DOMANDA D ACCESSO AL FONDO EX ART 15 LEGGE N 108/1996.

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1 ADICONSUM Assciazine difesa cnsumatri e ambiente. FONDO PER LA PREVENZIONE DEL SOVRAINDEBITAMENTO E DELL USURA. LARGO ALESSANDRO VESSELLA, ROMA Tel (lunedì e venerdì re mercledì re ) Fax Riceviment in sede sl previ appuntament. e- mail prevenzineusura@adicnsum.it sit internet DOMANDA D ACCESSO AL FONDO EX ART 15 LEGGE N 108/1996. Richiedente:.. Cintestatari/i:. Firma:... Firma: Lug e data di presentazine:.

2 ELENCO DEI DOCUMENTI RICHIESTI Dcumenti anagrafici per il RICHIEDENTE e per il/icointestatario/i: Dcument di residenza + Stat di Famiglia in autcertificazine (mdul allegat alla presente da cmpilare e cnsegnare in riginale insieme alla presente dmanda) n. 1 ftcpia leggibile del dcument di ricnsciment nn scadut vver carta d identità, passaprt patente di guida. n. 1 ftcpia leggibile del cdice fiscale della tessera sanitaria n. 1 ftcpia delle bllette (luce, gas, telefn fiss) relative agli ultimi 2 bimestri (due bllette per utenza) Dcumenti da prdurre per cmprvare la residenza il dmicili del nucle familiare n. 1 ftcpia del cntratt di affitt (per gli affittuari) n. 1 ftcpia del dcument attestante l esistenza del cmdat d us (per i cmdatari) n. 1 ftcpia del cntratt di mutu (per i prprietari cn mutu fndiari in crs) n. 1 ftcpia del rgit ntarile (per i prprietari) Per il cniuge del richiedente senza reddit : n. 1 ftcpia leggibile del dcument di ricnsciment nn scadut n. 1 ftcpia leggibile del cdice fiscale tessera sanitaria Dcumenti attestanti i redditi prdtti dal nucle familiare: Per i lavratri dipendenti: n. 1 ftcpia delle buste paga (le ultime 2 in rdine di temp) n. 1 ftcpia del mdell CUD (ra Certificazine Unica) n. 1 ftcpia delle ultime 2 dichiarazini dei redditi se presentate (730 Mdell Unic) n. 1 Ftcpia dell attestat di servizi rilasciat dal datre di lavr Per i pensinati: n. 1 ftcpia librett di pensine n. 1 ftcpia mdell CUD (ra Certificazine Unica) n. 1 ftcpia del cedlin della pensine rilasciati dall Ente previdenziale N.B.: eventuali rendite e vitalizi vann anch essi dcumentati. I redditi nn dcumentati nn verrann presi i cnsiderazine. Dcumenti cmprvanti i debiti: Debiti cn gli Istituti di credit: Cpia dei cntratti di finanziament (mutu cmpres) Ultimi estratti cnt + cnteggi eventuale estinzine cnt crrente Dichiarazini attestanti gli imprti e le mdalità d estinzine (finanziamenti, carte,ecc.) Per tutti gli altri debiti: Fatture preventivi rilasciati dai prfessinisti (prestazini) Cpia delle cartelle esattriali Cpia bllette inslute Dichiarazini scritte da parte di Enti Privati che attestan l esistenza del debit N.B.: la dcumentazine inviata nn sarà restituita. Per i debiti d impresa i cmmercianti, gli artigiani e i liberi prfessinisti debbn rivlgersi ai Cnfidi. La mancata presentazine anche di sl un dei dcumenti richiesti cmprterà autmaticamente il mancat accgliment della dmanda.

3 Infrmativa essenziale Fnd Prevenzine Usura - Adicnsum Chi è il titlare del trattament? Adicnsum Assciazine difesa cnsumatri e ambiente DPO Chi è il respnsabile della prtezine dei dati? Chi sn i destinatari? respnsabili esterni del trattament ed eventuali ulteriri titlari Larg A. Vessella Rma dp@adicnsum.it In via eventuale e qualra necessari, alle strutture Adicnsum territrialmente cmpetenti Minister dell ecnmia e delle finanze Regine Lazi e altri enti pubblici di riferiment Sistemi di Infrmazini Creditizie cnsulenti esterni in materia cntabile e fiscale cnsulenti legali istituti di credit già parte del rapprt di credit cn l interessat istituti di credit cnvenzinati al Fnd scietà di recuper crediti prvider servizi infrmatici Csa sarà fatt dei tui dati persnali? I dati persnali sarann trattati: per l esecuzine e la gestine del rapprt instaurat e per la prestazine dei servizi aderiti, quali l istruzine e la valutazine della dmanda di access al Fnd, la gestine della psizine debitria, della pratica di affidament nnché dell andament dei pagamenti e dell eventuale recuper del credit Il trattament avviene in base a: gestine del rapprt dall instaurazine (sulla base della dmanda di access al Fnd) alla sua definizine cnsens esplicit (per i dati idnei a rivelare l stat di salute) se necessari in relazine al singl cas perseguiment delle finalità assciative adempiment previsini Legge n. 108/1996 (iscrizine nell elenc ex art 15 cmma 4, cme da cmunicazine del Minister del Tesr n del 10 nvembre1997) adempiment bblighi di legge e di statut I dati persnali che ti riguardan sn: nme, cgnme * cdice fiscale * lug e data di nascita* indirizz fisic (di residenza ed eventuale dmicili) e indirizz telematic* numer di telefn fiss e/ mbile * nazinalità * lingua sess * dati cntabili * dati bancari * CUD Certificazine Unica Dichiarazine dei redditi Mdell Unic * qualra esistenti, dati che attestan ulteriri vci di reddit * stat di famiglia * certificat stric di residenza * bllette, utenze dmestiche, cartelle esattriali e, qualra esistenti, dati che attestan ulteriri vci di

4 debit e/ spese a caric del nucle famigliare * se necessari all svlgiment dei servizi da te richiesti, dati relativi all stat di salute dei cmpnenti del nucle famigliare * per l archiviazine e la cnservazine (fin a 10 anni dall estinzine del rapprt) esecuzine del rapprt perseguiment delle finalità assciative adempiment previsini Legge n. 108/1996 adempiment bblighi di legge e di statut legittim interesse del titlare (art cdice civile in materia di prescrizine rdinaria del diritt al risarciment del dann) dati infrmatici (indirizz di psta elettrnica, indirizz IP)* nme, cgnme * cdice fiscale lug e data di nascita * indirizz fisic (di residenza ed eventuale dmicili) e indirizz telematic * numer di telefn fiss e/ mbile * dati cntabili * dati bancari * CUD Certificazine Unica Dichiarazine dei redditi Mdell Unic * qualra esistenti, dati che attestan ulteriri vci di reddit * stat di famiglia * certificat stric di residenza * bllette utenze dmestiche, cartelle esattriali e, qualra esistenti, dati che attestan ulteriri vci di debit e/ spese a caric del nucle famigliare * se necessari all svlgiment dei servizi da te richiesti, dati relativi all stat di salute dei cmpnenti del nucle famigliare * per la cmunicazine a terzi/destinatari, pubblici e privati, finalizzata alla gestine della pratica di access al Fnd, al adempiment di bblighi derivanti dal rapprt instauratsi dal riceviment della dmanda di access al Fnd nme, cgnme * cdice fiscale * lug e data di nascita * indirizz fisic (di residenza ed eventuale dmicili) e indirizz telematic *

5 rapprt instaurat ed agli bblighi che ne derivan esecuzine del rapprt instaurat adempimenti bblighi legali (tra cui quelli in esecuzine della Legge n. 108/1996) perseguiment delle finalità assciative ed adempiment degli bblighi previsti dalla Statut numer di telefn fiss e/ mbile * dati cntabili * dati bancari * CUD Certificazine Unica Dichiarazine dei redditi Mdell Unic * qualra esistenti, dati che attestan ulteriri vci di reddit * stat di famiglia * certificat stric di residenza * bllette utenze dmestiche, cartelle esattriali e qualra esistenti, dati che attestan ulteriri vci di debit e/ spese a caric del nucle famigliare * se necessari all svlgiment dei servizi da te richiesti, dati relativi all stat di salute dei cmpnenti del nucle famigliare * per l adempiment degli bblighi di sicurezza infrmatica adempiment di bblighi discendenti dal rapprt instaurat legittim interesse del titlare del trattament di terzi e destinatari indirizz di psta elettrnica indirizzi IP Quali dati persnali che verrann trattati nn sn stati ricevuti da te? Dati identificativi e anagrafici Dati relativi alla tua situazine creditizia e debitria Dati infrmatici (indirizz di psta elettrnica) Quali sn le fnti press cui è avvenuta la racclta dei dati persnali che ti riguardan? altri titlari del trattament, es. le strutture territriali di Adicnsum enti, scietà, assciazini e le strutture del circuit CISL Sistemi di Infrmazini Creditizie

6 Quelli tra i tui dati, racclti cmunque trattati da Adicnsum indicati cn _*_si intendn necessari e il lr mancat cnferiment cmprta l impssibilità per Adicnsum di dar seguit alle attività relative al trattament principale. L Adicnsum ti infrma che pui esercitare in qualsiasi mment il diritt di reclam all Autrità cmpetente e gli altri diritti previsti dagli artt. 15 e ss. del Reglament Eurpe (UE) 2016/679. Per maggiri infrmazini cnsulta l infrmativa cmpleta al seguente link cntattaci al dp@adicnsum.it.

7 MANDATO DI RAPPRESENTANZA (MODULO DA SOTTOSCRIVERE). Il Sttscritt/a: residente in:. Nat/a il:.a:... Via:.n :... Cap: Tel: Cell:... E mail:... Il Sttscritt/a: residente in:. Nat/a il:.a:... Via:.n :... Cap: Tel: Cell:... E mail:... Cnferisc/e/n frmale mandat di rappresentanza a: ADICONSUM ASSOCIAZIONE DIFESA CONSUMATORI E AMBIENTE cn sede in Larg Alessandr Vessella, Rma Tel Fax E- mail prevenzineusura@adicnsum.it Cn la presente si incarica la succitata Assciazine nella trattazine della: Cnciliazine Reclam Altr in att cn i seguenti Creditri (indicare i Creditri): In particlare, il sttscritt/a cnferisce, a tal fine all ADICONSUM, tutte le più ampie facltà, nessuna esclusa, ivi cmprese quelle di transigere e cnciliare il reclam nel md e nelle frme che riterrà più cnvenienti, nell interesse del mandante/i, sttscrivend il relativ att. Data e lug Firma Firma Il tutt ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n 196/2003.

8 MOTIVI CHE HANNO PORTATO IL NUCLEO FAMILIARE A RIVOLGERSI AL FONDO (breve relazine).. Data: /./.. Firma dell intestatari:.

9 ANAGRAFE DELL INTESTATARIO Cgnme:.... Nme: Lug di nascita: Data:... Residenza (indirizz):... Cmune:.. ( ) C.A.P:... Cdice fiscale: Recapiti telefnici: / / / (abitazine) (cellulare) (lavr) Stat civile: Cniugat/a Celibe/Nubile Vedv/a Separat/a Divrziat/a Cnvivente Cmunine dei beni Sì N Cniuge a caric Sì N Altri famigliari:.... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita) Il cniuge e familiari sn a cnscenza della richiesta di quest prestit? Sì N ATTIVITÁ LAVORATIVA DELL INTESTATARIO Attualmente svlge attività lavrativa? Sì N In cas affermativ: Autnma Prfessine: Artigian Cmmerciante L.Prfessinista Iscrizine Camera di Cmmerci n.:... Iscrizine alb prfessinale n.:. Città:...( ) Ann:... Dipendente Prfessine: Dirigente Impiegat Operai Altr Datre di lavr (denminazine):.. Data di assunzine: / /.. In pensine Dall ann:. Precedente attività: C. integrat Dall ann:. Fin a:./../ Reddit mensile nett (Media rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,):( ) /00 Reddit annuale lrd(rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,): ( ) /00 Data: /./.. Firma dell intestatari:.

10 ANAGRAFE DEL 2 INTESTATARIO (Cniuge, cnvivente). Cgnme:.... Nme: Lug di nascita: Data:... Residenza (indirizz):... Cmune:.. ( ) C.A.P:... Cdice fiscale: Recapiti telefnici: / / / (abitazine) (cellulare) (lavr) Stat civile: Cniugat/a Celibe/Nubile Vedv/a Separat/a Divrziat/a Cnvivente Cmunine dei beni Sì N Cniuge a caric Sì N Altri famigliari:.... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita) ATTIVITÁ LAVORATIVA 2 INTESTATARIO Attualmente svlge attività lavrativa? Sì N In cas affermativ: Autnma Prfessine: Artigian Cmmerciante L.Prfessinista Iscrizine Camera di Cmmerci n.:... Iscrizine alb prfessinale n.:. Città:...( ) Ann:... Dipendente Prfessine: Dirigente Impiegat Operai Altr Datre di lavr (denminazine):.. Data di assunzine: / /.. In pensine Dall ann:. Precedente attività: C. integrat Dall ann:. Fin a:./../ Reddit mensile nett (Media rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,):( ) /00 Reddit annuale lrd(rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,): ( ) /00 Data: Firma del 2 intestatari:.

11 ANAGRAFE DEL 3 INTESTATARIO (se richiest) (Figli/a, altr). Cgnme:.... Nme: Lug di nascita: Data:... Residenza (indirizz):... Cmune:.. ( ) C.A.P:... Cdice fiscale: Recapiti telefnici: / / / (abitazine) (cellulare) (lavr) Stat civile: Cniugat/a Celibe/Nubile Vedv/a Separat/a Divrziat/a Cnvivente Cmunine dei beni Sì N Cniuge a caric Sì N Altri famigliari:.... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita) ATTIVITÁ LAVORATIVA 3 INTESTATARIO Attualmente svlge attività lavrativa? Sì N In cas affermativ: Autnma Prfessine: Artigian Cmmerciante L.Prfessinista Iscrizine Camera di Cmmerci n.:... Iscrizine alb prfessinale n.:. Città:...( ) Ann:... Dipendente Prfessine: Dirigente Impiegat Operai Altr Datre di lavr (denminazine):.. Data di assunzine: / /.. In pensine Dall ann:. Precedente attività: C. integrat Dall ann:. Fin a:./../ Reddit mensile nett (Media rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,):( ) /00 Reddit annuale lrd(rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,): ( ) /00 Data: Firma del 3 intestatari:. N.B.: IN CASO DI COINTESTATARI NON FACENTI PARTE DEL NUCLEO FAMILIARE DELL INTESTATARIO, QUESTI DEVONO PRESENTARE UNA DOMANDA A PARTE CON ALLEGATA DOCUMENTAZIONE (VEDI PAGINA 2.).

12 RIEPILOGO DEI REDDITI DEL NUCLEO FAMILIARE. Intestatari: ( )../00 Cniuge, cnvivente: ( )../00 Figli/a: ( )../00 Altr: ( )../00 Ttale NETTO mensile percepit dal nucle familiare: ( )../00 Ttale annuale LORDO percep. dal nucle familiare ( ):( )../00 DATI SULL ABITAZIONE E I BENI DEL NUCLEO FAMILIARE Il nucle familiare vive in abitazine : Di prprietà: Sì N Ann di acquist:... Valre dell immbile: ( )...../00 In affitt: Sì N Durata del cntratt: dal:.../../.. al:.../../. Imprt mensile del canni lcazine: ( )../00 È in fase di sfratt?: Sì N Data di esecuzine:..././. In cmdat d us: Sì Allegare dcumentazine N Indichi la tiplgia della residenza del su nucle familiare: Appartament Superficie in mq.... Indipendente Superficie in mq.... Lei il su nucle familiare siete prprietari di altri immbili e terreni?: Sì Dve?: Città Paese Campagna Mare Mntagna N Se ha rispst si, indicare il tip di prprietà, valre, (%): Altr Lei e il su nucle familiare pssedete autveicli e/ mtveicli?: Sì N Se sì quali?: Aut: 1 2 Più di 2 Mtcicli: 1 2 Più di 2 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari:

13 SPESE FISSE PER LE ESIGENZE FAMILIARI A. (SPESE MENSILI) Spese di base (cib, detersivi, altr): /00 Affitt (allegare cpia ricevute ultime due mensilità pagate): /00 Cndmini (allegare ricevute ultime due mensilità pagate): /00 Utenze (allegare cpia ricevute degli ultimi due bimestri pagati):....../00 Carburanti veicli:..../00 Abbnamenti trasprti:....../00 Sigarette: /00 Scula ( retta per la mensa, ripetizini / ecc.): /00 Sprt (abbnament mensile a palestre, piscine ecc.ecc.): /00 Rata del mutu casa: /00 Rate degli altri finanziamenti: /00 Rate delle carte di credit (revlving): /00 Extra (ristrante, cinema, sprt:....../00 Altr:... /00 Ttale mensile (A)../00 B. (SPESE ANNUALI) Assicurazini varie (R.C. Aut, altre ): /00 Bll veicli (prdurre cpia ricevuta pagament per l ann crrente): /00 Spazzatura (prdurre cpia delle fatture ultim ann):./00 Canne R.A.I.: /00 Vacanze: /00 Scule / Università (rette annuali): /00 Mediche (Dichiarate nel Md. 730 Mdell Unic nell ann crrente) /00 Ttale annuale (B).../00 Ttale mensile (B )*...../00 Ttale mensile (smmare A + B ).../00 *NB:Calclat facend (B) divis 12 ANALISI DEL BILANCIO FAMILIARE (MENSILE): ENTRATE: /00 USCITE: /00 SALDO: /00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari:

14 INFORMAZIONI GENERALI SUI DEBITI Eventuali debiti presenti busta paga: Sn presenti delle trattenute sulle buste paga del Su nucle familiare?: Sì Se ha rispst sì indicare il numer delle trattenute: Più di 3 Eventuali Prtesti: N Ha mai subit prtesti?: Sì N Di che tip?: Cambiari Assegni Entrambi Quanti?: un più di un ripetutamente I cmpnenti del su attuale nucle familiare hann mai subit prtesti? N, mai Sì, una vlta Sì, diverse vlte Sì, ripetutamente Ha/Avete estint i debiti relativi ai prtesti? Sì N Se ha/avete rispst sì : Ha/Avete chiest la riabilitazine? Sì N Se ha rispst sì allegare dcumentazine In cas di gestini passate di attività cmmerciali: Ha/Avete dichiarat falliment? (Ditta cmmerciale): Sì N Rapprti cn i creditri: Cme sn i rapprti cn i sui/vstri creditri?: Buni Nrmali Tesi Ci sn azini in crs per il recuper dei crediti?: Sì N Se ha rispst sì indicare il tip di azine intrapresa dal creditre: a Recuper attravers Scietà di recuper crediti b Decret ingiuntiv C Att di pignrament immbiliare D Att di pignrament della busta paga Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari:

15 DEBITI VERSO ISTITUTI BANCARI INDICARE SE PRESENTI IL MUTUO E LE TRATTENUTE IN BUSTA PAGA Istitut: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt:......capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Istitut: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt:......capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Istitut: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt:......capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Istitut: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt:......capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale mensile imprt rate: ( ).../00 Ttale imprt debit: ( )..../00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari:

16 DEBITI VERSO LE SOCIETA FINANZIARIE INDICARE SE PRESENTI LE TRATTENUTE IN BUSTA PAGA Scietà: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt: Capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Scietà: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt: Capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Scietà: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt: Capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Scietà: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt: Capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale mensile imprt rate: ( ).../00 Ttale imprt debit: ( )..../00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari:

17 DEBITI VERSO ALTRI SOGGETTI Utenze, tasse e tributi: Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N fatture arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N fatture arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N fatture arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N fatture arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale imprt debit: ( )..../00 Enti Pubblici e/ Sggetti Privati Lcatari (affitti e neri cndminiali): Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N mensilità arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N mensilità arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale imprt debit: ( )..../00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari:

18 ALTRI DEBITI O SPESE IMPROROGABILI DA SOSTENERE Prfessinisti e/ Frnitri: Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: Imprt arretrat da versare imprt del preventiv (all. preventiv): ( )... /00 Causa del debit:.ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: Imprt arretrat da versare imprt del preventiv (all. preventiv): ( )... /00 Causa del debit:.ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale imprt debit: ( )..../00 Persne Fisiche (sl prestiti amicali senza crrespnsine di interessi)*: *allegare dcumentazine: dichiarazine del creditre firmata dal prestatre e dal prenditre e ftcpia del dcument d identità e del cdice fiscale del prestatre. Nminativ:...Recapiti:... Cdice Fiscale Indirizz:... Tip di rapprt cn il sggett prestatari: parente amic altr Mdalità di versament delle smme: unica sluzine più tranches Tiplgia: cntante assegn cntante e assegn Imprt da versare per l estinzine: ( )..../00 Causa del debit: Ci sn prcedure in crs per il recuper?: Sì Nminativ:...Tel./fax:... Cdice Fiscale..Recapiti:... Tip di rapprt cn il sggett prestatari: parente amic altr Mdalità di versament delle smme: unica sluzine più tranches Tiplgia: cntante assegn cntante e assegn Imprt da versare per l estinzine: ( )..../00 Causa del debit:.. Ci sn prcedure in crs per il recuper?: Sì N N Ttale imprt debit: ( )..../00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari:

19 EVENTUALI DEPOSITI E/O CREDITI VANTATI RIEPILOGO DEI DEBITI Indichi il ttale dei sui debiti in crs (imprti in migliaia di eur): Inferire a: Oltre 100 Riepilg dei debiti: Cn le banche Per l imprt residu ttale di /00 Cn le scietà finanziarie Per l imprt residu ttale di..../00 Affitti e neri accessri Per l imprt residu ttale di..../00 Bllette luce, gas, telefn. Per l imprt residu ttale di..../00 Tasse e impste varie Per l imprt residu dtale di..../00 Debiti cn frnitri Per l imprt residu ttale di..../00 Debiti cn prfessinisti Per l imprt residu ttale di..../00 Cn persne private Per l imprt residu ttale di..../00 Ttale Debit cmplessiv..../00 Attualmente il nucle familiare è intestatari cintestatari di: Cnt crrente bancari Imprt depsitat: ( ) /00 Librett di risparmi bancari Cnt crrente pstale Librett di risparmi pstale Fndi d investiment Imprt depsitat: ( ) /00 Imprt depsitat: ( ) /00 Imprt depsitat: ( ) /00 Imprt depsitat: ( ) /00 Attualmente vanta crediti da terzi?: Sì N Pssibilità d incass?: Sì N Se ha rispst Sì specificare natura, imprt depsitat e eventuale pssibilità d incass: Il nucle familiare ha cntratt plizze assicurative?: Sì (escluse plizze veicli) N Se sì sn attualmente in essere?: Sì N Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari:

20 IL CREDITO ILLEGALE (USURA) Il nucle familiare ha mai fatt ricrs all usura?: Sì N Per quanti anni ha ricrs al debit d usura?:... anni Ha mai sprt denuncia cntr l usurai?: Sì N Se ha rispst sì allegare dcumentazine (cpia della denuncia). E ggi vittima d usura?: Sì N INFORMAZIONI COMPLEMENTARI Si è rivlt già in passat ad altre Assciazini Fndazini Anti- Usura?: Sì N Se ha rispst Sì indichi quale e quand (specificare l ann):... La sua richiesta di access al Fnd è stata acclta?: Sì N Se nn è stata acclta ne indichi i mtivi (segnalati stt): 1. Mancata capacità reddituale (capacità di rimbrs) q 2. Alt indebitament cmplessiv q 3. Mancata capacità di reddituale e alt indebitament cmplessiv q 4. Usura in essere q N.B.: Gli scriventi assumn tutte le respnsabilità in merit alla veridicità dei dati frniti. Se a causa di INSOLVENZE (sia del richiedente, sia dei cntestatari) la Banca dvesse chiedere il rimbrs del prestit garantit, l Adicnsum ptrà svlgere qualsiasi azine, anche legale, per il recuper del credit. Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari:

21 AUTOCERTIFICAZIONE di RESIDENZA e STATO DI FAMIGLIA (Art lettera b) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sttscritt/a nat/a in il residente in Via n. cnsapevle che chiunque rilascia dichiarazini mendaci è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARAdi ESSERE RESIDENTE in (1) ( ) (cmune di residenza) (prvincia) in via/piazza (indirizz e numer civic) E CHE FAMIGLIA È COSÌ COMPOSTA: il/la dichiarante 1) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 2) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 3) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 4) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 5) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 6) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) Esente da impsta di bll ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n Data (2) Firma del/la dichiarante (per estes e leggibile) (1) Indicare il Cmune alla cui anagrafe l'interessat/a è iscritt/a. (2) La firma nn va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegat dell'ente che ha richiest il certificat. Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n Cstituisce vilazine dei dveri d'uffici la mancata accettazine delle dichiarazini sstitutive di certificazine (autcertificazine) rese a nrma delle dispsizini di cui all'art. 46 D.P.R , n. 445.