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1 TEL. DIRETTI IL CENTRO BIOS DELLA MEDICINA FISICA, DELLA RIABILITAZIONE E DELLA GINNASTICA POSTURALE VIA FRANCESCO DENZA 27 (NELLE IMMEDIATE VICINANZE DELLA BIOS S.P.A.) FISIATRIA - DIAGNOSI E CURA DI: PATOLOGIE OSTEOARTICOLARI DISORDINI POSTURALI ALTERAZIONE DELL APPOGGIO PLANTARE PATOLOGIE MUSCOLO-SCHELE- TRICHE DELL ETÀ EVOLUTIVA ESAMI BAROPODOMETRICI E ORTESI PLANTARI IN COLLABORAZIONE CON L OFFICINA ORTOPEDICA RONCONI, anche in convenzione con il S.S.N. per i pazienti fino ai 18 anni e per gli esenti per patologia. FISIOTERAPIA (ANCHE A DOMICILIO) TERAPIE RIABILITATIVE MANUALI TERAPIE RIABILITATIVE STRUMENTALI RIEDUCAZIONE POSTURALE GLOBALE PALESTRA RIABILITATIVA UNA LEZIONE DI PROVA GRATUITA GINNASTICA POSTURALE FELDENKRAIS GYROTONIC KUNDALINI YOGA BREAK PANCAFIT UN PUNTO DI FORZA PER LA VOSTRA SALUTE

2 bimestrale di informazione e aggiornamento medico n Complessità in Medicina e Biologia La scelte importanti possono bloccare le persone Sport e medicina dello sport Edizioni bios S.p.A.

3 SISTEMA QUALITÀ CERTIFICATO UNI EN ISO 9001:2000 CUP - CENTRO UNIFICATO DI PRENOTAZIONE BIOS S.P.A. - STRUTTURA SANITARIA POLISPECIALISTICA FAX ROMA - VIA D. CHELINI, 39 APERTO TUTTO L ANNO. ANCHE IL MESE DI AGOSTO * IN REGIME DI ACCREDITAMENTO PER TUTTI GLI ESAMI PREVISTI DAL SSR PER INFORMAZIONI SU TUTTI I SERVIZI E PRENOTAZIONI: INFO CUP DIRETTORE SANITARIO: Dott. Francesco Leone DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Direttore Tecnico Dott. Francesco Leone * ANALISI CLINICHE ESEGUITE CON METODICHE AD ALTA TECNOLOGIA PRELIEVI DOMICILIARI LABORATORIO DI ANALISI IN EMERGENZA (DEAL) - ATTIVO 24h su 24h GIORNI L ANNO CON REFERTI DISPONIBILI DI NORMA ENTRO 2 ORE DAL RICEVIMENTO DEL CAMPIONE PRESSO LA STRUTTURA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Direttore Tecnico Prof. Vincenzo Di Lella Direttore Sanitario Dott. Francesco Leone DIAGNOSTICA RADIOLOGICA * RADIOLOGIA GENERALE TRADIZIONALE E DIGITALE* ORTOPANORAMICA DENTALE DIGITALE* SENOLOGIA TC MULTISTRATO R.M.N. (RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE) DENTASCAN MINERALOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA (M.O.C.) DIAGNOSTICA ECOGRAFICA ECOGRAFIA INTERNISTICA: singoli organi e addome completo DIAGNOSTICA ECOGRAFICA CARDIOLOGICA E VASCOLARE: ecocardiogramma, ecocolordoppler ECOGRAFIA GINECOLOGICA: sovrapubica, endovaginale ECOGRAFIA OSTETRICO-GINECOLOGICA IN 3D E 4D DI ULTIMA GENERAZIONE: - TRANSLUCENZA NUCALE O PLICA NUCALE - ECOGRAFIA MORFOLOGICA - FLUSSIMETRIA ECOGRAFIE PEDIATRICHE DIAGNOSTICA SPECIALISTICA Direttore Sanitario Dott. Francesco Leone ALLERGOLOGIA ANDROLOGIA ANGIOLOGIA AUDIOLOGIA CARDIOLOGIA DERMATOLOGIA DIABETOLOGIA E MALATTIE DEL RICAMBIO DIETOLOGIA EMATOLOGIA ENDOCRINOLOGIA GASTROENTEROLOGIA GENETICA MEDICA - DIAGNOSI PRENATALE GINECOLOGIA - OSTETRICIA IMMUNOLOGIA CLINICA MEDICINA DELLO SPORT MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA NEUROLOGIA OCULISTICA ODONTOIATRIA ONCOLOGIA MEDICA ORTOPEDIA OSTETRICIA - GINECOLOGIA OTORINOLARINGOIATRIA PNEUMOLOGIA PSICOLOGIA CLINICA REUMATOLOGIA UROLOGIA CENTRI E SERVIZI MULTIDISCIPLINARI Direttore Sanitario Dott. Francesco Leone CHECK-UP PERSONALIZZATI - MIRATI: Sui principali fattori di rischio - VELOCI: Nell arco di una sola mattinata - Convenzioni con le aziende SERVIZIO DIAGNOSTICA RAPIDA: con referti e diagnosi in ore CENTRO ANTITROMBOSI: monitoraggio e counseling del paziente in terapia antitrombotica CENTRO PER LA DIAGNOSI E CURA DELL IPERTENSIONE CENTRO PER LO STUDIO, DIAGNOSI E CURA DEL DIABETE CENTRO PER LO STUDIO DELLE CEFALEE SERVIZIO DI MEDICINA E BIOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE: studio dell infertilità di coppia, fecondazione assistita di I livello SERVIZIO DI DIAGNOSTICA PRE E POST NATALE, MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA SERVIZIO DI ANDROLOGIA E PREVENZIONE DELLE MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE SERVIZIO VACCINAZIONI

4 Periodico della BIOS S.p.A. fondata da Maria Grazia Tambroni Patrizi L EDITORIALE 2 Nuove idee per contrastare la resistenza batterica agli antibiotici Complessità in Medicina e Biologia 3 Giuseppe Luzi Direttore Responsabile Fernando Patrizi Direzione Scientifica Giuseppe Luzi Segreteria di Redazione Gloria Maimone Coordinamento Editoriale Licia Marti La flussimetria in Ginecologia e Ostetricia: aspetti clinici e attualità tecniche 9 Paolo D Alessio MIXING 14 Alessandro Ciammaichella A TUTTO CAMPO Alessandro Ciammaichella 17 Lelio R. Zorzin, Silvana Francipane Comitato Scientifico Armando Calzolari Carla Candia Vincenzo Di Lella Francesco Leone Giuseppe Luzi Gilnardo Novellli Giovanni Peruzzi Augusto Vellucci Anneo Violante Hanno collaborato a questo numero: Carolina Aranci, Irene Carunchio, Alessandro Ciammaichella, Paolo D Alessio, Silvana Francipane, Francesco Leone, Giuseppe Luzi, Antonio Santoboni, Maria Giuditta Valorani, Lelio R. Zorzin La responsabilità delle affermazioni contenute negli articoli è dei singoli autori. 1 IL PUNTO Le scelte importanti possono bloccare le persone 20 Carolina Aranci SELECTIO 23 LEGGERE LE ANALISI Omocisteinemia 24 a cura di Giuseppe Luzi IMPARARE DALLA CLINICA Prevenzione secondaria ambulatoriale nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica 26 Antonio Santoboni BIOS NOVITÀ PER IL MEDICO PCR: un esame utile per prevenire e monitorizzare 31 Irene Carunchio FROM BENCH TO BEDSIDE 33 a cura di Maria Giuditta Valorani Direzione, Redazione, Amministrazione bios S.p.A. Via D. Chelini, Roma Tel Grafica e Impaginazione Vinci&Partners srl Impianti e Stampa ArtColorPrinting srl via Portuense, Roma Edizioni BIOS S.p.A. Autorizzazione del Tribunale di Roma: n. 186 del 22/04/1996 In merito ai diritti di riproduzione la BIOS S.p.A. si dichiara disponibile per regolare eventuali spettanze relative alle immagini delle quali non sia stato possibile reperire la fonte Pubblicazione in distribuzione gratuita. Finito di stampare nel mese di marzo 2013 BIOS S.p.A. Struttura Sanitaria Polispecialistica Via D. Chelini, Roma Dir. Sanitario: dott. Francesco Leone CUP Un punto di forza per la vostra salute Gli utenti che, per chiarimenti o consulenza professionale, desiderano contattare gli autori degli articoli pubblicati sulla rivista Diagnostica Bios, possono telefonare direttamente alla sig.ra Pina Buccigrossi al numero telefonico

5 NUOVE IDEE PER CONTRASTARE LA RESISTENzA BATTERICA AGLI ANTIBIOTICI Francesco Leone Èben nota l osservazione, sin dal primo periodo dell introduzione degli antibiotici in terapia, che alcuni ceppi batterici proprio dall antibioticoresistenza dei batteri e concludono, riportando quanto scrive il WEF: non risultavano sensibili a determinati trat- We live in a bacterial world where we tamenti; essi presentavano una resistenza will never be able to stay ahead of the mu- naturale nei confronti di certi antibiotici. La tation curve. A test of our resilience is how 2 L EDITORIALE stessa penicillina era inattiva nei confronti dei ceppi batterici gram negativi, per la struttura assai complessa di questo gruppo di batteri. Oltre a questa resistenza naturale, in breve tempo si osservò la comparsa di una resistenza acquisita in ceppi di batteri che in precedenza potevano essere inibiti o uccisi utilizzando un determinato antibiotico. Ai nostri giorni il problema si è amplificato e si è determinata una sorta di doppia crisi: da un lato la frequente comparsa di resistenza al trattamento antibiotico e dall altro un ridotto impegno della ricerca industriale nell investire per introdurre in commercio nuove molecole di farmaco. Nel numero del N Engl J Med del gennaio 2013 (368: ) un editoriale importante sull argomento ripropone in un ottica strategica il tema della lotta alla resistenza antibiotica. Bradd Spellberg et al. nell articolo The Future of Antibiotics and Resistance sottolineano le conclusioni del World Economic Forum e riportano come far behind the curve we allow ourselves to fall. L esigenza di adottare nuove strategie nella lotta all antibiotico resistenza impone da un lato l estensione di ricerche mirate a ottenere molecole efficaci e rapidamente inseribili nella pratica clinica e da un altro punto di vista l adozione di nuovi approcci mirati a gestire l interazione ospite-microrganismo piuttosto che la semplice azione antibatterica diretta. La Microbiologia della BIOS S.p.A., già in passato impegnata con l Istituto Superiore di Sanità in studi sull antibioticoresistenza di E. coli urinario, attualmente partecipa a uno studio policentrico su territorio nazionale riguardante le resistenze dei patogeni respiratori isolati da pazienti ambulatoriali. Il Progetto verrà coordinato dal Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche sezione di Microbiologia- dell Università di Milano, diretto dal prof. Roberto Mattina. uno dei rischi più grandi dell umanità nasca

6 COMPLESSITÀ IN MEDICINA E BIOLOGIA: UN APPROCCIO IN EVOLUzIONE Giuseppe Luzi 3 ALCUNE DEFINIzIONI CRITICHE Il sospetto diagnostico implica per il medico l esigenza di una definizione condivisa: la definizione di malattia. Il problema non è di secondaria importanza e nasce dall urgenza di avere adeguate conoscenze, con ovvie implicazioni pratiche. Prendiamo la definizione di malattia dalla celeberrima Enciclopedia Treccani (on line): Lo stato di sofferenza di un organismo in toto o di sue parti, prodotto da una causa che lo danneggia, e il complesso dei fenomeni reattivi che ne derivano. Elemento essenziale del concetto di m. è la sua transitorietà, il suo andamento evolutivo verso un esito, che può essere la guarigione, la morte o l adattamento a nuove condizioni di vita. È una definizione accettabile, ben comprensibile, tipicamente descrittiva e proprio per questo intrinsecamente poco flessibile. Per orientarci un po meglio andiamo allora alla definizione di salute, sempre ricorrendo alla stessa fonte: Stato di benessere fisico e psichico, espressione di normalità strutturale e funzionale dell organismo considerato nel suo insieme; il concetto di s. non corrisponde pertanto alla semplice assenza di malattie o di lesioni evolutive in atto, di deficit funzionali, di gravi mutilazioni, di rilevanti fenomeni patologici, ma esprime una condizione di complessiva efficienza psicofisica. Dal punto di vista della bioetica, si può notare che il rapido progresso biomedico dell epoca contemporanea ha introdotto, accanto alla medicina dei bisogni, la medicina dei desideri. Ora dovremmo soffermarci su quel normalità strutturale e funzionale dell organismo che non può essere lasciato senza qualche commento: quali sono i parametri di riferimento per una normalità strutturale e funzionale? Intendiamoci: il nostro modo di esprimerci ammette, anzi, pretende semplificazioni e approcci legati al buon senso. Ma se entriamo in un analisi appena più selettiva le cose diventano meno chiare e vanno necessariamente approfondite

7 4 SCIENzA O DISCIPLINA? Entro certi limiti la storia della Medicina è stato un tentativo di semplificare problemi per arrivare a guarire gli esseri umani o a farli star meglio se altra soluzione non esiste. D altro canto la Medicina è una scienza? Se ci basiamo su Wikipedia, Scienza è sistema di conoscenze, ottenute con procedimenti metodici e rigorosi e attraverso un attività di ricerca prevalentemente organizzata, allo scopo di giungere a una descrizione, verosimile e oggettiva, della realtà e delle leggi che regolano l occorrenza dei fenomeni e Medicina è la scienza che si occupa della salute delle persone, in particolare riguardo alla definizione, alla prevenzione, alla cura delle malattie, e alle diverse modalità di alleviare le sofferenze dei malati (anche di coloro che non possono più guarire). È in collegamento con altre discipline quali, ad esempio, la biologia, la chimica, la fisica, la psicologia, la bioingegneria. È presente anche in ambiti giuridici con la medicina legale o quella forense. Forse, allora, con il termine di Medicina dovremmo significare, in modo più opportuno, una disciplina costruita sull integrazione di conoscenze acquisite in vari settori delle scienze di base. D altro canto, come è stato ben detto, non esiste la scienza applicata ma l applicazione di quanto noto e derivato dalle scienze di base. FINALMENTE LA COMPLESSITÀ Quindi: in sostanza? Ogni giorno, nell ambito medico, emerge sempre più chiaramente la difficoltà di gestire parametri multipli nello stesso arco di tempo. Urgenze/emergenze decisionali da mantenere sotto controllo, talora con inevitabile rischio aggiuntivo. Di fronte a un evento patologico e al suo estrinsecarsi dobbiamo innanzi tutto distinguere elementi di evoluzione nel tempo e prescindere, in qualche modo, dall ovvia necessità di agire terapeuticamente. Questa è la parte più difficile: scelte mediche ponderate talora nell incompleta conoscenza del quadro clinico; ma non soffermiamoci su questo aspetto eminentemente pratico-assistenziale. Soprattutto nell ambito della Medicina Interna, nel corso degli ultimi venti anni, si è sviluppata una corrente di pensiero di sicuro interesse che rappresenta un approccio olistico ai problemi biologici. Il tema centrale è quello dello studio dei sistemi, dell analisi della complessità. Molta produzione in letteratura si è orientata nel contesto della complessità assistenziale, nell analisi dell organizzazione e nell individuazione dei problemi correlati. Nel bel libro sul tema (G.F. Gensini, L.M. Fabbri, M. Fini, C. Nozzoli (a cura di), La Medicina della Complessità, ISBN (print) ISBM (on line) Firenze University Press, 2010), nell introduzione, viene riportato quanto segue: «La medicina ha coniato il concetto di malattia e aderisce a questo concetto nella sua attività. Il ragionamento diagnostico assume così le caratteristiche del riconoscimento di un impronta digitale: si ricercano i punti di identità fra malattia conosciuta e situazione clinica del paziente e, quando i punti di identità superano un certo numero, si definisce la diagnosi. Tuttavia il singolo malato potenzialmente sempre, ma in particolare oggi con il progressivo invecchiamento della popolazione si può presentare con un quadro clinico complesso in rapporto alla coesistenza di più condizioni morbose. Questo complica e rende più difficile, e talora impossibile, il processo di identificazione di una di queste malattie con la condizione del paziente. La complessità è un tema che sostanzialmente non è al momento presente in modo organico nella formazione curriculare e postcurriculare. Tuttavia essa è ben presente nell elenco delle problematiche all attenzione del Servizio sanitario nazionale e lo è, fortunatamente, nella sensibilità dei medici che hanno un attenzione complessiva per il loro paziente. Affrontare questo problema appare oggi doveroso.»

8 Il problema critico resta tuttavia più ampio, con molte interconnessioni, e non deve essere limitato alla sola fase conclusiva del rapporto patologia/intervento assistenziale. Deve estendersi alla definizione di diagnosi in un contesto che potremmo definire, in prima approssimazione, non riduzionistico. In un articolo di alcuni anni fa, G. Salvioli e M. Fioroni (La Medicina della Complessità, la Medicina Interna e la Geriatria-Medicine of Complexity, Internal Medicine and Geriatrics. G Gerontol, 2008; 56:1-10) scrivono: Con il termine complessità si indicano gli adattamenti necessari per mantenere efficiente il sistema complessivo della sanità da quando è emersa la necessità, legata alle malattie croniche e alla disabilità conseguente, che le procedure curative debbano protrarsi nel tempo per essere efficaci. Non risulta più adeguato il modello tradizionale, analitico, lineare, basato su sequenze prevedibili causa-effetto: è necessario un modello dinamico e adattativo che è quello della complessità in cui si creano efficaci interazioni dinamiche con l ambiente e anche con il sistema sociale. Gli outcome del sistema sono diversi da quelli tradizionali dell ospedale; diventa rilevante l adattamento alle menomazioni e alla disabilità che richiede non solo cure, ma anche ambienti idonei; inoltre la percezione della malattia da parte del malato richiede un intervento preciso del personale sanitario per ridurre l impatto spesso negativo di credenze, pensieri, considerazioni che coinvolgono anche i familiari. Con riferimento a De Jonge P, et al. (Care complexity in the general hospital. Results from a European study. Psychosomatics 2001; 42: ) nell articolo su G. Gerontol. sopra citato, vengono riportati indicatori di complessità di gestione riferibili al paziente: 1. numeri di farmaci somministrati; 2. durata del ricovero; 3. numero di consulenze; 4. prestazioni infermieristiche; 5. esami strumentali; 6. esami di laboratorio; 7. complessità organizzativa dal punto di vista infermieristico; 8. complessità organizzativa dal punto di vista medico; 9. complessità delle cure infermieristiche; 10. complessità delle cure mediche. Queste citazioni pratiche e l approccio alla complessità rappresentano uno strumento relativamente nuovo in ambito medico e forniscono lo spunto per ulteriori considerazioni, ma limitano però il bersaglio al criterio definitorio/organizzativo e non lo estendono a quello sostanziale di natura biologica. Questa è un opportunità emersa del tutto recentemente grazie a particolari approcci nell ambito della teoria della complessità. IL MONDO DELLA COMPLESSITÀ, MO- DELLI MATEMATICI, SISTEMI DI CAL- COLO La storia della metodologia scientifica e della sua possibile sistematizzazione ha avuto un susseguirsi di stratificazioni, con sicuro incremento della complessità percepita, ma spesso, come accade ai nostri giorni, con tentativi non sempre riusciti per arrivare a una complessità gestita. Talora le nuove acquisizioni non sono riuscite a soppiantare le vecchie e, absit iniuria, il parere degli esperti non è forse tanto diverso dal vetusto principio di autorità (il famoso ipse dixit)? È questo il punto di maggiore incertezza: i trial clinici, la sperimentazione, gli studi epidemiologici, le numerose metanalisi per giungere alle linee-guida sono la soluzione di un problema o unicamente una sua migliore definizione? Per non generare confusione è bene distinguere tra complessità applicata a strutture organizzative e complessità da studiare in sistemi biologicamente definiti. Questo è il punto che si prenderà ora in esame nel presente articolo. Cominciamo da lontano: Il tutto è maggiore della 5

9 6 somma delle parti (Aristotele) e andiamo a vedere la definizione di sistema (Wikipedia): Il sistema, nel suo significato più generico, è un insieme di elementi interconnessi tra di loro o con l ambiente esterno tramite reciproche relazioni, ma che si comporta come un tutt uno, secondo proprie regole generali. Un sistema può essere definito come l unità fisica e funzionale, costituita da più parti o sottosistemi (tessuti, organi o elementi, ecc.) interagenti (o in relazione funzionale) tra loro (e con altri sistemi), formando un tutt uno in cui, ogni parte, dà un contributo per una finalità comune o un target identificativo di quel sistema. Spesso, in anatomia, proprio per lo scopo comune degli organi/elementi componenti, la parola viene confusa con il termine apparato, ma la struttura e la funzionalità dei sistemi ne rendono la semantica ben più ampia, articolata o complessa rispetto a quella degli apparati. Un sistema, per il fatto di essere tale, è in qualche modo complesso. Tuttavia la definizione di complessità assume un suo charme di rilevanza concettuale molto precisa. Se prendiamo la definizione di sistema complesso in fisica, si osserva che la sua caratteristica è data da singole parti interessate da interazioni locali, con breve raggio d azione, in grado di indurre cambiamenti nella struttura complessiva. In sostanza è possibile rilevare le modifiche locali, ma non è possibile prevedere un stato futuro del sistema considerato nella sua interezza. In un sistema complesso più grande è la quantità e la variabilità delle relazioni fra gli elementi che lo compongono, maggiore è la sua complessità. Ma è necessario considerare che la complessità di un sistema va sempre riferita agli elementi che vengono considerati per descriverlo e ai parametri presi in esame. I due punti critici della complessità possono sostanzialmente riassumersi nell andamento di tipo non-lineare delle relazioni fra le diverse componenti e nel comportamento emergente, cioè un comportamento non prevedibile e non ipotizzabile dalla semplice sommatoria degli elementi che compongono il sistema. CHI STUDIA LA COMPLESSITÀ Uno dei centri di ricerca più importanti, ma forse non altrettanto noti, si trova nel New Mexico: è il Santa Fe Institute, nato nel In questa sede confluiscono ricercatori di varia estrazione di base : biologi, fisici, matematici, economisti, psicologi, etc. Uno dei settori di studio più rilevante riguarda l analisi e la comprensione dei così detti Complex Adaptive Systems (sistemi complessi adattativi, CAS). Si tratta in sostanza di sistemi che possono in qualche modo adattarsi e mutare dopo acquisizione di esperienza. Lo scopo quindi, laddove possibile, è quello di interpretare le relazioni che si hanno fra organismi di varia natura (società, sistemi politici, animali, cellule). Di particolare interesse è stato lo studio, simulato, del comportamento delle termiti: esse sembrano comportarsi in modo del tutto casuale nel raccogliere e spostare gli oggetti, ma alla fine costruiscono un insieme senza che questa realizzazione si possa codificare nel comportamento del singolo componente. E allora ecco che si pone un problema: è possibile analizzare/interpretare l andamento di un sistema superando la più immediata impostazione riduzionistica? I CAS sono una bella sfida per l intelletto, in quanto sono dotati di un elevato numero di componenti che interagiscono fra loro ma in modo non lineare, con un andamento finale che non può essere di immediata comprensione ricorrendo a singole leggi. Si offrono allo studio vari esempi, come l andamento dei mercati finanziari, il traffico di una città, ma anche alcuni sistemi biologici come quelli rappresentati dalle connessioni neuronali o dall insieme molecolare/cellulare proprio della risposta immunitaria. CAOS, FRATTALI, E ALTRO ANCORA Il fisico Edward Lorenz, studiando in simulazione l andamento del clima, fece un importante (non prevista) osservazione: scoprì che reiterando la stessa simulazione con valori leggermente diversi nelle variabili considerate, l evo-

10 7 Una bella immagine di frattale d arte di Alfred Liang ricavata da internet (http://artstheanswer.blogspot.it/2011/04/fractalsmath-and-art-in-harmony.html ) luzione climatica prevista si discostava in modo significativo da risultati precedentemente acquisiti, prima di perturbare, anche di poco, i valori. Non più quindi una somiglianza, ma un altro modello di evoluzione climatica. Il risultato di questi studi ha generato la teoria del caos, che pone, in qualche modo, limiti alla capacità previsionale in sistemi complessi così detti non lineari. La non linearità è tale per cui piccole differenze nelle condizioni iniziali (non sempre definibili) danno luogo a esiti non prevedibili. Quando prendiamo sistemi con molti parametri e ne valutiamo lo stato iniziale (e questo non è affatto banale), dobbiamo ricorrere a modelli: la riproduzione semplificata della realtà. Ogni modello è per definizione limitato, in quanto non riproduce la realtà, ma permette di studiare gli aspetti più rilevanti (o ritenuti tali fino a prova contraria) di un problema. Il problema non è una semplice curiosità scientifica o, come si usa dire, un approccio di nicchia. Tutt altro. Dopo gli studi di Lorenz, alla teoria della relatività e alla meccanica quantistica si è aggiunta alla fine del ventesimo secolo, con buona pace degli schizzinosi, proprio la teoria del caos. In varie discipline (fisica, chimica, etologia, economia, urbanistica, chirurgia, oncologia, cardiologia, etc.) le indagini effettuate sulla base della teoria del caos hanno avuto interessanti conferme con significative conseguenze applicative. Ormai è chiaro: la vita è possibile perché caotica. Un ausilio allo studio del comportamento caotico è arrivato dal celebre matematico Mandelbrot che all inizio degli anni Ottanta del ventesimo secolo pubblica un lavoro fondamentale nel quale descrive alcune particolare figure matematiche caratterizzate da dimensioni frazionarie non intere: i frattali.

11 8 In Natura non esistono rette o piani geometrici, ma i frattali sembrano definire nello spazio la complessità del comportamento che assumono nel tempo i sistemi caotici. Per esempio, restando nel campo medico, è stato osservato che i battiti cardiaci avrebbero un andamento caotico: l andamento normale è tale che il battito cardiaco non è perfettamente regolare, ma presenta variazioni con assetto caotico. Questo carattere della frequenza cardiaca è/sarebbe espressione di una flessibilità che rende l azione cardiaca capace di adattarsi alle necessarie variazioni della vita. In sostanza il cuore che perde caoticità è il cuore che sta per fermarsi, nella fase conclusiva della vita. In una celebre intervista sul significato dei frattali Mandelbrot alla domanda di chi gli chiedeva a cosa servissero, rispose: a descrivere le nuvole. A descrivere, quindi, qualcosa di oggettivabile in Natura. Altri autori hanno contribuito a dimostrare come nel nostro corpo esistano strutture ad andamento frattale (la ramificazione polmonare, la distribuzione del circolo ematico nel rene, la struttura di cellule nervose). In ambito funzionale, oltre a quello descrittivo, si entra in un mondo nel quale la cooperazione fra competenze è necessaria. In questa dimensione si colloca ai nostri giorni lo studio delle reti neurali e, sebbene ancora in fase iniziale, l approccio alla risposta biologica espressa dal sistema immunitario. E la velocità delle idee sull argomento è certamente alta. Carmen Molina-Paris (Dept. Of Applied Mathematics, University of Leeds, UK) scrive nella sua presentazione del 16 dic (on line) dal titolo intrigante a taste of mathematical biology: theoretical immunology: mathematical models must be formulated in collaboration with immunologists (know-how of experimental design and nature of the data to be obtained). GIOCARE NON PER GIOCO In un libro del 2006 di Tom Siegfried, di recente tradotto per la Bollati Boringhieri ( È la matematica bellezza! ed. 2011), viene proposto in modo originale e di facile lettura un ulteriore contributo, potenzialmente ricco di sviluppo, sulla teoria dei giochi. Uno dei maggiori ricercatori sull argomento è stato John Nash che nel 1994 ha ricevuto il premio Nobel. Lo scienziato ha avuto un ampio successo cinematografico grazie alla magistrale interpretazione di Russell Crowe nel film A beautiful mind. I lavori di Nash, che risalgono agli anni Cinquanta del ventesimo secolo, hanno avuto un applicazione molto interessante nel campo delle scienze economiche e sociali, ma posseggono una base operativa ormai estendibile ad altre discipline dure, come la fisica, e cominciano ad avere vasta applicazione anche nel campo della biologia. Forse ci stiamo avvicinando a una reale estensione dell approccio di Nash verso sistemi di interazione presenti nel nostro organismo (cellule nervose, risposta immunitaria) con un contributo ancora inesplorato alla migliore conoscenza dei sistemi complessi e alla possibile predicibilità del loro comportamento. Presso la BIOS S.p.A. di Roma in via Domenico Chelini 39, il prof. Giuseppe Luzi svolge attività di consulenza medica quale specialista di Immunologia Clinica. Per informazioni e prenotazioni: CUP

12 LA FLUSSIMETRIA IN GINECOLOGIA E OSTETRICIA: ASPETTI CLINICI E ATTUALITÀ TECNICHE Paolo D Alessio 9 INTRODUzIONE: EVOLUzIONE DAL DOPPLER AL COLOR DOPPLER, AL CO- LOR POwER DOPPLER L applicazione dell ecografia in Medicina Perinatale è divenuta utile nella valutazione dei fattori e delle condizioni patologiche e non, che si possono presentare durante la gravidanza contribuendo così alla drastica riduzione degli indici di mortalità perinatale che si sono avuti negli ultimi anni. L affinamento delle tecniche ecografiche ha permesso l applicazione di indagini in precedenza limitate solamente all adulto, permettendo così di studiare in modo sempre più accurato quei meccanismi che sono alla base delle risposte omeostatiche che il feto attua in condizioni di disagio. Con l applicazione del Doppler possono essere studiate le caratteristiche del flusso all interno dei vasi sanguigni e l associazione con il colore (Color Doppler e Color Power Doppler) consente di ottenere una mappa della velocità, della direzione, e della turbolenza del flusso in un dato distretto circolatorio sulla base di un codice prestabilito di colori. L effetto Doppler e gli ultrasuoni applicati all Ostetricia hanno permesso lo studio della velocità di flusso di alcuni vasi di pertinenza materna e fetale e l individuazione precoce di stati patologici che potrebbero causare deficit ossigenativi e nutrizionali nel feto e/o nella madre. Tale metodica ha avuto negli ultimi vent anni un enorme diffusione per la sua riproducibilità clinica e per la sua efficacia preventiva di patologie come: ipertensione/eclampsia; difetto di crescita intrauterino (IUGR); immunizzazione materno-fetale.

13 10 IL COLOR DOPPLER E IL COLOR POwER DOPPLER: APPLICAzIONE IN AMBITO OSTETRICO-GINECOLOGICO Utilizzando l ecografia e la flussimetria Doppler routinariamente si può predire e sorvegliare il manifestarsi di un ritardo di crescita evitando così i seri danni ai quali può andare incontro il feto dopo la nascita come menomazioni auxologiche e psicomotorie. Ciascun trasduttore, e quindi ciascuna sonda, ha una sua frequenza nominale che viene prescelta in base alla profondità che si vuole raggiungere. Una frequenza bassa 2 Mhz permette di arrivare a grandi profondità, fino a 20 cm, e quindi di rilevare flussi in cavità come il cuore o in vasi molto profondi, mentre aumentando la frequenza diminuisce la profondità di lavoro della sonda fino ad arrivare a 20 Mhz con cui si raggiungono i 2 cm di profondità massima. I diversi distretti indagabili esprimono in maniera differente gli adattamenti emodinamici che il feto attua nei confronti della noxa patogena che eventualmente si manifesta in corso di gravidanza. I distretti che vengono principalmente indagati sono: arterie uterine; arterie ombelicali; aorta discendente; arterie cerebrali. Lo studio flussimetrico materno- fetale è stato articolato in due fasi: la prima va dall inizio della 24 a -30 a settimana di gestazione e si basa sullo studio della vascolarizzazione uterina mediante la rilevazione dell indice di resistenza (R.I.) delle arterie uterine; la seconda va dalla 28 a settimana fino al termine della gravidanza e si basa sullo studio della vascolarizzazione fetale mediante la rilevazione dell indice di pulsatilità (P.I.) dell arteria ombelicale, dell arteria cerebrale media e dell END DIASTOLIC FLOW (E.D.F.) dell aorta. Allo stato attuale delle conoscenze, la valutazione delle arterie uterine si dimostra come utile test di screening nel predire complicanze gestazionali e in particolare l ipertensione indotta dalla gravidanza. La Doppler flussimetria trova inoltre applicazione nello studio di gravidanza in uteri malconformati. In questi casi, infatti, la gestazione presenta un outcome avverso essendo caratterizzata da un evoluzione infausta spesso esitando in aborto, parto pretermine, ritardo di crescita intrauterino, morte intrauterina del feto. Il Color Doppler svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi di: difetti cardiaci fetali ; valutazione delle risposte emodinamiche a ipossia fetale e anemia; ricostruzione tridimensionale e visualizzazione dei vasi fetali e placentari. I vasi del cordone ombelicale possono essere seguiti dal loro inserimento placentare per il loro fissaggio alla parete addominale fetale e la loro estensione nell addome fetale. Il Color Doppler è utile nella diagnosi di vasi previ, e l esame mirato per questa condizione deve sempre essere intrapreso in pazienti con velamentous inserimento del cavo, succenturiate lobo, placenta previa, gestazione multipla e banda amniotica. Il Color Doppler è utile anche per l individuazione di placenta accreta e chorioangioma, che è una malformazione arterovenosa fistolosa all interno della placenta. L esame del cordone ombelicale facilita il rilevamento di nodi falsi e veri, di emangioma o angiomyxoma del cordone, di cordone ombelicale ipoplasico, di arteria ombelicale singola. Nella scansione ecografica trasversale del basso addome, le due arterie ombelicali sono viste su entrambi i lati della vescica e, usando questo piano, è più facile diagnosticare una singola arteria ombelicale che esaminando una sezione del cordone ombelicale. Una varice o aneurisma della parte intra-addominale della vena ombelicale è riconosciuta come una cisti ipoecogena. Il Color Doppler può anche facilitare la dia-

14 gnosi di decorso anomalo della vena ombelicale, tra cui una vena ombelicale destra persistente, e l assenza del dotto venoso con collegamento diretto della vena ombelicale all atrio destro, alla vena cava inferiore o vena iliaca. Il Color Doppler dei vasi renali fetali può facilitare la diagnosi di malformazioni renali. In tali condizioni è preferibile utilizzare una visualizzazione coronale del feto, consentendo la visualizzazione dell aorta discendente con arterie renali sia sinistra sia destra; utilizzando questa metodica è possibile diagnosticare l agenesia renale unilaterale o bilaterale, il doppio distretto di un rene normale o di un rene duplex, il rene a ferro di cavallo e il rene pelvico. Il Color Doppler è utile per la diagnosi di fistole artero-venose intracraniche, come ad esempio nell aneurisma della vena di Galeno e nel distinguere questa malformazione vascolare da una cisti aracnoidea, dalla porencefalia o dall idrocefalo. Alcune malformazioni del cervello fetale sono spesso associate con un decorso anomalo di vasi intracranici e la loro visualizzazione mediante Color Doppler può essere utilizzata per confermare la diagnosi. L agenesia o disgenesia del corpo calloso è associata ad un loop anomalo dell arteria pericallosa e, nella microcefalia e nella oloprosencefalia, la forma del Poligono di Willis potrebbe essere distorta. Con il Color Doppler è possibile studiare il decorso della arterie e delle vene polmonari dal cuore fino nei segmenti polmonari periferici, e la valutazione del flusso in questi vasi può essere utile per l individuazione di ipoplasia polmonare. Il Color Doppler è utile nella diagnosi di agenesia polmonare unilaterale. Il Color Doppler ha permesso di visualizzare il tronco celiaco con l arteria epatica, l arteria mesenterica superiore, le arterie spleniche, l arteria surrenalica. In generale, la diagnosi differenziale dei difetti della parete addominale è facilitata da immagini in scala di grigi, ma, in alcuni casi, il Color Doppler può essere necessario per dimostra- ESEMPI CLINICI DI APPLICAzIONE DEL COLOR POwER DOPPLER Color Power Doppler. 1. aorta 2. arterie iliache 3. arterie renali Color Power Doppler. Cuore fetale (scansione quattro camere cardiache) Color Power Doppler. 1. Aorta 2. Arterie iliache 3. 11

15 12 re la sede d inserzione del cordone ombelicale per effettuare la diagnosi differenziale tra onfalocele e gastroschisi. Il Color Doppler è anche utile nella diagnosi di emangioma epatico, aneurisma aortico, aneurisma della vena ombelicale, e drenaggio infradiaframmatico venoso polmonare anomalo. Il Color Doppler consente non solo la visualizzazione del flusso di sangue, ma anche il movimento di fluido. Durante i movimenti respiratori fetali, il flusso può essere osservato a livello della bocca, del naso e della trachea. Applicando tale metodica è agevole porre diagnosi di palatoschisi, dimostrando il movimento di fluido tra la bocca e il naso durante i movimenti respiratori. In feti con stenosi o atresia duodenale, si può osservare il movimento dei fluidi all interno dello stomaco, che rappresentano presumibilmente anomali movimenti peristaltici. L aspetto di questo segno può precedere lo sviluppo del segno della doppia bolla gastrica e del polidramnios. Analogamente, in feti con dilatazione ureterica e peristalsi, il Color Doppler può essere utile nella diagnosi di reflusso vescico-ureterale. In feti con sospette anomalie genitali, la visualizzazione della minzione con Color Doppler può aiutare nella diagnosi di ipospadia. In feti trattati con shunt pleuro-amniotico o vescico-amniotico, il Color Doppler può essere utile per dimostrare la pervietà delle derivazioni e il drenaggio continuo di liquido dal feto nel liquido amniotico. Nel corso della gravidanza possono essere individuate tre cause di assenza o grave riduzione di liquido amniotico: rottura prematura delle membrane, agenesia renale bilaterale o displasia, e ipossia grave con ritardo di crescita intrauterino. CONSIDERAzIONI La tecnica ecografica applicata alla branca ostetrico-ginecologica negli ultimi 30 anni, dai suoi primi utilizzi, ha determinato rivoluzionari cambiamenti nell approccio alla fisiopatologia in tale campo. Il passaggio dall M-mode al B-mode ha consentito non solo all operatore esperto, ma ai più, di poter godere di tale importante ausilio diagnostico strumentale. L applicazione del Doppler all ecografia in ostetricia ha permesso di cogliere precocemente i segni della compromissione fetale in utero, modificando, di conseguenza il management delle gravidanze. Si è passati dagli studi di F. Manning sul profilo biofisico fetale alla possibilità di cogliere, con la valutazione flussimetrica Doppler dei distretti fetali, i primi segnali di adattamento in utero ad uno stress placentare. Da tutto ciò ne è derivata una drastica riduzione della mortalità intrauterina, nonché una riduzione seppur minore della morbilità, conquiste queste dell ostetricia moderna. In Germania, quando negli anni 80 venivano create le prime sonde ecografiche transvaginali, se ne immaginava un utilizzo tutto ginecologico, in quanto queste consentivano un approccio più diretto alla sfera genitale interna femminile. Oggi, l esame ecografico transvaginale sta ritagliandosi un suo spazio importante anche in ostetricia; il Preterm Prediction study group del The National institute of Child health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network americano sin dalla fine degli anni 90 ha iniziato a pubblicare i risultati di diversi trials su importanti strategie di predizione e quindi di prevenzione del parto pretermine, su indicatori primari e secondari. Questi studi hanno conferito un ruolo alla valutazione ecografica transvaginale della lunghezza del collo dell utero alle diverse settimane di gestazione nella predizione della nascita pretermine; l esame ecografico ha, pertanto, trovato una sua spendibilità anche in termini di efficacia e follow-up della terapia tocolitica messa in atto nella minaccia di parto pretermine. Le prospettive sono tante, in pochi anni l ecografia ha guadagnato nuovi spazi, basti pensare alle nuove sonde volumetriche che ci consentono di avere immagini tri- e quadridimensiona-

16 li, ma tante sono ancora le sue potenzialità e Bibliografia campi di applicazione. 1. Chaoui R., Kalache K., Bollmann R. Three dimensional color power doppler in the assessment of fetal vascular anatomy under normal and abnormal conditions. In: Kurjak A., ed. Threedimensional Power Doppler in Obstetrics and Gynecology. New York, Parthenon Publishing Group, 2000: Chaoui R., Kalache K. Three dimensional color power imaging: principles and first experience in prenatal diagnosis. In: Merz E., ed. 3D Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 1998: Di Salvo D.N., Benson C.B., Laing F.C., Brown D.L., Frates M.C., Doubilet P.M. Valutazione ecografica del sito di inserzione del cordone placentare. Am Roentgenol J, 1998; 170: Sepulveda w., Flack N.J., Bower S., Fisk N.M. Il valore della ecografia color Doppler nella diagnosi prenatale di ipoplasia dell arteria ombelicale. Ultrasound Obstet Gynecol, 1994;. 4: Chaoui R., Goldner B., Bollmann R. Diagnosi prenatale R. Due casi con assenza del dotto venoso associato a un corso atipico della vena ombelicale: implicazioni per il possibile ruolo del dotto venoso. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: Giorlandino C., Caserta L. Trattato di Medicina interna e semeiotica biofisica del feto Ed. CIC, Ottobre Presso la BIOS S.p.A. di Roma, in via Chelini 39, il dott. Paolo D Alessio, Specialista in Ostetricia e Ginecologia esegue i seguenti esami diagnostici: Ecografia ginecologica, Ecografia ostetrica, Ecografia morfologica, Ecografia ostetrica con flussimetria materna e fetale, Ecografia ostetrica 4D, Amniocentesi. Per informazioni e prenotazioni: CUP

17 14 MIXING OSTEOPOROSI, DIABETE E FRATTURE Il rischio di fratture è aumentato nel diabete mellito: perché? L evento si spiega con l O- STEOCALCINA la quale, essendo prodotta dagli OSTEOBLASTI, è ridotta nell osteoporosi. Ma l osteocalcina, oltre a favorire la formazione dell osso, stimola anche la produzione di INSU- LINA nelle cellule beta del pancreas e anche l assorbimento del glucosio. In conclusione, le sostanze che incrementano l osteocalcina (la vitamina D?) possono da un lato curare l osteoporosi e prevenire le fratture, e dall altro curare la malattia diabetica (Congr. Naz. Diabetol., Torino maggio 2012). IPEROMOCISTEINEMIA: CASO RECORD trombosi. Questi sintomi, in forma lieve, il paziente li aveva avuti un po tutti: era anche stato operato per un embolia arteriosa a un arto superiore. Ripetuti gli esami per la suddetta sindrome, la risposta non fu molto convincente. Si pensò allora a un possibile aumento dell omocisteina: in quell anno il San Giovanni era l unico ospedale romano a disporre del reattivo ad hoc. Risposta: con un valore normale massimo di 17 nanogrammi, il paziente ne presentava 70. Immediata terapia con vitamine B6, B12 e acido folico e normalizzazione biochimica dopo 20 giorni. Il paziente, dimesso in buone condizioni generali, ha continuato a star bene in seguito (osserv. pers.). Commento: l iperomocisteinemia, ritenuta fino ad allora malattia rara, era invece falsamente rara poiché non se ne conosceva il reattivo specifico. 1995, Ospedale San Giovanni. Viene ricoverato in una Divisione di Medicina un paziente che aveva collezionato 17 ricoveri negli ospedali e cliniche universitarie di Roma, dalle quali veniva dimesso sempre con la stessa diagnosi: Sindrome di ipercoagulabilità ematica da anticorpi antifosfolipidi, caratterizzata da una multiforme patologia come ictus, gangrena degli arti inferiori, infarto miocardico e viscerale, flebo- CELLULE STAMINALI NEI TRAUMATIzzATI CRANICI Il trauma cranico, più frequente nei giovani, è tra le più preoccupanti cause di mortalità. In Italia, ogni anno, colpisce circa soggetti: la metà circa decede, i sopravvissuti riportano importanti disabilità permanenti. Nei topi,

18 presso l Istituto Mario Negri di Milano, un gruppo di ricercatori ha somministrato, 24 ore dopo il trauma, cellule STAMINALI MESENCHI- MALI UMANE, ottenute dal sangue del cordone ombelicale che ha questi vantaggi: facile reperibilità, immediata disponibilità, netta immunotollerabilità. È stata constatata un azione protettiva con miglioramento della motilità e della memoria, nonché facilitata riparazione del danno anatomico: gli effetti permangono nel tempo, dimostrando un reale recupero funzionale. Necessita una conferma sull uomo (Crit. Care Med., 2011). PREVENZIONE SECONDARIA: interventi rapidi ed essenziali in caso di arresto cardiaco in un campo di gioco, finalizzati a una precoce rianimazione cardiopolmonare, dalla quale dipende la sopravvivenza dello sportivo. È indispensabile la preparazione del personale medico e non medico (massaggiatore, allenatore, compagni di squadra ) che devono essere istruiti sulle manovre rianimatorie di base e sull uso del DEFIBRILLATORE SEMIAUTOMATICO, che non deve mancare nei luoghi di gara e di allenamento. 15 LA MORTE DI MOROSINI (SINDROME DI BRUGADA) SI POTEVA EVITARE? La displasia aritmogena del ventricolo dx è una canalopatia, per alterazione del canale del sodio. Trattandosi di un alterazione a livello molecolare, comporta una diagnosi particolarmente difficile: la stessa autopsia il più delle volte non chiarisce nulla. Ha pertanto la massima importanza la sua prevenzione. PREVENZIONE PRIMARIA: prima della partecipazione allo sport agonistico, è affidata agli specialisti di Medicina dello Sport: anamnesi, visita generale, ECG a riposo e da sforzo.

19 16 PRO PSA : NUOVO TEST PER IL CANCRO DELLA PROSTATA Il tumore della prostata è la neoplasia più frequente nell uomo, con costante tendenza all aumento: nel 2012 si prevedono 36 mila nuovi casi. È ora disponibile un nuovo marker sul sangue che consente di discriminare meglio il tumore prostatico in pazienti con Psa elevato. A confronto, può monitorare meglio l aggressività del tumore e, di conseguenza, limitare il numero di biopsie necessarie. Ha pure il vantaggio, rispetto alla biopsia, di un costo più contenuto, dato bene accetto sia dal paziente, sia dalle casse dello Stato. PRESSIONE ARTERIOSA E ARTERIOPATIE STENOSANTI Tre evenienze meritano una puntualizzazione. COARTAZIONE ISTMICA DELL AORTA. Comporta uno stato ipertensivo prossimale, specie nell encefalo che se accentuato predispone ad emorragie cerebrali, anche ripetute (caso di osser. pers.). Negli arti inferiori non è rara la claudicatio intermittens. FURTO DELLA SUCCLAVIA. Se l ateroma stenosante è situato a monte dell origine della succlavia sinistra (tipo 1 ) è caratteristica una pressione arteriosa omerale Dx superiore a quella di Sn. È spesso presente un soffio arterioso, da ricercare col fonendoscopio. IPERTENSIONE E ANTI-IPERTENSIVI. La legge di Poisouille, fondamentale nell emodinamica, è molto illuminante in merito. Se l arteriopatia ostruttiva in fase avanzata compare in un iperteso si deve essere cauti nell impiego di farmaci anti-ipertensivi. In questi casi un calo pressorio eccessivo può scompensare il microcircolo periferico, favorendo a gravando una gangrena. Se l ipertensione è lieve e ben tollerata, è preferibile usare dosaggi molto bassi o addirittura nessun farmaco. Negli altri casi prudenza con i medicamenti e frequenti controlli delle arterie distali. Anche uno studio su 109 arteriopatici ricoverati nell Ospedale San Giovanni porta a questa conclusione. PERVIETÀ DEL FORAME OVALE Questa malformazione congenita del setto interatriale può causare microemboli cerebrali. Si tenga presente al riguardo che solo il 15 % della portata cardiaca è destinata all encefalo. Non si può pertanto escludere che la maggior incidenza di eventi cerebrali dipenda dall estrema sensibilità del cervello all ischemia e che microembolie in altre sedi restino asintomatiche: ischemia miocardica o degli arti inferiori, infarto renale. Ma altri due eventi meritano attenzione. EMICRANIA. La pervietà del setto interatriale incide nei pazienti emicranici intorno al 50%: in questi casi la RMN dell encefalo evidenzia ischemie subcliniche. La chiusura percutanea del forame ovale è seguita da miglioramento della cefalea. Una possibile causa dell emicrania possono essere sostanze algogene, come la serotonina, di norma metabolizzate dal polmone: ma in caso di shunt Dx-Sn sono immesse nel circolo sistemico raggiungendo così il cervello ove, nei predisposti, scatenano la crisi emicranica. SPORT SUBACQUEO. Il sub deve emergere lentamente per evitare embolie gassose polmonari. Ma se persiste la pervietà del setto, le suddette embolie paradosse possono verificarsi nel circolo sistemico. a cura di A. Ciammaichella

20 SPORT E MEDICINA DELLO SPORT Alessandro Ciammaichella L attività sportiva coinvolge in toto il corpo umano, interessando contemporaneamente tutti gli organi con le relative funzioni: cervello, apparati cardiovascolare e respiratorio, muscoli, cute. Tutti questi organi sono tra loro collegati per una indispensabile interconnessione, mirata al migliore rendimento dello sforzo muscolare. Sul sistema nervoso agisce elevando il tono dell umore e favorendo tutte le attività mentali, compreso il rendimento scolastico. Senza dimenticare che interessando in massima parte l età giovanile essa non può prescindere da una sana funzione educativa, che indubbiamente favorisce il rendimento sportivo. Uno sport intenso e prolungato richiede un adeguato allenamento, senza il quale può dare luogo a complicanze anche severe, fino alla morte improvvisa: è pertanto indispensabile lo screening per lo sport competitivo. L allenamento è utile anche per prevenire i traumi e l alterata postura. Particolari soggetti richiedono una speciale attenzione. La donna, specialmente in età pubere e in gravidanza. La terza età: vediamo con piacere nei campi sportivi o nei prati soggetti non più giovani che fanno il footing ; ottima scelta, ma va saggiamente controllata. Un grande progresso anche sul piano sociale si sta sviluppando nelle ultime decadi per quanto riguarda i disabili, problema in passato completamente ignorato. Anche i Lions contribuiscono a queste iniziative con uno speciale service, il CREC, Centro di Rieducazione Equestre Capitolium, dal nome del Club che l ha fondato, che si identifica con l ippoterapia: il disabile, messo a cavallo, migliora sia sul piano motorio sia sul piano psicologico. Da ricordare anche, in tema di disabili, il famoso corridore sudafricano Pistorius, con gambe e piedi fatti con fibre di carbonio, già campione nelle Paraolimpiadi e che per la prima volta ha partecipato alle Olimpiadi di Londra A TUTTO CAMPO 17

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V I C T O R I A A G E N C Y S E R V I C E V I C T O R I A A G E N C Y S E R V I C E Assistenza sanitaria e sociale a domicilio Servizio medico specialistico: Cardiologi, Chirurghi, Dermatologi Ematologi, Nefrologi, Neurologi Pneumologi, Ortopedici,

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