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1 la flussimetria In ginecologia e ostetricia: aspetti ClInICI e attualità tecniche Paolo D Alessio 9 IntroduzIone: evoluzione dal doppler al Color doppler, al Color power doppler L applicazione dell ecografia in Medicina Perinatale è divenuta utile nella valutazione dei fattori e delle condizioni patologiche e non, che si possono presentare durante la gravidanza contribuendo così alla drastica riduzione degli indici di mortalità perinatale che si sono avuti negli ultimi anni. L affinamento delle tecniche ecografiche ha permesso l applicazione di indagini in precedenza limitate solamente all adulto, permettendo così di studiare in modo sempre più accurato quei meccanismi che sono alla base delle risposte omeostatiche che il feto attua in condizioni di disagio. Con l applicazione del Doppler possono essere studiate le caratteristiche del flusso all interno dei vasi sanguigni e l associazione con il colore (Color Doppler e Color Power Doppler) consente di ottenere una mappa della velocità, della direzione, e della turbolenza del flusso in un dato distretto circolatorio sulla base di un codice prestabilito di colori. L effetto Doppler e gli ultrasuoni applicati all Ostetricia hanno permesso lo studio della velocità di flusso di alcuni vasi di pertinenza materna e fetale e l individuazione precoce di stati patologici che potrebbero causare deficit ossigenativi e nutrizionali nel feto e/o nella madre. Tale metodica ha avuto negli ultimi vent anni un enorme diffusione per la sua riproducibilità clinica e per la sua efficacia preventiva di patologie come: ipertensione/eclampsia; difetto di crescita intrauterino (IUGR); immunizzazione materno-fetale.

2 10 Il Color doppler e Il Color power doppler: applicazione In ambito ostetrico-ginecologico Utilizzando l ecografia e la flussimetria Doppler routinariamente si può predire e sorvegliare il manifestarsi di un ritardo di crescita evitando così i seri danni ai quali può andare incontro il feto dopo la nascita come menomazioni auxologiche e psicomotorie. Ciascun trasduttore, e quindi ciascuna sonda, ha una sua frequenza nominale che viene prescelta in base alla profondità che si vuole raggiungere. Una frequenza bassa 2 Mhz permette di arrivare a grandi profondità, fino a 20 cm, e quindi di rilevare flussi in cavità come il cuore o in vasi molto profondi, mentre aumentando la frequenza diminuisce la profondità di lavoro della sonda fino ad arrivare a 20 Mhz con cui si raggiungono i 2 cm di profondità massima. I diversi distretti indagabili esprimono in maniera differente gli adattamenti emodinamici che il feto attua nei confronti della noxa patogena che eventualmente si manifesta in corso di gravidanza. I distretti che vengono principalmente indagati sono: arterie uterine; arterie ombelicali; aorta discendente; arterie cerebrali. Lo studio flussimetrico materno- fetale è stato articolato in due fasi: la prima va dall inizio della 24 a -30 a settimana di gestazione e si basa sullo studio della vascolarizzazione uterina mediante la rilevazione dell indice di resistenza (R.I.) delle arterie uterine; la seconda va dalla 28 a settimana fino al termine della gravidanza e si basa sullo studio della vascolarizzazione fetale mediante la rilevazione dell indice di pulsatilità (P.I.) dell arteria ombelicale, dell arteria cerebrale media e dell END DIASTOLIC FLOW (E.D.F.) dell aorta. Allo stato attuale delle conoscenze, la valutazione delle arterie uterine si dimostra come utile test di screening nel predire complicanze gestazionali e in particolare l ipertensione indotta dalla gravidanza. La Doppler flussimetria trova inoltre applicazione nello studio di gravidanza in uteri malconformati. In questi casi, infatti, la gestazione presenta un outcome avverso essendo caratterizzata da un evoluzione infausta spesso esitando in aborto, parto pretermine, ritardo di crescita intrauterino, morte intrauterina del feto. Il Color Doppler svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi di: difetti cardiaci fetali ; valutazione delle risposte emodinamiche a ipossia fetale e anemia; ricostruzione tridimensionale e visualizzazione dei vasi fetali e placentari. I vasi del cordone ombelicale possono essere seguiti dal loro inserimento placentare per il loro fissaggio alla parete addominale fetale e la loro estensione nell addome fetale. Il Color Doppler è utile nella diagnosi di vasi previ, e l esame mirato per questa condizione deve sempre essere intrapreso in pazienti con velamentous inserimento del cavo, succenturiate lobo, placenta previa, gestazione multipla e banda amniotica. Il Color Doppler è utile anche per l individuazione di placenta accreta e chorioangioma, che è una malformazione arterovenosa fistolosa all interno della placenta. L esame del cordone ombelicale facilita il rilevamento di nodi falsi e veri, di emangioma o angiomyxoma del cordone, di cordone ombelicale ipoplasico, di arteria ombelicale singola. Nella scansione ecografica trasversale del basso addome, le due arterie ombelicali sono viste su entrambi i lati della vescica e, usando questo piano, è più facile diagnosticare una singola arteria ombelicale che esaminando una sezione del cordone ombelicale. Una varice o aneurisma della parte intra-addominale della vena ombelicale è riconosciuta come una cisti ipoecogena. Il Color Doppler può anche facilitare la dia-

3 gnosi di decorso anomalo della vena ombelicale, tra cui una vena ombelicale destra persistente, e l assenza del dotto venoso con collegamento diretto della vena ombelicale all atrio destro, alla vena cava inferiore o vena iliaca. Il Color Doppler dei vasi renali fetali può facilitare la diagnosi di malformazioni renali. In tali condizioni è preferibile utilizzare una visualizzazione coronale del feto, consentendo la visualizzazione dell aorta discendente con arterie renali sia sinistra sia destra; utilizzando questa metodica è possibile diagnosticare l agenesia renale unilaterale o bilaterale, il doppio distretto di un rene normale o di un rene duplex, il rene a ferro di cavallo e il rene pelvico. Il Color Doppler è utile per la diagnosi di fistole artero-venose intracraniche, come ad esempio nell aneurisma della vena di Galeno e nel distinguere questa malformazione vascolare da una cisti aracnoidea, dalla porencefalia o dall idrocefalo. Alcune malformazioni del cervello fetale sono spesso associate con un decorso anomalo di vasi intracranici e la loro visualizzazione mediante Color Doppler può essere utilizzata per confermare la diagnosi. L agenesia o disgenesia del corpo calloso è associata ad un loop anomalo dell arteria pericallosa e, nella microcefalia e nella oloprosencefalia, la forma del Poligono di Willis potrebbe essere distorta. Con il Color Doppler è possibile studiare il decorso della arterie e delle vene polmonari dal cuore fino nei segmenti polmonari periferici, e la valutazione del flusso in questi vasi può essere utile per l individuazione di ipoplasia polmonare. Il Color Doppler è utile nella diagnosi di agenesia polmonare unilaterale. Il Color Doppler ha permesso di visualizzare il tronco celiaco con l arteria epatica, l arteria mesenterica superiore, le arterie spleniche, l arteria surrenalica. In generale, la diagnosi differenziale dei difetti della parete addominale è facilitata da immagini in scala di grigi, ma, in alcuni casi, il Color Doppler può essere necessario per dimostra- esempi ClInICI di applicazione del Color power doppler Color power doppler. 1. aorta 2. arterie iliache 3. arterie renali Color power doppler. Cuore fetale (scansione quattro camere cardiache) Color power doppler. 1. aorta 2. arterie iliache 3. 11

4 12 re la sede d inserzione del cordone ombelicale per effettuare la diagnosi differenziale tra onfalocele e gastroschisi. Il Color Doppler è anche utile nella diagnosi di emangioma epatico, aneurisma aortico, aneurisma della vena ombelicale, e drenaggio infradiaframmatico venoso polmonare anomalo. Il Color Doppler consente non solo la visualizzazione del flusso di sangue, ma anche il movimento di fluido. Durante i movimenti respiratori fetali, il flusso può essere osservato a livello della bocca, del naso e della trachea. Applicando tale metodica è agevole porre diagnosi di palatoschisi, dimostrando il movimento di fluido tra la bocca e il naso durante i movimenti respiratori. In feti con stenosi o atresia duodenale, si può osservare il movimento dei fluidi all interno dello stomaco, che rappresentano presumibilmente anomali movimenti peristaltici. L aspetto di questo segno può precedere lo sviluppo del segno della doppia bolla gastrica e del polidramnios. Analogamente, in feti con dilatazione ureterica e peristalsi, il Color Doppler può essere utile nella diagnosi di reflusso vescico-ureterale. In feti con sospette anomalie genitali, la visualizzazione della minzione con Color Doppler può aiutare nella diagnosi di ipospadia. In feti trattati con shunt pleuro-amniotico o vescico-amniotico, il Color Doppler può essere utile per dimostrare la pervietà delle derivazioni e il drenaggio continuo di liquido dal feto nel liquido amniotico. Nel corso della gravidanza possono essere individuate tre cause di assenza o grave riduzione di liquido amniotico: rottura prematura delle membrane, agenesia renale bilaterale o displasia, e ipossia grave con ritardo di crescita intrauterino. ConsIderazIonI La tecnica ecografica applicata alla branca ostetrico-ginecologica negli ultimi 30 anni, dai suoi primi utilizzi, ha determinato rivoluzionari cambiamenti nell approccio alla fisiopatologia in tale campo. Il passaggio dall M-mode al B-mode ha consentito non solo all operatore esperto, ma ai più, di poter godere di tale importante ausilio diagnostico strumentale. L applicazione del Doppler all ecografia in ostetricia ha permesso di cogliere precocemente i segni della compromissione fetale in utero, modificando, di conseguenza il management delle gravidanze. Si è passati dagli studi di F. Manning sul profilo biofisico fetale alla possibilità di cogliere, con la valutazione flussimetrica Doppler dei distretti fetali, i primi segnali di adattamento in utero ad uno stress placentare. Da tutto ciò ne è derivata una drastica riduzione della mortalità intrauterina, nonché una riduzione seppur minore della morbilità, conquiste queste dell ostetricia moderna. In Germania, quando negli anni 80 venivano create le prime sonde ecografiche transvaginali, se ne immaginava un utilizzo tutto ginecologico, in quanto queste consentivano un approccio più diretto alla sfera genitale interna femminile. Oggi, l esame ecografico transvaginale sta ritagliandosi un suo spazio importante anche in ostetricia; il Preterm Prediction study group del The National institute of Child health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network americano sin dalla fine degli anni 90 ha iniziato a pubblicare i risultati di diversi trials su importanti strategie di predizione e quindi di prevenzione del parto pretermine, su indicatori primari e secondari. Questi studi hanno conferito un ruolo alla valutazione ecografica transvaginale della lunghezza del collo dell utero alle diverse settimane di gestazione nella predizione della nascita pretermine; l esame ecografico ha, pertanto, trovato una sua spendibilità anche in termini di efficacia e follow-up della terapia tocolitica messa in atto nella minaccia di parto pretermine. Le prospettive sono tante, in pochi anni l ecografia ha guadagnato nuovi spazi, basti pensare alle nuove sonde volumetriche che ci consentono di avere immagini tri- e quadridimensiona-

5 li, ma tante sono ancora le sue potenzialità e bibliografia campi di applicazione. 1. Chaoui r., Kalache K., bollmann r. Three dimensional color power doppler in the assessment of fetal vascular anatomy under normal and abnormal conditions. In: Kurjak A., ed. Threedimensional Power Doppler in Obstetrics and Gynecology. New York, Parthenon Publishing Group, 2000: Chaoui r., Kalache K. Three dimensional color power imaging: principles and first experience in prenatal diagnosis. In: Merz E., ed. 3D Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 1998: di salvo d.n., benson C.b., laing f.c., brown d.l., frates m.c., doubilet p.m. Valutazione ecografica del sito di inserzione del cordone placentare. Am Roentgenol J, 1998; 170: sepulveda w., flack n.j., bower s., fisk n.m. Il valore della ecografia color Doppler nella diagnosi prenatale di ipoplasia dell arteria ombelicale. Ultrasound Obstet Gynecol, 1994;. 4: Chaoui r., goldner b., bollmann r. Diagnosi prenatale R. Due casi con assenza del dotto venoso associato a un corso atipico della vena ombelicale: implicazioni per il possibile ruolo del dotto venoso. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: giorlandino C., Caserta l. Trattato di Medicina interna e semeiotica biofisica del feto Ed. CIC, Ottobre Presso la BIOS S.p.A. di Roma, in via Chelini 39, il dott. Paolo D Alessio, Specialista in Ostetricia e Ginecologia esegue i seguenti esami diagnostici: Ecografia ginecologica, Ecografia ostetrica, Ecografia morfologica, Ecografia ostetrica con flussimetria materna e fetale, Ecografia ostetrica 4D, Amniocentesi. Per informazioni e prenotazioni: CUP

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