann di cnclusine 3.2 aver prestat la prpria pera, per almen 2 anni, anche nn cntinuativi, nel quinquenni precedente, press imprese esercenti l'attività nel settre alimentare nel settre della smministrazine di alimenti e bevande: cdice fiscale sede cdice fiscale sede quale dipendente qualificat addett alla vendita, all amministrazine alla preparazine degli alimenti, cmprvata dall iscrizine all'inps quale sci lavratre, cmprvata dall iscrizine all'inps quale cadiutre familiare, se trattasi di cniuge parente affine entr il 3 grad dell imprenditre, cmprvata dall iscrizine all'inps 3.3 di essere in pssess di un Diplma di scula secndaria superire di Laurea, anche triennale, di altra scula ad indirizz prfessinale, almen triennale, purché nel crs di studi sian previste materie attinenti al cmmerci, alla preparazine alla smministrazine degli alimenti: Titl di studi cnseguit in data press Istitut /Facltà sede Il/La sttscritt/a è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del Test Unic n. 445/2000. Allega ftcpia di valid dcument d'identità. Firma della persna in pssess dei requisiti prfessinali QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE - Dichiarazini di respnsabilità bbligatrie (le seguenti dichiarazini nn si intendn rese in cas di cessazine, riduzine /redistribuzine della superficie di smministrazine) Il/La sttscritt/a dichiara 1 di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 71 del D. Lgs. 59/2010 2

3 DI [ ] AVVIARE L ATTIVITA [ ] MODIFICARE I LOCALI esattamente in: LOCALI siti in via/piazza n. (specificare gli altri eventuali ingressi del lcale) a destinazine (indicare) l unità immbiliare è individuata al N.C.E.U nel fgli di mappa n. mappale n. sub. cn una superficie di smministrazine di mq Nel cas di attivita` cngiunta dichiara che la stessa è prevalente in quant la superficie utilizzata per il su svlgiment e` pari ad almen tre quarti della superficie cmplessivamente a dispsizine per l`esercizi dell`attivita`, esclusi magazzini, depsiti, uffici e servizi ed esattamente è pari a mq cn inizi dell attività dalla data: [ ] di riceviment della presente dichiarazine [ ] dalla data del di essere a cnscenza delle vigenti nrme in materia, ivi cmpres il Cdice del Cmmerci (L.R n. 28 csì cme integrata e mdificata dalla L.R. 34 del ); di essere a cnscenza delle vigenti nrme in materia, ivi cmpres il Reglament CE 852/2004 ed il vigente Reglament cmunale di igiene degli alimenti apprvat cn Delib. C.C. n 47 del e che gli impianti e le attrezzature sn mlgati e rispettan i requisiti igienic sanitari previsti in particlare dal D.P.R. 327/1980 ; che sussistn, cn riferiment ai lcali sede dell esercizi, i requisiti igienic-sanitari, urbanistic edilizi, di sicurezza e di destinazine d us prescritti dalle vigenti dispsizini di legge e dai reglamenti cmunali in materia; di presentare cntestualmente alla presente D.I.A./ntifica ai sensi del vigente Reglament Cmunale d igiene degli alimenti e bevande e del Reglament CE 852/2004 attestante la sussistenza dei requisiti igienic sanitari per il lcale in ggett. legittimanti l attività e/ l stat dei lcali cn la presente dichiarati Per la seguente attività: [ ] negli esercizi nei quali la smministrazine al pubblic di alimenti e bevande viene effettuata cngiuntamente ad attività prevalente di spettacl, tratteniment e svag, in sale da ball, sale da gic, lcali ntturni, stabilimenti balneari, impianti sprtivi, nnché cngiuntamente ad attività culturali, in cinema, teatri, musei, librerie, gallerie d arte. L attività cngiunta si intende prevalente nei casi in cui la superficie utilizzata per il su svlgiment è pari ad almen tre quarti della superficie cmplessivamente a dispsizine per l esercizi dell attività, esclusi magazzini, depsiti, uffici e servizi. Nn cstituisce attività di spettacl, tratteniment e svag la semplice musica di accmpagnament e cmpagnia; specificare i sggetti fruitri dell attività svlta a seguit autrizzazine/ D.I.A. n del rilasciata/presentata all uffici [ ] negli esercizi situati all'intern delle aree di servizi delle strade extraurbane principali e delle autstrade, cme definite dal decret legislativ 30 aprile 1992, n. 285 e successive mdificazini5 da ultim mdificat dal decret legge 27 giugn 2003, n. 151, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 1 agst 2003, n. 214 e nelle stazini dei mezzi di trasprt pubblic, sui mezzi di trasprt pubblic; specificare l ubicazine dell attività [ ] negli spacci annessi ad aziende, amministrazini, enti e scule nei quali la smministrazine viene effettuata nei cnfrnti del persnale dipendente e degli studenti e di tutti clr che a qualsiasi titl sn spitati nella struttura; nelle mense aziendali, cme definite all`articl 41, cmma 1, lettera e); Indicare i sggetti fruitri delle attività spra specificate (es.: mensa az.le per gli perai dell azienda x; punt di ristr per i frequentatri della discteca x; bar intern al cinema/teatr x; ecc...) [ ] al dmicili del cnsumatre cn il rispett anche di quant previst dagli articli 68 e 69 della L.R. 28/2005 e successive mdificazini. 3

4 Che per tali lcali 1) è stata rilasciata la Certificazine di agibilità dei lcali, cme risulta dalla stt elencata dcumentazine:. 2) è stata inviata la Certificazine di agibilità dei lcali stessi, resa ai sensi degli artt..89 e segg. del Reglament Edilizi del Cmune di Firenze, alla Direzine Urbanistica in data.. e, che tale certificazine, è stata ricevuta della Direzine Urbanistica in data.... 3) è stata inviata la Perizia Giurata attestante l agibilità dei lcali stessi, resa ai sensi dell art.97 del Reglament Edilizi del Cmune di Firenze, alla Direzine Urbanistica in data.. e, che tale perizia, è stata ricevuta della Direzine Urbanistica in data. Allega Valutazine previsinale di impatt acustic IN DUPLICE COPIA dichiarazine di nn essere assggettati in DUPLICE COPIA Planimetria qutata del lcale cnfrme a quella in base alla quale è stata presentata DIA/NOTIFICA spra dichiarata, cn indicazine anche degli eventuali vani chiusi al pubblic Relazine tecnica descrittiva dei lcali e del rispett dei requisiti Cpia att di affidament della gestine dell attività Eventuali autcertificazini antimafia degli altri sggetti tenuti a presentarle Cpia del dcument di identità del dichiarante Attestazine pagamenti diritti Suap di 30,00 sul c/c intestat al Cmune di Firenze Direzine Svilupp Ecnmic - Diritti Suap Serv. Tesreria Palazz Vecchi Firenze nn necessari se il pagament avviene all sprtell all att della presentazine della dmanda cn strumenti infrmatici lì (data) Firma da apprre davanti all impiegat ppure allegare ftcpia del dcument di ricnsciment in crs di validita. 4

5 dichiarazini di altre persne (amministratri, sci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 (sl per le scietà quand è stat cmpilat il quadr autcertificazine) Il/La sttscritt/a cgnme nme lug di nascita prvincia stat ester di nascita data di nascita cdice fiscale cittadinanza sess M cmune di residenza prvincia stat ester di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numer civic telefn (per il cittadin nn cmunitari) il/la sttscritt/a dichiara cittadinanza permess di sggirn / carta di sggirn n data di rilasci rilasciat da mtiv del sggirn valid fin al rinnvat il ( estremi raccmandata) di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 59/2010 che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575 e s. m. (antimafia) Il/La sttscritt/a è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del Test Unic n. 445/2000. Allega ftcpia di valid dcument d'identità. Firma del Sci Amministratre Il/La sttscritt/a cgnme nme lug di nascita prvincia stat ester di nascita data di nascita cdice fiscale cittadinanza sess M cmune di residenza prvincia stat ester di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numer civic telefn (per il cittadin nn cmunitari) il/la sttscritt/a dichiara cittadinanza permess di sggirn / carta di sggirn n data di rilasci rilasciat da mtiv del sggirn valid fin al rinnvat il ( estremi raccmandata) di essere in pssess dei requisiti mrali previsti dall'art. 71 del D.Lgs. 59/2010 che nn sussistn nei prpri cnfrnti cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575 e s. m. (antimafia) Il/La sttscritt/a è cnsapevle che le dichiarazini mendaci, la falsità negli atti e l'us di atti falsi cmprtan l'applicazine delle sanzini penali previste dall'art. 76 del Test Unic n. 445/2000. Allega ftcpia di valid dcument d'identità. Firma del Sci Amministratre REGOLAMENTO DELLE ATTIVITÀ RUMOROSE 5

6 Art.5 (Valutazine previsinale d impatt acustic e nulla sta acustic) (VEDASI NOTA) ZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA Resa e sttscritta da maggirenne cn capacità di agire e ai sensi dell art.47 del DPR 445/2000 e cn le mdalità di cui all art.38 cmma 3 del citat DPR Il sttscritt.. nat a il. residente a.. Via..... n.. in qualità di legale rappresentante dell impresa.. A cnscenza che l art.76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 prevede sanzini penali in cas di dichiarazine mendace e che l Amministrazine ha l bblig di prvvedere alla revca del benefici eventualmente ttenut dal richiedente in cas di falsità Che nell svlgiment dell attività di Ubicata in Via/P.zza.. 1) NON VIENE FATTO USO DI (*): cndizinatri aventi unità pste all estern dei lcali in cui si svlge l attività gruppi frig installati all estern dell edifici ancrati alla muratura Estrattri di aria impiant di diffusine snra gruppi elettrgeni altre apparecchiature rumrse legate all attività; (*) Nel cas in cui le apparecchiature suddette vengan installate successivamente alla data di presentazine del presente mdell e all avvi dell attività, l interessat dvrà presentare la valutazine previsinale d impatt acustic direttamente alla Direzine Ambiente. OPPURE NEL CASO IN CUI NON SI RIENTRI NEL PUNTO 1 2) a) (PER LE DIA E LE COMUNICAZIONI DI COMMERCIO) di allegare in duplice cpia valutazine previsinale di impatt acustic redatta da tecnic abilitat ai sensi dell art.2 cmma 6 Legge 447/95; OPPURE b) (PER LE ISTANZE DI ATTI ABILITATIVI ESPRESSI) di allegare in duplice cpia la valutazine previsinale di impatt acustic, redatta da tecnic abilitat ai sensi dell art.2 cmma 6 Legge 447/95, per il rilasci del nulla sta acustic da parte della Direzine Ambiente; OPPURE 3) di essere già in pssess del nulla sta acustic di aver già presentat la valutazine previsinale d impatt acustic nel crs dei prcedimenti di cui all art.5 cmma 1 lett. a), b), c) del Reglament delle attività rumrse e cmunque in sede di rilasci di cncessine edilizia di cnseguiment di altra abilitazine di tip urbanistic-edilizi per il lcale l immbile sede dell attività di esercizi. Specificare gli estremi del nulla sta acustic la data e l uffici di presentazine della valutazine previsinale d impatt acustic Data Il/la dichiarante (firma leggibile) 6