EX ART 15 LEGGE N 108/1996.

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1 ADICONSUM Assciazine difesa cnsumatri e ambiente. FONDO PER LA PREVENZIONE DEL SOVRAINDEBITAMENTO E DELL USURA. Viale degli Ammiragli, ROMA Tel (lunedì e venerdì re mercledì re ) Fax Riceviment in sede sl previ appuntament. prevenzineusura@adicnsum.it sit internet DOMANDA D ACCESSO AL FONDO EX ART 15 LEGGE N 108/1996. Richiedente:.. Cintestatari/i:. Firma:... Firma: Lug e data di presentazine:.

2 ELENCO DEI DOCUMENTI RICHIESTI Dcumenti anagrafici per il RICHIEDENTE e per il/icointestatario/i: Dcument di residenza + Stat di Famiglia in autcertificazine (mdul allegat alla presente da cmpilare e cnsegnare in riginale insieme alla presente dmanda) n. 1 ftcpia leggibile del dcument di ricnsciment nn scadut vver carta d identità, passaprt e patente di guida. n. 1 ftcpia leggibile del cdice fiscale della tessera sanitaria n. 1 ftcpia delle bllette (luce, gas, telefn fiss) relative agli ultimi 2 bimestri (due bllette per utenza) Dcumenti da prdurre per cmprvare la residenza il dmicili del nucle familiare n. 1 ftcpia del cntratt di affitt (per gli affittuari) n. 1 ftcpia del dcument attestante l esistenza del cmdat d us (per i cmdatari) n. 1 ftcpia del cntratt di mutu (per i prprietari cn mutu fndiari in crs) n. 1 ftcpia del rgit ntarile (per i prprietari) Per il cniuge del richiedente senza reddit : n. 1 ftcpia leggibile del dcument di ricnsciment nn scadut n. 1 ftcpia leggibile del cdice fiscale tessera sanitaria Dcumenti attestanti i redditi prdtti dal nucle familiare: Per i lavratri dipendenti: n. 1 ftcpia delle buste paga (le ultime 2 in rdine di temp) n. 1 ftcpia del mdell CUD (ra Certificazine Unica) n. 1 ftcpia delle ultime 2 dichiarazini dei redditi se presentate (730 Mdell Unic) n. 1 Ftcpia dell attestat di servizi rilasciat dal datre di lavr Per i pensinati: n. 1 ftcpia librett di pensine n. 1 ftcpia mdell CUD (ra Certificazine Unica) n. 1 ftcpia del cedlin della pensine rilasciati dall Ente previdenziale N.B.: eventuali rendite e vitalizi vann anch essi dcumentati. I redditi nn dcumentati nn verrann presi i cnsiderazine. Dcumenti cmprvanti i debiti: Debiti cn gli Istituti di credit: Cpia dei cntratti di finanziament (mutu cmpres) Ultimi estratti cnt + cnteggi eventuale estinzine cnt crrente Dichiarazini attestanti gli imprti e le mdalità d estinzine (finanziamenti, carte,ecc.) Per tutti gli altri debiti: Fatture preventivi rilasciati dai prfessinisti (prestazini) Cpia delle cartelle esattriali Cpia bllette inslute Dichiarazini scritte da parte di Enti Privati che attestan l esistenza del debit N.B.: la dcumentazine inviata nn sarà restituita. Per i debiti d impresa i cmmercianti, gli artigiani e i liberi prfessinisti debbn rivlgersi ai Cnfidi. La mancata presentazine anche di sl un dei dcumenti richiesti cmprterà autmaticamente il mancat accgliment della dmanda.

3 (Mdul da leggere attentamente e sttscrivere) INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DA PARTE DELL ADICONSUM, DELLA BANCA EROGATRICE DEL PRESTITO E CONSENSO AL TRATTAMENTO MEDESIMO (D.Lgs n 196/2003 e successive mdifiche). 1. INFORMAZIONI 1.1 TIPOLOGIA DEI DATI SOGGETTI A RACCOLTA Al mment della presentazine della dmanda viene richiest ad gni sggett di frnire una serie di dati persnali relativi a se stess e alla situazine ecnmica del prpri nucle familiare (dati anagrafici, stat civile, attività lavrativa, reddit, prprietà, bbligazini e diritti di credit esistenti, situazine prtesti, rapprti usurari). 1.2 FINALITA E MODALITA DELLA RACCOLTA DATI I dati racclti servirann a valutare la Sua situazine ecnmica per stabilire se questa rientri nei parametri perativi della Cmmissine prepsta. La racclta dei dati avviene attravers una scheda di rilevazine prestampata, che successivamente ptrà essere riprtata su supprt infrmatic e allegata alla valutazine di gni singl cas rispett alla smma da ergare in sussidi ecnmici. 1.3 NATURA OBBLIGATORIA DELLA RACCOLTA DATI I dati che Le sarann richiesti sn necessari per l svlgiment dell attività; nel Su interesse essi dvrann essere frniti in md cmplet e veritier. 1.4 CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIFIUTO A RISPONDERE O MANCATA COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE RICHIESTA. Il rifiut di frnire i dati persnali richiesti e/ la mancata cmpletezza della dcumentazine richiesta, impedirà all Assciazine una valutazine accurata della Sua/Vstra situazine; inltre, nel cas in cui il rifiut cncerna dati essenziali, nn sarà pssibile dare crs alla pratica. Qualra si riscntrasse che una più infrmazini nn sian veritiere, autmaticamente la pratica verrà respinta. 1.5a AMBITO DI DIFFUSIONE DEI DATI FORNITI I dati frniti ptrann circlare fra gli rgani e gli peratri, legati all Assciazine, qualra ciò sia res necessari dal crdinament dell attività interna; ptrann essere resi nti ad altri sggetti qualra a insindacabile giudizi del Cmitat tecnic scientific tale cmunicazine sia pprtuna per facilitare la cnclusine di transazini e accrdi finalizzati alla sluzine della Sua situazine finanziaria. Fra questi sggetti ptrann rientrare nrmalmente Istituti Bancari, Enti Pubblici e Privati, persne fisiche che abbian cn il richiedente cn i sui familiari rapprti di credit debit. 1.5b L Assciazine e/ la Banca ergatrice del prestit sn autrizzati a cnsultazine banca dati, qualsiasi scietà enti che curan la rilevazine dei rischi creditizi di inslvenza segnatamente alla CRIF S.p.A. tutti i dati, cmpresi quelli anagrafici, relativi e che si rendn necessari per la eventuale deliberazine dei finanziamenti richiesti per il tramite di cdesta Assciazine. 1.6 Si precisa inltre che si autrizza la Banca a dare all Assciazine tutte le infrmazini che la stessa riterrà pprtun avere e tutti i dcumenti inerenti all apertura e alla chiusura di quest cnt. 2.0 Si dichiara di aver pres visine dell infrmativa relativa alla racclta e al trattament dei dati persnali di cui ai punti a 1.5b Si esprime al riguard, in assluta libertà, il cnsens pien ed incndizinat, secnd quant previst dal D.Lgs. n 196/2003. NORME CHE REGOLANO IL PRESTITO PERSONALE Il/i richiedente/i e gli eventuali cintestatari cnsapevli dei diritti ricnsciuti dall articl n 7 D.Lgs n 196/2003, autrizzan la Banca a trasmettere, ai fini di valutazine delle espsizini creditizie, a scietà enti che curan la rilevazine dei rischi creditizi di inslvenza e segnatamente alla CRIF S.p.A. cn sede legale in Blgna Via Lame n. 15 tutti i dati, cmpresi quelli anagrafici, relativi a: - la presente richiesta e/ cnferma di affidament/finanziament e/ di espsizine e la sua eventuale accettazine, nnché tutte le vicende del relativ rapprt cntrattuale, cmpresi l eventuale inadempiment e/ il radicarsi di un cntenzis; - tutte le espsizini e tutte le vicende dei rapprti intestati cintestati al prestatari stess e ad eventuali garanti press Banca alla data del presente cntratt, ivi cmpresi eventuali rapprti aventi ad ggett l utilizz di carte di credit; - tutte le richieste di affidament/finanziament e/ espsizine che in futur il cliente ed eventuali garanti presenterann alla Banca e tutte le relative vicende. Il/i richiedente/i del prestit e gli eventuali garanti autrizzan inltre: - che la scietà enti di rilevazine dei rischi cmpian tutte le perazini di trattament di tutti i dati spra elencati anche in mdalità elettrnica e/ autmatizzazine; - alla cnservazine di tutti i dati di cui spra negli archivi delle scietà enti di rilevazine dei rischi per la durata di anni 5 decrrenti a secnda dei casi, dalla data della richiesta, se rigettata, vver da quella dell scigliment del relativ rapprt di affidament finanziament e/ dell estinzine dell espsizine, se acclta, vver decrrenti dalla data di estinzine di gni altra espsizine già in essere futura nei cnfrnti della Banca; - che a tali dati ed archivi accedan altri intermediari bancari, finanziari ed assicurativi, nnché in genere i sggetti ecnmici che ne faccian eventuale richiesta a fini di prevenzine e/ di cnteniment del rischi di inslvenza. Il cliente e gli eventuali garanti autrizzan inltre la Banca a cnsultare tutti i dati relativi al medesim che venisser trasmessi a scietà enti di rilevazine dei rischi da altri intermediari bancari, finanziari e assicurativi e cmunque da sggetti ecnmici per analghe finalità di prevenzine e/ cnteniment del rischi di inslvenza. Data Firma intestatari: Firma cintestatari/i

4 MANDATO DI RAPPRESENTANZA (MODULO DA SOTTOSCRIVERE). Il Sttscritt/a: residente in:. Nat/a il:.a:... Via:.n :... Cap: Tel: Cell:... E mail:... Il Sttscritt/a: residente in:. Nat/a il:.a:... Via:.n :... Cap: Tel: Cell:... E mail:... Cnferisc/e/n frmale mandat di rappresentanza a: ADICONSUM ASSOCIAZIONE DIFESA CONSUMATORI E AMBIENTE cn sede in Viale degli Ammiragli, Rma Tel Fax prevenzineusura@adicnsum.it Cn la presente si incarica la succitata Assciazine nella trattazine della: Cnciliazine Reclam Altr in att cn i seguenti Creditri (indicare i Creditri): In particlare, il sttscritt/a cnferisce, a tal fine all ADICONSUM, tutte le più ampie facltà, nessuna esclusa, ivi cmprese quelle di transigere e cnciliare il reclam nel md e nelle frme che riterrà più cnvenienti, nell interesse del mandante/i, sttscrivend il relativ att. Data e lug Firma Firma Il tutt ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n 196/2003.

5 MOTIVI CHE HANNO PORTATO IL NUCLEO FAMILIARE A RIVOLGERSI AL FONDO (breve relazine).. Data: /./.. Firma dell intestatari:. 5

6 ANAGRAFE DELL INTESTATARIO Cgnme:.... Nme: Lug di nascita: Data:... Residenza (indirizz):... Cmune:.. ( ) C.A.P:... Cdice fiscale: Recapiti telefnici: / / / (abitazine) (cellulare) (lavr) Stat civile: Cniugat/a Celibe/Nubile Vedv/a Separat/a Divrziat/a Cnvivente Cmunine dei beni Sì N Cniuge a caric Sì N Altri famigliari:.... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita) Il cniuge e familiari sn a cnscenza della richiesta di quest prestit? Sì N ATTIVITÁ LAVORATIVA DELL INTESTATARIO Attualmente svlge attività lavrativa? Sì N In cas affermativ: Autnma Prfessine: Artigian Cmmerciante L.Prfessinista Iscrizine Camera di Cmmerci n.:... Iscrizine alb prfessinale n.:. Città:...( ) Ann:... Dipendente Prfessine: Dirigente Impiegat Operai Altr Datre di lavr (denminazine):.. Data di assunzine: / /.. In pensine Dall ann:. Precedente attività: C. integrat Dall ann:. Fin a:./../ Reddit mensile nett (Media rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,):( ) /00 Reddit annuale lrd(rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,): ( ) /00 Data: /./.. Firma dell intestatari:. 6

7 ANAGRAFE DEL 2 INTESTATARIO (Cniuge, cnvivente). Cgnme:.... Nme: Lug di nascita: Data:... Residenza (indirizz):... Cmune:.. ( ) C.A.P:... Cdice fiscale: Recapiti telefnici: / / / (abitazine) (cellulare) (lavr) Stat civile: Cniugat/a Celibe/Nubile Vedv/a Separat/a Divrziat/a Cnvivente Cmunine dei beni Sì N Cniuge a caric Sì N Altri famigliari:.... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita) ATTIVITÁ LAVORATIVA 2 INTESTATARIO Attualmente svlge attività lavrativa? Sì N In cas affermativ: Autnma Prfessine: Artigian Cmmerciante L.Prfessinista Iscrizine Camera di Cmmerci n.:... Iscrizine alb prfessinale n.:. Città:...( ) Ann:... Dipendente Prfessine: Dirigente Impiegat Operai Altr Datre di lavr (denminazine):.. Data di assunzine: / /.. In pensine Dall ann:. Precedente attività: C. integrat Dall ann:. Fin a:./../ Reddit mensile nett (Media rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,):( ) /00 Reddit annuale lrd(rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,): ( ) /00 Data: Firma del 2 intestatari:. 7

8 ANAGRAFE DEL 3 INTESTATARIO (se richiest) (Figli/a, altr). Cgnme:.... Nme: Lug di nascita: Data:... Residenza (indirizz):... Cmune:.. ( ) C.A.P:... Cdice fiscale: Recapiti telefnici: / / / (abitazine) (cellulare) (lavr) Stat civile: Cniugat/a Celibe/Nubile Vedv/a Separat/a Divrziat/a Cnvivente Cmunine dei beni Sì N Cniuge a caric Sì N Altri famigliari:.... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita).... Lavratre a caric (nme) (lug e data di nascita) ATTIVITÁ LAVORATIVA 3 INTESTATARIO Attualmente svlge attività lavrativa? Sì N In cas affermativ: Autnma Prfessine: Artigian Cmmerciante L.Prfessinista Iscrizine Camera di Cmmerci n.:... Iscrizine alb prfessinale n.:. Città:...( ) Ann:... Dipendente Prfessine: Dirigente Impiegat Operai Altr Datre di lavr (denminazine):.. Data di assunzine: / /.. In pensine Dall ann:. Precedente attività: C. integrat Dall ann:. Fin a:./../ Reddit mensile nett (Media rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,):( ) /00 Reddit annuale lrd(rig RN1 Md Unic, busta paga, pensine,): ( ) /00 Data: Firma del 3 intestatari:. N.B.: IN CASO DI COINTESTATARI NON FACENTI PARTE DEL NUCLEO FAMILIARE DELL INTESTATARIO, QUESTI DEVONO PRESENTARE UNA DOMANDA A PARTE CON ALLEGATA DOCUMENTAZIONE (VEDI PAGINA 2.). 8

9 RIEPILOGO DEI REDDITI DEL NUCLEO FAMILIARE. Intestatari: ( )../00 Cniuge, cnvivente: ( )../00 Figli/a: ( )../00 Altr: ( )../00 Ttale NETTO mensile percepit dal nucle familiare: ( )../00 Ttale annuale LORDO percep. dal nucle familiare ( ):( )../00 DATI SULL ABITAZIONE E I BENI DEL NUCLEO FAMILIARE Il nucle familiare vive in abitazine : Di prprietà: Sì N Ann di acquist:... Valre dell immbile: ( )...../00 In affitt: Sì N Durata del cntratt: dal:.../../.. al:.../../. Imprt mensile del canni lcazine: ( )../00 È in fase di sfratt?: Sì N Data di esecuzine:..././. In cmdat d us: Sì Allegare dcumentazine N Indichi la tiplgia della residenza del su nucle familiare: Appartament Superficie in mq.... Indipendente Superficie in mq.... Lei il su nucle familiare siete prprietari di altri immbili e terreni?: Sì Dve?: Città Paese Campagna Mare Mntagna N Se ha rispst si, indicare il tip di prprietà, valre, (%): Altr Lei e il su nucle familiare pssedete autveicli e/ mtveicli?: Sì N Se sì quali?: Aut: 1 2 Più di 2 Mtcicli: 1 2 Più di 2 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 9

10 SPESE FISSE PER LE ESIGENZE FAMILIARI A. (SPESE MENSILI) Spese di base (cib, detersivi, altr): /00 Affitt (allegare cpia ricevute ultime due mensilità pagate): /00 Cndmini (allegare ricevute ultime due mensilità pagate): /00 Utenze (allegare cpia ricevute degli ultimi due bimestri pagati):....../00 Carburanti veicli:..../00 Abbnamenti trasprti:....../00 Sigarette: /00 Scula ( retta per la mensa, ripetizini / ecc.): /00 Sprt (abbnament mensile a palestre, piscine ecc.ecc.): /00 Rata del mutu casa: /00 Rate degli altri finanziamenti: /00 Rate delle carte di credit (revlving): /00 Extra (ristrante, cinema, sprt:....../00 Altr:... /00 Ttale mensile (A)../00 B. (SPESE ANNUALI) Assicurazini varie (R.C. Aut, altre ): /00 Bll veicli (prdurre cpia ricevuta pagament per l ann crrente): /00 Spazzatura (prdurre cpia delle fatture ultim ann):./00 Canne R.A.I.: /00 Vacanze: /00 Scule / Università (rette annuali): /00 Mediche (Dichiarate nel ann precedente) /00 Ttale annuale (B).../00 Ttale mensile (B )*...../00 Ttale mensile (smmare A + B ).../00 *NB:Calclat facend (B) divis 12 ANALISI DEL BILANCIO FAMILIARE (MENSILE): ENTRATE: /00 USCITE: /00 SALDO: /00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 10

11 INFORMAZIONI GENERALI SUI DEBITI Eventuali debiti presenti busta paga: Sn presenti delle trattenute sulle buste paga del Su nucle familiare?: Sì Se ha rispst sì indicare il numer delle trattenute: Più di 3 Eventuali Prtesti: N Ha mai subit prtesti?: Sì N Di che tip?: Cambiari Assegni Entrambi Quanti?: un più di un ripetutamente I cmpnenti del su attuale nucle familiare hann mai subit prtesti? N, mai Sì, una vlta Sì, diverse vlte Sì, ripetutamente Ha/Avete estint i debiti relativi ai prtesti? Sì N Se ha/avete rispst sì : Ha/Avete chiest la riabilitazine? Sì N Se ha rispst sì allegare dcumentazine In cas di gestini passate di attività cmmerciali: Ha/Avete dichiarat falliment? (Ditta cmmerciale): Sì N Rapprti cn i creditri: Cme sn i rapprti cn i sui/vstri creditri?: Buni Nrmali Tesi Ci sn azini in crs per il recuper dei crediti?: Sì N Se ha rispst sì indicare il tip di azine intrapresa dal creditre: a Recuper attravers Scietà di recuper crediti b Decret ingiuntiv C Att di pignrament immbiliare D Att di pignrament della busta paga Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 11

12 DEBITI VERSO ISTITUTI BANCARI INDICARE SE PRESENTI IL MUTUO E LE TRATTENUTE IN BUSTA PAGA Istitut: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt:......capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Istitut: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt:......capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Istitut: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt:......capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Istitut: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt:......capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale mensile imprt rate: ( ).../00 Ttale imprt debit: ( )..../00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 12

13 DEBITI VERSO LE SOCIETA FINANZIARIE INDICARE SE PRESENTI LE TRATTENUTE IN BUSTA PAGA Scietà: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt: Capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Scietà: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt: Capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Scietà: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt: Capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Scietà: Recapiti: Acces il:... Mtiv: N cntratt: Capitale ergat: ( ).../00 Durata (in anni):... N rate cmplessive:... N delle rate pagate:... N rate delle arretrate: Imp. mensile della rata: ( ).../00 Imp. necessari per l estinzine: ( )..../00 In cas di mrsità ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale mensile imprt rate: ( ).../00 Ttale imprt debit: ( )..../00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 13

14 DEBITI VERSO ALTRI SOGGETTI Utenze, tasse e tributi: Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N fatture arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N fatture arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N fatture arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N fatture arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale imprt debit: ( )..../00 Enti Pubblici e/ Sggetti Privati Lcatari (affitti e neri cndminiali): Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N mensilità arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: N mensilità arretrate:. Imp. arretrat da versare: ( )..../00 Ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale imprt debit: ( )..../00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 14

15 ALTRI DEBITI O SPESE IMPROROGABILI DA SOSTENERE Prfessinisti e/ Frnitri: Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: Imprt arretrat da versare imprt del preventiv (all. preventiv): ( )... /00 Causa del debit:.ci sn prcedure in crs?: Sì N Denminazine Sciale:...Tel./fax:... Recapiti:...Tip: N cntratt: Imprt arretrat da versare imprt del preventiv (all. preventiv): ( )... /00 Causa del debit:.ci sn prcedure in crs?: Sì N Ttale imprt debit: ( )..../00 Persne Fisiche (sl prestiti amicali senza crrespnsine di interessi)*: *allegare dcumentazine: dichiarazine del creditre firmata dal prestatre e dal prenditre e ftcpia del dcument d identità e del cdice fiscale del prestatre. Nminativ:...Recapiti:... Cdice Fiscale Indirizz:... Tip di rapprt cn il sggett prestatari: parente amic altr Mdalità di versament delle smme: unica sluzine più tranches Tiplgia: cntante assegn cntante e assegn Imprt da versare per l estinzine: ( )..../00 Causa del debit: Ci sn prcedure in crs per il recuper?: Sì Nminativ:...Tel./fax:... Cdice Fiscale..Recapiti:... Tip di rapprt cn il sggett prestatari: parente amic altr Mdalità di versament delle smme: unica sluzine più tranches Tiplgia: cntante assegn cntante e assegn Imprt da versare per l estinzine: ( )..../00 Causa del debit:.. Ci sn prcedure in crs per il recuper?: Sì N N Ttale imprt debit: ( )..../00 Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 15

16 RIEPILOGO DEI DEBITI Indichi il ttale dei sui debiti in crs (imprti in migliaia di eur): Inferire a: Oltre 100 Riepilg dei debiti: Cn le banche Per l imprt residu ttale di /00 Cn le scietà finanziarie Per l imprt residu ttale di..../00 Affitti e neri accessri Per l imprt residu ttale di..../00 Bllette luce, gas, telefn. Per l imprt residu ttale di..../00 Tasse e impste varie Per l imprt residu dtale di..../00 Debiti cn frnitri Per l imprt residu ttale di..../00 Debiti cn prfessinisti Per l imprt residu ttale di..../00 Cn persne private Per l imprt residu ttale di..../00 Ttale Debit cmplessiv..../00 EVENTUALI DEPOSITI E/O CREDITI VANTATI Attualmente il nucle familiare è intestatari cintestatari di: Cnt crrente bancari Imprt depsitat: ( ) /00 Librett di risparmi bancari Cnt crrente pstale Librett di risparmi pstale Fndi d investiment Imprt depsitat: ( ) /00 Imprt depsitat: ( ) /00 Imprt depsitat: ( ) /00 Imprt depsitat: ( ) /00 Attualmente vanta crediti da terzi?: Sì N Pssibilità d incass?: Sì N Se ha rispst Sì specificare natura, imprt depsitat e eventuale pssibilità d incass: Il nucle familiare ha cntratt plizze assicurative?: Sì (escluse plizze veicli) N Se sì sn attualmente in essere?: Sì N Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 16

17 IL CREDITO ILLEGALE (USURA) Il nucle familiare ha mai fatt ricrs all usura?: Sì N Per quanti anni ha ricrs al debit d usura?:... anni Ha mai sprt denuncia cntr l usurai?: Sì N Se ha rispst sì allegare dcumentazine (cpia della denuncia). E ggi sggett ad usura?: Sì N INFORMAZIONI COMPLEMENTARI Si è rivlt ad altre Assciazini Fndazini per chiedere un prestit?: Sì N Se ha rispst Sì indichi quale e quand (specificare l ann):... La sua dmanda è stata acclta?: Sì N Se nn è stata acclta indichi i mtivi: Mancata capacità reddituale (capacità di rimbrs) Alt indebitament cmplessiv Altri mtivi q q q N.B.: Gli scriventi assumn tutte le respnsabilità in merit alla veridicità dei dati frniti. Se a causa di INSOLVENZE (sia del richiedente, sia dei cntestatari) la Banca dvesse chiedere il rimbrs del prestit garantit, l Adicnsum ptrà svlgere qualsiasi azine, anche legale, per il recuper del credit. Data: / /. Firma dell intestatari: Firma del 2 intestatari: Firma del 3 intestatari: 17

18 AUTOCERTIFICAZIONE di RESIDENZA e STATO DI FAMIGLIA (Art lettera b) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sttscritt/a nat/a in il residente in Via n. cnsapevle che chiunque rilascia dichiarazini mendaci è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARAdi ESSERE RESIDENTE in (1) ( ) (cmune di residenza) (prvincia) in via/piazza (indirizz e numer civic) E CHE FAMIGLIA È COSÌ COMPOSTA: il/la dichiarante 1) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 2) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 3) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 4) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 5) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) 6) (cgnme) (nme) (nat/a in) (il) (rapp. parentela cn il dich.) Esente da impsta di bll ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n Data (2) Firma del/la dichiarante (per estes e leggibile) (1) Indicare il Cmune alla cui anagrafe l'interessat/a è iscritt/a. (2) La firma nn va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegat dell'ente che ha richiest il certificat. Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n Cstituisce vilazine dei dveri d'uffici la mancata accettazine delle dichiarazini sstitutive di certificazine (autcertificazine) rese a nrma delle dispsizini di cui all'art. 46 D.P.R , n