Assistenza alle persone con malattie infettive gastrointestinali

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1 Corso di Laurea in Infermieristica - II anno Università degli Studi di Perugia Assistenza alle persone con malattie infettive gastrointestinali Dr.ssa Michela Sereni

2 Dimensione del problema Le malattie acute gastrointestinali costituiscono il 2 gruppo di malattie come frequenza in tutto il mondo Con forme che variano da lievi disturbi, a malattie che possono portare a grave disidratazione e sono seconde come importanza soltanto alle malattie del tratto respiratorio superiore Nei bambini con meno di 5 anni si ha un'incidenza che varia da 2 a 3 episodi per bambino all'anno nei paesi sviluppati, fino a episodi per bambino all'anno nei paesi in via di sviluppo In Asia, Africa e America Latina, le malattie diarroiche acute non sono solo una delle principali cause di mortalità nei bambini, ma anche la principale causa di mortalità, essendo responsabili di 4-6 milioni di morti all'anno o di un preoccupante totale di morti al giorno.

3 Dimensione del problema Inoltre le malattie gastrointestinali, contribuendo alla malnutrizione e quindi riducendo la resistenza agli altri agenti infettivi, possono essere fattori indiretti di altre di malattie La vasta gamma di manifestazioni cliniche delle malattie acute gastroenteriche è dovuto alla grande varietà di agenti infettivi che causano queste forme morbose: virus, batteri e parassiti

4 Malattie infettive gastrointestinali Sono legate a patologia virale batterica (infezioni), a patologia protozoarie ed elmintica (tossinfezioni) Le forme virali prevalenti sono da Rotavirus e Norwalk virus, sono acute ed autolimitantesi. Le forme batteriche hanno meccanismo prevalentemente od esclusivamente mediato da tossina e meccanismo caratterizzato da invasione mucosa con danno anatomico diretto. Le forme da Protozoi (Giardia, Ameba) e da Elminti (Nematodi, Cestodi e Trematodi) si definiscono: infestazioni. Le infezioni legate ad uso di antibiotici sono da Clostridio Difficile (e quindi batteriche), da trasmissione oro-fecale e con meccanismo mediato da enterotossine.

5 Infezioni intestinali 1. Infezioni intestinali da virus Generalità: Crescente importanza nei Paesi Industrializzati. In USA 30-40% dei casi di diarree infettive. Virus > azione diretta su cellule epiteliali con alterazioni dei villi e delle cripte. Rotavirus (A,B,C): infanzia ed adolescenza; trasmissione oro-fecale; duodeno + ileo > scomparsa microvilli > riduzione superficie assorbente > deficit enzimi > quadro autolimitantesi in 3-5 giorni; Norwalk: 1/3 delle gastroenteriti in USA; trasmissione orofecale e via aerea; tratto gastroenterico superiore > vomito > diarrea e quadro similinfluenzale. Durata della malattia: ore.

6 2. Infezioni intestinali da batteri: azione mediata da enterotossina.

7 CEPPO BATTERICO DURATA INCUBAZIONE DURATA SINTOMI CARATTERISTIC HE CLINICHE Staphylococcus Aureus 1-8 ore 1-3- giorni Vomito, diarrea Bacillus Cereus 1-8 ore < 1 giorno Vomito e diarrea Clostridium Perfrigens E.Coli Enterotossigeno Vibrio Parahaemoliticus 8-16 ore 1-4 giorni Diarrea predominante 1-3 gironi 1-3 giorni Diarrea e vomito 6 h 4 giorni 1-3 giorni Diarrea, vomito, iperpiressia Vibrio Cholerae 1-3 giorni Variabile Diarrea, vomito, febbre Clostridium Botulinum 1-4 giorni Variabile disfagia, diplopia, disfonia, difficoltà respiratorie, mortalità elevata

8 Principali sorgenti di infezioni intestinali in Europa ORGANISMI ALIMENTI ASSOCIATI ALLA TRASMISSIONE Salmonellae Campylobacter Yersinia Enterocolitica Vibrio Parahaemolitico Escherichia Coli Staphylococcus Aureus Bacillus Cereus Clostridium Perfrigens Uova, pollame, carne cruda, latte Latte, pollame, carne cruda latte, uova, carne cruda, pollame, vegetali Crostacei ed altri frutti di mare Alimenti crudi Alimenti surgelati, latticini riso riscaldato, alimenti secchi, cereali Carni, pollami, cibi secchi, vegetali

9 MECCANISMI PATOGENETICI CARICA BATTERICA Il numero di microrganismi che deve essere ingerito per causare la malattia varia considerevolmente da specie a specie Per alcuni sono sufficienti da 10 a 100 batteri (Shigella, Escherichia coli, ecc.) Per altri devono essere ingeriti da 10 5 a 10 8 microrganismi (Vibrio cholerae)

10 MECCANISMI PATOGENETICI ADESIONE Molti microrganismi devono aderire alla mucosa gastrointestinale per poter determinare la malattia Quindi i microrganismi in grado di competere con la normale flora intestinale e colonizzare la mucosa hanno più probabilità di provocare la malattia

11 MECCANISMI PATOGENETICI PRODUZIONE DI TOSSINE Enterotossine: causano diarrea acquosa agendo direttamente sui meccanismi secretori della mucosa intestinale (es. tossina del colera) Citotossine: determinano distruzione delle cellule della mucosa e quindi un associata diarrea infiammatoria con feci emorragiche (es. Clostridium difficile) Neurotossine: agiscono direttamente sul Sistema Nervoso Centrale (es. la tossina stafilococcica e la tossina del Bacillus cereus inducendo vomito) o periferico

12 DIFESE DELL OSPITE Grazie ai numerosi meccanismi di difesa dell ospite raramente essi sopravvivono fin all intestino in un numero sufficiente per causare infezione. Questi meccanismi sono: Flora batteria intestinale Acidità gastrica Motilità intestinale Immunità

13 DIFESE DELL OSPITE FLORA NORMALE La flora intestinale previene la colonizzazione dei potenziali patogeni enterici Le persone con una ridotta quantità di flora batterica (bambini, persone che ricevono antibiotici) possono essere esposte ad un rischio maggiore di infezione Più del 99% della normale flora del colon è rappresentata da batteri anaerobi e il ph acido da questi prodotto sembra costituire un fattore nella resistenza alla colonizzazione

14 DIFESE DELL OSPITE ACIDITA GASTRICA Il ph acido dello stomaco è una barriera nei confronti dei patogeni enterici In persone sottoposte a resezione gastrica, acloridrici, in terapia con anti H2 è stata osservata un aumentata frequenza di infezioni ad opera di Salmonella, Shigella, Giardia lamblia, ecc. I rotavirus possono sopravvivere all acidità gastrica.

15 DIFESE DELL OSPITE MOTILITA INTESTINALE La normale peristalsi è il meccanismo principale di eliminazione dei batteri Quando viene compromessa la motilità intestinale (trattamento di oppiacei o altri farmaci antiperistaltici, condizioni di ipomotilità) aumenta la frequenza di contaminazione batterica e di infezioni dell intestino.

16 DIFESE DELL OSPITE IMMUNITA Sia la risposta immunitaria cellulo-mediata che la produzione di anticorpi svolgono un ruolo importante nella protezione dalle infezioni enteriche L ampio spettro di infezioni gastrointestinali in persone con AIDS testimonia l importanza dell immunità cellulomediata nel proteggere da questi patogeni

17 Epidemiologia Viaggi Dal 20-50% delle persone viaggiano dai paesi a clima temperato industrializzati alle regioni tropicali di Asia, Africa, America Centrale la cosiddetta diarrea del viaggiatore detta anche Vendetta di Montezuma (la malattia più frequente correlata ai viaggi) L alta frequenza di tale fenomeno è collegata all ingestione di cibo e acqua contaminati

18 Epidemiologia Microambienti Gli asili infantili sono gravati da una frequenza elevata di infezioni enteriche Nei bambini con età < a 2 anni il germe più comune è il Rotavirus con una frequenza di contagio molto elevata (75-100%) dei soggetti esposti Un aspetto caratteristico dell infezione acquisita negli asili è l alta frequenza del contagio dei familiari dei bambini

19 Epidemiologia Microambienti Gli ospedali sono altri luoghi in cui sono concentrate le infezioni intestinali, in particolare nelle UTI e nei reparti pediatrici Negli USA il Clostridium difficile è la causa principale di diarrea nosocomiale Circa il 30% degli anziani ricoverati in lungodegenza sviluppa un episodio diarroico significativo all anno

20 Epidemiologia Età I bambini nutriti al seno acquisiscono con gli anticorpi materni una certa protezione. Il rischio aumenta molto quando passano ad alimentarsi con cibi solidi

21 Sintomi generali Il carattere e la gravità dei sintomi dipendono dalla natura e dalla carica batterica, dalla durata della sua azione, dalla resistenza della persona e dall'estensione dell'interessamento gastrointestinale. malessere generale nausea vomito stanchezza Si associano frequentemente: crampi addominali eruttazioni e meteorismo (iperfermentazione) sensazione di zolfo in bocca.

22 Esami di laboratorio Molti casi di diarrea non infiammatoria sono a risoluzione spontanea e possono essere trattate in maniera empirica e il medico può ritenere non necessaria una diagnosi eziologica Nelle persone con febbre e segni di malattia infiammatoria acquisita fuori dall ospedale è indicata una coprocultura per Salmonella e Shighella La valutazione di una diarrea nosocomiale deve inizialmente focalizzarsi sulla la ricerca del Clostridium difficile.

23 Prelevare un campione feci per coprocoltura L infermiere è responsabile della identificazione del persona, della raccolta del campione e della correttezza del suo trasporto in laboratorio o se necessario della sua conservazione

24 Prelevare un campione feci per coprocoltura Azioni 1. Identificare la persona e spiegare la procedura 2. Procurarsi contenitore per raccolta feci 3. Trascrivere sul contenitore cognome e nome 4. Effettuare il lavaggio delle mani ed indossare guanti monouso 5. Effettuare il prelievo di feci e spedirlo in laboratorio oppure conservarlo in frigo ed inviarlo il più preso possibile 6. Invitare la persona a defecare su una superficie asciutta e pulita (padella, comoda, bolo, non nel WC. ) 7. Raccogliere con la paletta del contenitore un quantitativo di feci delle dimensioni di una noce nel caso di feci formate o per un terzo del volume del contenitore nel caso di feci liquide (il contenitore non va riempito completamente) 8. Richiudere accuratamente il contenitore 9. Apporre l etichetta con i dati della persona

25 Esame parassitologico delle feci Valgono le modalità di raccolta già indicate per la coprocoltura Alcune specifiche Nel caso in cui l'esame sia richiesto su più giorni consecutivi (di solito 3 giorni), i campioni dovranno essere raccolti in giornate distinte Il campione può essere conservato 24 ore in frigorifero se non è possibile consegnarlo il giorno del prelievo (es. giorno festivo) Se richiesta anche coprocoltura o es. chimico-fisico raccogliere il campione con analoghe modalità utilizzando un secondo contenitore

26 Profilassi Per ridurre la prevalenza delle malattie diarroiche nei Paesi in via di sviluppo, dovranno essere introdotti miglioramenti igienici per ridurre la trasmissione oro-fecale I viaggiatori possono ridurre il rischio consumando soltanto cibo caldo appena cucinato, evitando vegetali crudi, insalate, frutta non sbucciata e bevendo acqua minerale o trattata, evitando il ghiaccio Il subsalicilato di bismuto (per adulti) è ritenuto un trattamento efficace per la profilassi della diarrea del viaggiatore

27 Alcuni dati dell UNICEF e Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (1) Circa 2,5 miliardi di persone non hanno accesso a servizi igienicosanitari adeguati. Di questi, 761 milioni usano servizi igienici condivisi o pubblici e 693 milioni utilizzano servizi igienici che non rispettano i requisiti minimi 1 miliardo di persone (dato 2011) defecano all aperto. Il 90% delle deiezioni avviene in aree rurali Dalla fine del 2011, l 89% della popolazione mondiale usa fonti di acqua potabile e il 55% dispone di acqua direttamente nella propria abitazione. Circa 768 milioni di persone non hanno ancora accesso a fonti di acqua salubre, di questi 185 milioni utilizza acque di superficie per le proprie necessità giornaliere (1) UNICEF e OMS, Rapporto Progress on Sanitation and Drinking-Water 2013

28 Filippo Ungaro, Responsabile Comunicazione, Campagne e Volontari Save the Children: La diarrea è, da sola, responsabile del 16% delle morti infantili. Eppure, nei paesi cosiddetti ricchi, è considerata un piccolo disturbo, curabile con pochi sali reidratanti. E assurdo che per milioni di bambini rappresenti ancora un killer micidiale

29 Profilassi I farmaci antimicrobici profilattici, sebbene efficaci, non vengono generalmente raccomandati per la diarrea del viaggiatore Un breve ciclo di terapia empirica alla comparsa dei sintomi sembra essere l approccio terapeutico più ragionevole Nuove opzioni per la profilassi sono costituite da antibiotici non assorbiti come la Rifaximina

30 Trattamento Nella maggior parte dei casi, la diarrea si risolve dopo due o tre giorni, e quasi sempre in una o due settimane E consigliabile il riposo a letto Di solito, è necessario prevenire la disidratazione come unico trattamento È opportuno assumere bevande zuccherate, tè, brodo vegetale, acqua di riso, sali minerali oppure le bevande reidratanti disponibili in commercio Le bevande vanno preferibilmente assunte a temperatura ambiente La persona dovrebbe ricominciare ad alimentarsi appena se la sente, magari iniziando con una dieta leggera (riso in bianco, patate bollite, pane tostato), senza mai interrompere la dieta idrica

31 Trattamento La terapia farmacologica, quando possibile, dovrebbe essere rivolta a curare la patologia di base Esistono anche farmaci antidiarroici, che agiscono cioè sul sintomo, indipendentemente dalla causa che ne è alla base (es. Loperamide). Questi farmaci non andrebbero somministrati ai bambini Rallentando la motilità intestinale la terapia con antidiarroici provoca il trattenimento nell intestino degli eventuali agenti infettivi, prolungandone gli effetti dannosi In questo caso può essere necessario ricorrere ad adeguati antibiotici o disinfettanti intestinali Può essere molto utile l'assunzione di probiotici per ripristinare il normale equilibrio della flora intestinale.

32 Piano di assistenza alla persona con infezioni gastrointestinali

33 Raccolta dati Qual e la durata dei sintomi? Diarrea acuta o cronica? Una diarrea che persiste per più di due settimane generalmente si definisce cronica E presente febbre? Qual è l aspetto delle feci? Es. feci con sangue e muco (possono indicare ulcerazione dell intestino crasso), feci biancastre, feci profuse ad acqua di riso (colera).

34 Raccolta dati Qual e la frequenza delle scariche diarroiche? Il numero delle scariche può essere il primo segnale di allarme di una disidratazione imminente La persona ha dolore addominale? Il dolore addominale può essere intenso nei processi infiammatori, come nelle forme causate da Shigella e da tossine necrotizzanti

35 Raccolta dati E presente tenesmo? (spasmi del retto accompagnati da dolore ed impellente bisogno di defecare) Può essere presente nell infezione da shighella La persona ha vomitato? Il vomito implica infezioni acute come nelle tossinfezioni alimentari ma può essere un aspetto importante di diverse malattie sistemiche e dell ostruzione intestinale.

36 Raccolta dati Chiedere se c è qualche altra persona con gli stessi disturbi? Può servire ad identificare una fonte comune di infezione (es. cibi specifici recentemente consumati) La persona sta assumendo o ha assunto recentemente antibiotici? In questo caso potrebbe avere una diarrea da Clostridium difficile

37 Raccolta dati Storia di viaggi Microambienti (asili infantili) Età (la maggior parte della morbilità e della mortalità causate dai patogeni enterici grava sui bambini di età inferiore a 5 anni)

38 Raggruppamento diagnostico Problema collaborativo-pc (complicanza potenziale) Squilibrio idroelettrolitico Diagnosi infermieristiche Rischio di deficit di volume dei liquidi correlato a perdite secondarie a vomito e diarrea Dolore acuto correlato a crampi addominali, diarrea e vomito secondari a dilatazione vascolare e aumento di peristalsi Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle restrizioni dietetiche e dei segni e sintomi di complicanze

39 PC: Squilibrio idroelettrolitico Obiettivo infermieristico L infermiere identificherà in maniera tempestiva i segni e i sintomi di disidratazione e squilibrio idroelettrolitico e collaborerà ad attuare gli interventi per stabilizzare le condizioni cliniche dell assistito.

40 PC: Squilibrio idroelettrolitico INTERVENTI 1. Monitorare l eventuale comparsa di segni e di sintomi di disidratazione: a) Secchezza cute e mucose b) Elevato peso specifico delle urine c) Polidipsia RAZIONALE 1. Il rapido passaggio delle feci attraverso l intestino diminuisce l assorbimento di acqua. L ipovolemia provoca la disidratazione delle mucose, la comparsa della sete e l aumento del peso specifico delle urine

41 PC: Squilibrio idroelettrolitico INTERVENTI 2. Monitorare le entrate e le uscite RAZIONALE 2. La registrazione delle entrate e delle uscite aiuta a rilevare in modo tempestivo i segni di alterazione del bilancio idrico 3. Monitorare l eventuale comparsa di squilibri elettrolitici: K, Na, Ca, Cloro ecc. 3. Il rapido passaggio delle feci attraverso l intestino diminuisce l assorbimento di elettroliti. Anche il vomito causa perdita di elettroliti

42 PC: Squilibrio idroelettrolitico INTERVENI SU INDICAZIONE MEDICA Terapia farmacologica: antidiarroici, antiemetici, antibiotici (se l infezione è batterica) Terapia EV: liquidi e soluzioni elettrolitiche Esami di laboratorio: Emocromo, elettroliti, coprocoltura, ricerca parassiti nelle feci, elettroliti Indagini diagnostiche: endoscopia (se grave) Dieta: in base a quanto tollerato (es. bevande, dieta liquida, semisolida), soluzioni elettrolitiche orali

43 Diagnosi infermieristica: Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle restrizioni dietetiche e dei segni e sintomi di complicanze Obiettivi Conoscenza dei segni e sintomi della malattia infiammatoria intestinale Conoscenza delle indagini diagnostiche Conoscenza dell eziologia e misure di trattamento/assistenza Conoscenza complicanze potenziali

44 Diagnosi infermieristica: Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle restrizioni dietetiche e dei segni e sintomi di complicanze INTERVENTI 1. Spiegare in modo comprensibile la patologia: a) agenti eziologici b) misure preventive c) importanza di uno scrupoloso lavaggio delle mani RAZIONALE 1. La comprensione del problema da parte dell assistito aumenta l adesione alle restrizioni dietetiche e alle norme igieniche

45 Diagnosi infermieristica: Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle restrizioni dietetiche e dei segni e sintomi di complicanze INTERVENTI 2. Illustrare le restrizioni dietetiche: a) cibi ad alto contenuto di fibre vegetali (es. crusca, frutta fresca) b) cibi al alto contenuto lipidico (es. latte intero, cibi fritti) c) cibi molto caldi o molto freddi d) caffeina RAZIONALE 2. Questi alimenti possono stimolare o irritare il tratto intestinale

46 Diagnosi infermieristica: Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle restrizioni dietetiche e dei segni e sintomi di complicanze INTERVENTI 3. Indicare gli alimenti da preferire: a) riso b) fette biscottate c) bevande zuccherate d) tè e) brodo vegetale filtrato RAZIONALE 3. I cibi contenenti carboidrati complessi facilitano l assorbimento di liquidi nella mucosa intestinale (Chéskin e Lacy, 2003)

47 Diagnosi infermieristica: Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle restrizioni dietetiche e dei segni e sintomi di complicanze INTERVENTI 4. Insegnare all assistito e ai familiari a riferire l eventuale comparsa di: a) Diarrea b) Urine di colore giallo c) Feci contenente sangue RAZIONALE 4. Identificare a riferire in modo tempestivo i segni di disidratazione permette un intervento rapido volto a prevenire gravi squilibri idrici o elettrolitici

48 Diagnosi infermieristica: Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle restrizioni dietetiche e dei segni e sintomi di complicanze INTERVENTI 5. Spiegare gli interventi di prevenzione: a) appropriata conservazione/refrigerazione dei cibi b) appropriata pulizia degli utensili da cucina c) lavaggio delle mani prima e dopo essere state a contatto con gli alimenti RAZIONALE 5. La più comune causa di gastroenterite è l ingestione di alimenti contaminati da batteri

49 Diagnosi infermieristica: Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della condizione, delle restrizioni dietetiche e dei segni e sintomi di complicanze INTERVENTI 6. Se necessaria la coprocoltura istruire a conservare le feci in un contenitore posto nel frigorifero fino al trasporto in laboratorio